余琪 張燕霞 楊金玉 胡莉莎 劉雅莉 張立秀

重癥監(jiān)護室（ICU）患者病情復(fù)雜多變，且處于封閉的陌生環(huán)境，極易發(fā)生一系列生理及心理應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)估計約有55%的ICU患者遭受心理情緒的困擾[1]，這種心理痛苦將會導(dǎo)致更多的負(fù)面情緒及不良的臨床結(jié)局。隨著大健康時代對患者心理健康的重視程度不斷提升，ICU患者的情緒問題逐漸得到關(guān)注?，F(xiàn)將ICU患者心理工具評估綜述如下，以期為ICU患者心理健康維護提供參考。

1 ICU患者心理特征

ICU是為危重或昏迷患者提供綜合治療和最佳護理的封閉式病房單元，由于患者病情嚴(yán)重、系列侵入性操作如插管等原因?qū)е缕浣涣魇茏?、傾訴受限，患者無法準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心的需求、想法和愿望，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨、緊張、恐懼、不安等不良情緒反應(yīng)[1-2]，影響其康復(fù)和預(yù)后，故ICU患者的心理問題引起了國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，并開展了大量研究。研究報道[3]，45%～80%的危重患者經(jīng)歷了急性壓力創(chuàng)傷；60%的患者心理癥狀評分處于高水平狀態(tài)，主要原因是溝通困難，長期與外界隔離，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生孤獨情緒。Castillo等[4]研究中報道，在ICU住院期間，82%的患者有焦慮情緒，其中57%的患者達(dá)到中度至重度焦慮水平。郭莉娟[5]對呼吸科ICU患者進行心理狀態(tài)調(diào)查，結(jié)果顯示以冷漠為主要表現(xiàn)的情緒休克發(fā)生率達(dá)26.6%，恐懼和緊張發(fā)生率為25%，有抑郁和孤獨感受者達(dá)27%?？梢娦睦戆Y狀在ICU患者中十分普遍，且情緒特征多樣，多為負(fù)性情緒。

2 ICU患者心理評估工具

2.1 單維度心理評估量表

（1）貝克焦慮量表（BAI）：由Beck等[6]研制的一種自評工具,是當(dāng)今被廣泛用于臨床患者心理評估的焦慮量表，能有效區(qū)分出患者的焦慮癥狀。它由21個自評項目組成，其中13項測量生理癥狀，5項測量認(rèn)知，3項為軀體和認(rèn)知癥狀。采用Likert 4級評分法，從0～3分表示“無影響”到“嚴(yán)重影響”。將21個條目相加得到BAI總得分，得分范圍為0～63分，0～7分為基本沒有焦慮癥狀，8～15為輕度焦慮，16～25分為中度焦慮，26分以上為重度焦慮。分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。目前已廣泛應(yīng)用于美國[6]、西班牙[7]等多個國家。中文版的BAI全量表的Cronbach’sα為0.95，內(nèi)部一致性較好，具有良好的信度[8]。Karadag等[9]使用BAI測評芳香療法試驗組和對照組各30名ICU冠心病患者的焦慮水平，評分結(jié)果顯示干預(yù)前后具有明顯的區(qū)分度。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點：①內(nèi)容簡明，ICU患者易理解，操作方便；②與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）等相比，BAI對治療變化前后的敏感性高，用于了解ICU患者治療期間焦慮癥狀的變化動態(tài)；③側(cè)重于測量恐慌發(fā)作[10]，可作為區(qū)分ICU患者是否有恐慌癥狀的有效測評工具。缺點是：①目前BAI的維度和因子結(jié)構(gòu)有待進一步探索研究；②該量表要求由評定對象自行填寫，其條目數(shù)21條，相對較多，病情危重的患者完成有一定難度。

（2）表情焦慮評估量表（FAS）：FAS于2004年發(fā)展形成[11]，是測量ICU患者焦慮程度的有效方法，通常被用來評估ICU患者的遷移應(yīng)激[12]。該量表只有一個條目，由不同的表情組成，讓被試者選擇一個能表達(dá)此刻內(nèi)心焦慮程度的表情。該量表分為5個等級，焦慮程度從“不焦慮”到“極度焦慮”，分別計1～5分，一般≥3分判斷患者處于焦慮狀態(tài)[11,13]。土耳其版本FAS的重測信度系數(shù)為0.87（P＜0.001），與心境狀態(tài)量表（POMS）得分相關(guān)系數(shù)為0.89（P＜0.001）[14]，表明該量表具有良好的重測穩(wěn)定性和有效性，對評估ICU機械通氣的患者具有一定的價值。McKinley等[11]對106例ICU患者使用FAS進行主觀焦慮評分，結(jié)果顯示，85%的患者有焦慮情緒，三分之二的患者達(dá)中度到重度焦慮水平，證實了FAS能有效區(qū)分出患者不同的焦慮程度。Iyigun等[14]對99名進行機械通氣的心血管外科手術(shù)后ICU患者進行焦慮評估，平均得分為2.8±1.3分，并驗證了FAS土耳其版本具有較好的信效度，但目前該量表尚未應(yīng)用到國內(nèi)，亦未見到應(yīng)用報告，文化適用性有待進一步驗證。在ICU患者中應(yīng)用的優(yōu)點為：①與其他量表不同，該量表以表情的形式評估，易被掌握，十分簡潔，適用于ICU老年患者；②對患者沒有語言表達(dá)能力要求，適用于無法進行語言交流者如機械通氣患者的焦慮評估；③能夠快速精確地篩查出焦慮患者，便于在臨床上推廣應(yīng)用。缺點是①ICU患者的主觀體驗對其打分影響較大；②相鄰兩量表間的表情區(qū)分度小，不適用于視力障礙的ICU患者。

（3）狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（STAI）：STAI是國內(nèi)外測量焦慮情緒的黃金標(biāo)準(zhǔn)，最早由Spielbegrer等[15]開始編制。它由40個項目組成，分為狀態(tài)焦慮量表（SAI）和特質(zhì)焦慮量表(TAI)兩個分量表，第1～20項為SAI，正性情緒的條目和負(fù)性情緒的條目各10項；第21～40項為TAI，其中11項為正性情緒條目描述，9項為負(fù)性情緒條目描述?；颊邞{第一感覺打分，每個項目分為4級，分?jǐn)?shù)1～4分表示“完全沒有”到“非常明顯”，正性情緒條目均為反向計分，分量表分別計分，最低得分為20分，最高得分為80分，評分越低表明個體的狀態(tài)性焦慮水平越低或焦慮特質(zhì)越不明顯。此量表用來評定患者在一段時間內(nèi)經(jīng)常性的心理感受。由于STAI條目眾多，Chlan等[16]將SAI進行簡化，形成了適用于ICU機械通氣患者中的簡化版的SAI（SSAI），該量表只有6個條目，Cronbach’sα系數(shù)為0.78，與SAI的相關(guān)性為0.92。荷蘭學(xué)者[17]研究顯示，與FAS相比，SSAI更有效可靠，更適用于ICU機械通氣患者焦慮的評估。由于簡化版不及原量表全面，故研究者多傾向采用STAI。Czaplik等[18]使用STAI以區(qū)別144名ICU患者的焦慮水平，結(jié)果顯示試驗組的STAI評分低于對照組。在ICU患者中的應(yīng)用的優(yōu)點為：①分量表各為20個陳述句，實施簡便，信效度高；②能直觀地反映ICU患者的主觀焦慮感受，可以測量ICU患者的情緒狀態(tài)和人格特質(zhì)，可作為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮的有效區(qū)分工具；③狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮兩個維度來評估個體的焦慮情緒，且包含正性情緒和負(fù)性情緒，評估較全面。缺點為：①條目眾多，耗時長，患者依從性差，過多的條目使處于ICU環(huán)境中的測試者感覺疲勞；②對患者文化水平要求高，需初中及以上，使用范圍局限；③特質(zhì)焦慮量表（TAI）用來描述相對穩(wěn)定的人格特質(zhì)，對于短期住院ICU患者，其變化不明顯；④正性情緒條目的評估可能不適用于機械通氣的患者，可能會讓患者對條目的含義和如何作答感到困惑。

（4）焦慮視覺模擬量表（VAS-A）：該量表用于評價患者的主觀焦慮狀況，可有效地測量機械通氣患者的焦慮狀態(tài)。通過患者的自我感覺進行打分或者訪談的方式完成，評定時間一般在1 min內(nèi)完成。VAS-A是一條10 cm的比例尺，比例尺的一端為0，表示鎮(zhèn)定，另一端為10，表示嚴(yán)重焦慮，評分越高表明焦慮程度越高。1～4 cm代表輕度焦慮，5～6 cm表示中度焦慮，7～10 cm表示重度焦慮。Hornblow等[19]報道VAS-A的信度系數(shù)為0.30，其效度有待進一步驗證。Gullick等[20]使用VASA評估5家重癥監(jiān)護室的373例機械通氣患者實施音樂療法前后的焦慮水平，證明其在ICU患者中的適用性及良好的區(qū)分度。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點為：①形式簡單，評定時間短，ICU患者配合度高，不會增加患者的疲勞；②對患者的文化水平?jīng)]有要求，適用群體廣；③記錄簡單直觀，可作為對狀態(tài)焦慮量表的補充，ICU醫(yī)護人員對此評估工具有較好的接受度。缺點是①信度較低，尚需要大樣本的臨床研究證明其信效度；②易受ICU患者主觀經(jīng)驗的影響；③老年患者可能難以理解VAS-A的抽象本質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)果的不可靠。

（5）UCLA孤獨量表：UCLA孤獨量表由Russell等[21]于1978年編制而成，并于20世紀(jì)80年代兩次進行修訂。該量表為自評量表，主要反映渴望與實際水平之間的差距而出現(xiàn)孤獨的程度，共20個條目，其中11個正項計分條目，9項條目反項計分，每個條目分為4級，1～4級分別為“從不”“很少”“有時”“一直”，得分在44分以上為高水平孤獨感；39～44分為中上水平孤獨感；33～38分為中等水平孤獨感；28～32分為中下水平孤獨感；28分以下為低水平孤獨感?？偡衷礁弑砻鞴陋毘潭仍街?。該量表主要應(yīng)用于老年人、大學(xué)生、護士群體，應(yīng)用于ICU患者的Cronbach’sα系數(shù)為0.85[22]。王花萍等[22]對ICU患者孤獨感進行測評，顯示ICU患者孤獨感的平均得分41.89±5.76分，中度水平以上的孤獨占73.65%，能較好的辨別ICU患者的孤獨程度。有學(xué)者為了減輕受試者的負(fù)擔(dān)，將UCLA孤獨量表進行簡化，常見的有6個條目（ULS-6）和8個條目（ULS-8），其信效度均得到了驗證[23-24]，目前尚未見應(yīng)用于ICU患者中。在ICU患者中的應(yīng)用的優(yōu)點為：①從受試者體驗、感知及人際溝通缺乏等多維度全面評價其孤獨情緒；②簡化版條目少，減輕了測試負(fù)擔(dān)，且仍具有良好的靈敏度和特異度，可能更適合ICU臨床實踐；③部分條目反向計分，易于受試者閱讀，且可以了解受試者是否真正理解問題。缺點是：①簡化版主要用于老年人和學(xué)生群體，適用人群局限；②UCLA主要是特質(zhì)量表，無法對ICU患者孤獨特質(zhì)與狀態(tài)的區(qū)分。

2.2 多維度心理評估量表

（1）醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) ：HADS最初由Zigmond等[25]于1983年設(shè)計，包含焦慮狀態(tài)（HADS-A）評分量表和抑郁狀態(tài)（HADS-D）評分量表2個分量表，各有7個條目，其中單號問題評分相加總得分為焦慮狀態(tài)（HADS-A）評分，雙號問題評分相加總得分為抑郁狀態(tài)（HADS-D）評分，每個條目的評分范圍從0～3分，分量表總分為0～21分，分量表得分0～7分為無癥狀；8～10分為可疑癥狀；11～21分為存在癥狀。分?jǐn)?shù)越高，表示患者焦慮或抑郁的可能性越大。中文版HADS以8分為臨界值，研究顯示在ICU人群中有較好的信效度[26]。趙晶晶[27]在患者入院4 d后采用HADS量表測量在ICU住院期間的抑郁焦慮情況，其發(fā)生率為24%，可見HADS對區(qū)分出ICU患者焦慮和抑郁情緒效果佳。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點為：①簡單易操作，語言交流非必須，用時較短，ICU患者能夠完成且不易產(chǎn)生焦躁和厭煩心理；②專門針對綜合醫(yī)院的量表，能較好的鑒別焦慮癥和抑郁癥，對篩查疑似存在焦慮或抑郁情緒的ICU患者效果好；③可以用來區(qū)別不同的情緒障礙以及身體和精神痛苦，因ICU患者往往伴有生理痛苦，如頭暈、頭痛等，故適用于ICU患者中。缺點為：①與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）相比，HADS未作因子分析，如不能區(qū)分軀體性焦慮和精神性焦慮；②每項條目的選項有所不同會增加患者的讀題負(fù)擔(dān)，干擾打分；③由于HADS反映的是過去一段時間的情緒特點，故不適用于在ICU住院時間短的患者。

（2）Zung自評量表：Zung自評量表包含抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）。由華裔教授Zung分別于1965年[28]和1971年[29]編制，是較早引入我國的情緒評估量表。Zung自評量表各由20個條目組成，結(jié)果按1～4級評分，“1”表示沒有或很少有時間有，“2”表示小部分時間有，“3”表示相當(dāng)多時間有，“4”表示絕大部分或全部時間有。SDS與SAS得分計算方式不同，SDS將20個條目相加后/總分滿分（80）得到指數(shù)，指數(shù)0.5～0.59為輕度抑郁，0.6～0.69為中度抑郁，0.7以上為重度抑郁。SAS將20個條目相加得到粗分，粗分×1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，達(dá)到70分以上為重度焦慮，分值越高表示抑郁或焦慮程度越嚴(yán)重。一般10 min左右完成，主要用于評定患者的主觀抑郁或焦慮情緒，具有廣泛的應(yīng)用性。劉艷妮等[30]使用SDS和SAS對ICU患者負(fù)性情緒狀態(tài)進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)后評分有了明顯的降低，故Zung自評量表可以較好的反映ICU患者心理治療后的變化。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點為：①能較全面、準(zhǔn)確的反映ICU患者焦慮抑郁狀態(tài)及其嚴(yán)重程度；②SAS主要由4方面要素組成：焦慮和恐慌、前庭感覺、軀體癥狀和胃腸/肌肉感覺[31]，其中軀體癥狀是該量表最主要的部分，可以很好的反映出ICU患者常見的軀體癥狀；③不要求非精神心理科臨床醫(yī)師掌握專業(yè)的心理測量知識，在評估患者精神心理狀態(tài)及評估治療效果方面具有較高的實用價值及適用性。缺點是：①對文化水平低的ICU患者評定效果不佳；②量表的得分界值及等級劃分的標(biāo)準(zhǔn)以正常人群標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[32]，對用以判斷ICU患者直接解釋臨床嚴(yán)重程度不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

（3）重癥監(jiān)護心理評估工具（IPAT）：由Wade等[33]研發(fā)，用于ICU住院時間超過48 h，意識清醒的患者，主要用于評估其負(fù)性情緒體驗。該量表共有4個維度，10個條目，焦慮維度包括緊張、恐慌；抑郁維度包括悲傷、絕望；譫妄維度包括迷失方向、幻覺、幻想；生理壓力維度包括交流困難、睡眠困難、痛苦回憶。采用Likert 3級評分法，0～2分分別代表“從不”“偶爾”“經(jīng)常”，總分為0～20分，分?jǐn)?shù)越高，表示重癥監(jiān)護負(fù)性體驗越嚴(yán)重。目前已有英國[33]、土耳其[34]和德國[35]版本，該量表具有良好的信效度，可以作為ICU患者的負(fù)性情緒體驗的評估。英國與土耳其學(xué)者的研究對于IPAT的臨界值有所不同，原量表IPAT英國版本臨界值為7分，IPAT檢測ICU患者并發(fā)焦慮的敏感性為82%，特異性為65%，檢測ICU患者并發(fā)低落情緒的敏感性為80%，特異性為66%[33]，而土耳其版本的臨界值為6分時約登指數(shù)最大[34]。Duamn等[34]使用IPAT評估98名ICU患者的溝通困難、睡眠障礙、幻覺、妄想、抑郁、焦慮和恐慌等負(fù)性情緒。Wade等[36]使用IPAT對313名ICU患者進行急性壓力的評估，其中199名（63.6%）評分在7分及以上，證實了IPAT具有良好的區(qū)分度。目前尚未有適合我國本土文化的IPAT版本，文化適用性有待進一步驗證。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點為：①該量表是專門針對ICU患者的多維度心理評估量表，用簡短的10個條目評估了患者的焦慮、抑郁、譫妄、生理壓力四方面的負(fù)性情緒，相比普適性焦慮、抑郁、譫妄、生理壓力量表，大大減輕了受試者的測試負(fù)擔(dān)，且內(nèi)容全面，實用性強；②對患者文化水平要求不高且語言溝通非必須；③既可以檢測ICU患者急性心理困擾，還可以預(yù)測患者未來精神疾病的風(fēng)險。缺點是個別條目如“你是否總是想起重癥監(jiān)護室的痛苦回憶”可能會讓ICU患者產(chǎn)生消極的情緒。

3 研究展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[37]指出，要加強重點人群心理問題的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)。ICU患者的心理情緒在疾病康復(fù)和預(yù)后過程中，起著舉足輕重的作用，而準(zhǔn)確評估患者的心理情緒是關(guān)鍵。目前雖然已經(jīng)引起重視，但由于ICU為封閉式管理，醫(yī)療設(shè)備多，操作耗時，使護理人員工作量繁重，且工作重心主要集中在疾病的救治和護理上，心理問題的評估及干預(yù)的專業(yè)性有待進一步提高。目前評估工具大多借用普適性量表，如BAI、STAI、UCLA孤獨量表等，此部分工具評估維度單一，缺乏?？菩裕溥m用性和可行性受到一定限制，且多集中在負(fù)性情緒如焦慮上；STAI、Zung自評量表等條目眾多，可能會造成測試者負(fù)擔(dān)或者部分條目無應(yīng)答。VAS-A、FAS簡便易行，耗時短，較適用于ICU臨床實踐中，但VAS-A信效度、FAS文化適用性需進一步驗證。IPTA具有簡潔實用，從多維度評估的優(yōu)勢，符合ICU臨床實際情況，可進一步探索其中文版適用性。在未來的研究中，結(jié)合ICU患者個體特征、臨床情況等綜合研制，構(gòu)建更為全面便捷的心理癥狀評估體系和護理康復(fù)方案[38]，從而為ICU患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高ICU幸存者的生活質(zhì)量。