侯敏， 李秋俠， 侯蕾蕾， 劉海云， 肖明

（菏澤市疾病預防控制中心；*鄄城縣疾病預防控制中心，山東 菏澤 274000）

偶合癥（Coincidental illness，CⅠ）是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或前驅(qū)期，或某種疾病的隱匿期，接種后偶合發(fā)病或誘發(fā)或加重原有疾病。2020年9月20日，菏澤市開發(fā)區(qū)某預防接種門診報告1例接種百白破疫苗后發(fā)生腎病綜合征的病例。經(jīng)菏澤市預防接種異常反應調(diào)查診斷，認為該病例與接種疫苗無因果關(guān)聯(lián)，不屬于疫苗接種異常反應（Rare vaccine reaction，RVR），而屬于偶合癥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 受種兒童監(jiān)護人提交的異常反應調(diào)查診斷申請書，預防接種異常反應（Adverse events following immunization，AEFI）個案報告卡、調(diào)查表、疑似預防接種異常反應調(diào)查報告，預防接種證，出生病歷、門診病歷、住院病歷等就診資料，接種單位及接種人員資質(zhì)證書，疫苗生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)和產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明等。

1.2 方法 成立 AEFI 調(diào)查診斷專家組，專家組成員包括內(nèi)科、傳染科、兒科、流行病學等方面專家。采取資料收集和現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的方法，開展預防接種異常反應調(diào)查診斷，匯總分析并形成診斷意見。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 患兒，女，2019年3月16日出生。母孕期正常，患兒系第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.6 kg，生后無窒息，母乳喂養(yǎng)，智力、體格發(fā)育同正常同齡兒童。既往體健，無輸血史，無傳染病史及接觸史,無手術(shù)外傷史，無食物、藥物過敏史，無長期服藥史,已按程序接種乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻風疫苗。家族史：患兒父母身體健康，非近親婚配，無家族性遺傳病史及家族傳染病史。

2.2 接種情況 2020年9月18日上午，女童隨其父母攜帶接種證至開發(fā)區(qū)岳程預防接種門診接種麻腮風疫苗第1劑次和無細胞百白破疫苗第4劑次；經(jīng)預檢后無接種禁忌，其母在《預防接種詢問告知書》上簽字；接種人員經(jīng)“三查七對一驗證”，在其右上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射武漢生物制品研究所生產(chǎn)的吸附無細胞百白破疫苗0.5 mL（批號201905022-1，有效期20210501）；注射器為安徽天康公司2 mL一次性無菌注射器（批號191212，有效期20221225）。吸附無細胞百白破疫苗2020年8月25日由開發(fā)區(qū)疾控逐級配送，同批次疫苗共領取260支，全程冷鏈運輸儲存，截至2020年9月18日，同批次吸附無細胞百白破疫苗接種122人次，無相同及類似疑似預防接種異常反應發(fā)生。

2.3 發(fā)病及診療情況 患兒于2020年9月20日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，后出現(xiàn)浮腫、少尿，于2020年9月23日，就診于菏澤市第二人民醫(yī)院。門診輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)19.88×109/L↑，嗜酸性粒細胞比率0.20%↓，中性粒細胞數(shù)13.10×109/L↑，淋巴細胞數(shù) 5.49×109/L↑，血小板計數(shù) 441×109/L↑；血生化：總蛋白37 g/L↓,白蛋白15.5 g/L↓,堿性磷酸酶 202.7 μ/L↑,球蛋白 21.5 g/L,總膽固醇 12.09 mmol/L↑，甘油三脂3.15 mmol/L↑，尿 素 11.93 mmol/L↑，尿酸 485.3μmol/L↑，鈣 1.94 mmol/L↓，磷2.32 mmol/L↑，鈉 125.5 mmol/L↓，鉀 6.0 mmol/L↑，前白蛋白 50.0 mg/L↓；血沉：100 mm/h↑。

2020年9 月23 日就診于山東大學齊魯兒童醫(yī)院濟南市兒童醫(yī)院，門診病歷記載主訴為“雙眼瞼浮腫2天，無尿14小時”，入院診斷：（1）浮腫原因待查：腎病綜合征；急性腎小球腎炎；上呼吸道感染。入院后給予螺內(nèi)酯，氫氯噻嗪，多巴胺，白蛋白、呋塞米、頭孢唑肟、阿糖腺苷治療。尿常規(guī)檢查加沉渣：白細胞+，尿蛋白 ++++，白細胞 33.2/μL↑，白細胞（高倍視野）5.976/HPF;上皮細胞計數(shù)43.7/μL↑，管型計數(shù)13.74/μL↑，透明管型9.7/μL↑，病理管型4.04/μL↑；尿蛋白比肌酐：尿蛋白定量3176.2 mg/L↑，尿蛋白/尿肌酐11.38↑；尿組合3：尿液α1微球蛋白 27.9 mg/L↑,尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白大于38.9 mg/L↑，尿免疫球蛋白G大于56.6 mg/L↑；尿微量白蛋白大于340 mg/L↑；尿液β2微球蛋白0.705 mg/L。腸管及腹腔淋巴結(jié)、闌尾超聲提示：腹腔積液（少量）；泌尿系超聲提示：雙腎體積增大，雙腎腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，建議結(jié)合臨床。9月25日尿常規(guī)檢查加沉渣:白細胞+，尿蛋白++++，白細胞 30.6/μL↑，管型計數(shù)4.17/μL↑，透明管型2.42/μL↑，病理管型1.75/μL↑；尿微量白蛋白大于340 mg/L↑；尿蛋白比肌酐:尿蛋白定量3282.8 mg/L↑，尿蛋白/尿肌酐 9.63↑；患兒考慮原發(fā)性腎病綜合征，于2020年9月27日予足量糖皮質(zhì)激素誘導緩解，同服鈣劑、骨化三醇、阿魏酸哌嗪、依那普利治療。10月1日尿常規(guī)檢查加沉渣：白細胞+，尿蛋白++++，白細胞 35/μL↑；尿蛋白比肌酐：尿蛋白/尿肌酐6.71↑，尿蛋白定量3296.0 mg/L↑；尿微量白蛋白大于340 mg/L↑；24小時尿蛋白：尿24小時蛋白定量3046.49 mg（245 mg/kg）↑；肌酐清除率-尿：內(nèi)生肌酐清除率164.51 mL/min/1.7↑。10月5日復查尿24小時蛋白定量2351.25 mg。患兒浮腫明顯緩解，尿蛋白減輕，于2020年10月5日出院。出院診斷：原發(fā)腎病綜合征（單純型）。醫(yī)院要求按醫(yī)囑服藥，20天后復診。

2020年10 月12 日，患兒前往中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診，門診以腎病綜合征、肝功能異常收住院。輔助檢查:腎小管功能：尿NAG酶51.1 U/g·cr↑，尿C3 3.27 mg/L↑；患兒入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)治療，患兒病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù)陰性，復查肝酶降低，血鉀恢復，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：腎病綜合征。

3 討論

百白破疫苗（DTP），是由百日咳疫苗、白喉、破傷風類毒素按適當比例混合配置而成，為用于預防百日咳、白喉、破傷風的免疫預防制劑。經(jīng)過幾十年世界各地的使用證明，DTP是一種安全有效的免疫預防制劑[1,2]。注射DTP后，可有局部或全身反應，但是這些反應一般比較輕微，不需要特殊處理。隨著接種劑次的增多，百白破疫苗發(fā)生不良反應的幾率可能增加[3-5]。無細胞百白破疫苗相關(guān)AEFI以一般反應為主，異常反應的發(fā)生率較低，一般反應以發(fā)熱、紅腫、硬結(jié)為主，異常反應以過敏性皮疹為主[6-8]。原發(fā)性腎病綜合征是不明病因的腎病綜合征，臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥和低蛋白血癥[9-11]。

患兒接種的吸附百白破疫苗為國家免疫規(guī)劃一類疫苗，由政府統(tǒng)一采購，按省、市、縣、鄉(xiāng)逐級供應、全程冷鏈；預防接種門診運行條件符合《疫苗流通和預防接種管理條例》要求；疫苗有生物制品批簽發(fā)合格證及質(zhì)量檢測合格證明，該疫苗在領取、運輸、貯存、分發(fā)、使用等環(huán)節(jié)均符合正常流程；預檢人員和接種人員具有預防接種資質(zhì)，經(jīng)過培訓合格上崗，預防接種操作符合《預防接種工作規(guī)范》；無其他接種同批號疫苗后出現(xiàn)的類似病例。因此排除疫苗質(zhì)量問題、接種差錯。

根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及治療效果，腎病綜合征臨床診斷成立。腎病綜合征是小兒時期泌尿系統(tǒng)的常見病，每年有相當多的新發(fā)病例，當前的兒科研究認為腎病綜合征的發(fā)病機制仍未完全闡明，絕大多數(shù)病例與自身免疫功能紊亂有關(guān)；其次，在臨床病程方面，該兒童接種疫苗免疫屬于免疫應答反應，在疫苗接種后與抗體產(chǎn)生之間需要數(shù)周潛伏期。戴恒[12]曾報告1 例接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗后發(fā)生原發(fā)腎病綜合征的個案，經(jīng)調(diào)查診斷后，認定為偶合癥，與接種百白破疫苗無關(guān)。李彩霞等[13-15]的研究也表明，接種疫苗后發(fā)生的一例原發(fā)性腎病綜合征的個案與接種疫苗無關(guān)。

兒童腎病綜合征大多是微小病變腎病，臨床上有或無前驅(qū)感染史，但很少有典型的發(fā)熱、血象升高等表現(xiàn)。本例患兒顯然在9月20日就已出現(xiàn)發(fā)熱及血象升高，后出現(xiàn)浮腫、大量蛋白尿、甚至少尿、無尿表現(xiàn)，這種情況最常見的是感染后腎炎。該兒童存在低蛋白質(zhì)血癥，總蛋白、白蛋白明顯低于正常值范圍，通過大量蛋白尿的病理方式，不同分子量的血漿蛋白漏出已持續(xù)相當長時間，在病程時間方面上，與少尿、無尿癥狀不一致。該兒童現(xiàn)有的臨床證據(jù)不能說明與疫苗接種有關(guān)，從發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)上不符合接種疫苗導致身體損害的進程。

從全國的疑似預防接種異常反應數(shù)據(jù)分析，無接種吸附無細胞百白破疫苗引起腎病綜合征病例報道。國內(nèi)外相關(guān)文獻也未有疫苗接種與腎病綜合征的因果關(guān)系的報道。從患兒的住院病歷資料等分析，無臨床證據(jù)證明與疫苗接種有關(guān)，患兒所患的原發(fā)性腎病綜合征表現(xiàn)只是與疫苗接種在時間上有偶合，無直接因果關(guān)系。

預防接種門診工作人員應嚴格掌握疫苗接種的適應證和禁忌證，做好宣教工作，接種前應認真做好詢問和預檢，接種過程中嚴格執(zhí)行“三查七對一驗證”。接種完成后，組織好受種者留觀，積極做好不良反應的監(jiān)測及處置。