孫國(guó)玲

（哈爾濱市急救中心南崗第二分中心，黑龍江 哈爾濱 150081）

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死，是威脅中老年患者生命的急重癥之一，也是內(nèi)科常見為急重癥之一。其病情重，變化快，病死率高[1]。急性心肌梗死在發(fā)病初期，發(fā)生心臟驟停、心室顫動(dòng)和猝死的危險(xiǎn)性最大[2]，特別是大多數(shù)情況下該病在院外突然發(fā)生，給患者的生命帶來(lái)極大威脅，需要及時(shí)的院前急救和護(hù)送。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料統(tǒng)計(jì)表明，心肌梗死患者40%～60%在起病后1h 內(nèi)死亡。其主要原因是發(fā)病初期救治不當(dāng)使病情惡化。為進(jìn)一步探討急性心肌梗死患者的院前急救治療，本研究回顧性分析急性心肌梗死患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取60例急性心肌梗死的患者，均為我中心2019年6 月至12 月接診的需院前急救的病例作為研究對(duì)象。60例患者中，其中男性36例,女性 24例，年齡 29～71 歲，平均年齡（52.1±7.5）歲。接診時(shí)，5例患者意識(shí)障礙，其余患者均神志清醒?；颊咦允?，多有心前區(qū)疼痛，瀕死感，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸困難等癥狀。現(xiàn)場(chǎng)心電圖檢查均有不同程度的ST-T 改變。急救地點(diǎn)多為患者家中、賓館、飯店、辦公室及娛樂場(chǎng)所等。接診時(shí)間我中心接到“120”命令單后，均能保證2min 內(nèi)出車，根據(jù)路程的遠(yuǎn)近，平均15min 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同，所以呼叫120 的時(shí)間距其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不同。其發(fā)病的時(shí)間到急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并展開急救的時(shí)間也是長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)4h，最短18min，平均約90min。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，密切觀察患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸及其他血液動(dòng)力學(xué)變化，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的突發(fā)情況并及時(shí)處理。立即做心電圖，同時(shí)詢問家屬患者的發(fā)病時(shí)間以及有無(wú)冠心病的潛在危險(xiǎn)因素或可能存在的誘因，以便盡快明確診斷。密切觀察患者的胸痛部位、性質(zhì)、疼痛程度，并隨時(shí)觀察患者的病情變化，根據(jù)情況立刻處置。結(jié)果60例患者中，4例因搶救無(wú)效或醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。其余56例，均及時(shí)得到現(xiàn)場(chǎng)有效救治后，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2 急性心肌梗死的院前診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史及誘因：患者多有冠狀動(dòng)脈硬化史，可在勞累、情緒激動(dòng)、飽餐等情況下發(fā)生。癥狀和體征：突發(fā)劇烈而持久胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可向左肩及左前臂放散，同時(shí)伴有極度煩躁、大汗、恐懼、瀕死感等癥狀。休息或含服硝酸甘油疼痛無(wú)緩解。也可有患者表現(xiàn)為頸部、下頜、咽部、牙齒等疼痛。下壁心梗多表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。少數(shù)患者一開始就表現(xiàn)為血壓下降，面色蒼白，很快出現(xiàn)休克等癥狀。輔助檢查發(fā)現(xiàn)心電多數(shù)伴有ST 段抬高呈弓背向上型。

1.3 院前急救：急診心肌梗死的治療原則是挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)對(duì)癥處理各種并發(fā)癥。我急救中心接到命令后，立即出車，行駛過(guò)程中與患者家屬電話溝通。一方面指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，另一方面安慰患者及家屬避免情緒激動(dòng)，因?yàn)榍榫w激動(dòng)可以增加胸腔內(nèi)壓力，造成心室負(fù)荷增加，從而容易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)急救：①到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即對(duì)患者的神志、瞳孔及生命體征（呼吸、血壓、脈搏、體溫）等進(jìn)行快速檢查并做出判斷；②吸氧可以迅速改善心肌缺氧狀況，控制或者縮小梗死面積。根據(jù)患者胸悶、胸痛程度，決定給氧濃度；③評(píng)估患者現(xiàn)狀，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)的變化，隨時(shí)準(zhǔn)備好相應(yīng)急救藥品；④心梗發(fā)生后，心肌耗氧量增加，容易導(dǎo)致冠脈痙攣，心肌缺血嚴(yán)重，血栓形成，甚至發(fā)生室速、室顫等并發(fā)癥[3]?？梢越o哌替啶50～100mg 肌肉注射，以緩解患者疼痛癥狀；⑤硝酸甘油可以直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除動(dòng)脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)血流，降低左心室前負(fù)荷的作用。但心電顯示下壁及右室梗塞患者必須注意，若發(fā)生心動(dòng)過(guò)速或血壓下降，立即停用硝酸甘油并加快輸液速度，以維持患者生命體征平穩(wěn)；⑥負(fù)荷量的雙抗應(yīng)盡早應(yīng)用；⑦考慮升壓藥及血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用，并補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正酸中毒等；⑧安慰患者及家屬，避免緊張的情緒使患者病情加重；⑨心律失常是急性心梗發(fā)生猝死的主要原因，以室顫最為常見。室顫或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者，應(yīng)早給予電除顫或電復(fù)律。室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即給予利多卡因50～100mg 靜脈注射，或胺碘酮等藥物治療；⑩急救處理后，立即就近轉(zhuǎn)送患者至有救治能力的醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要密切觀察患者意識(shí)、生命體征、及心電監(jiān)護(hù)的變化情況。并及時(shí)與醫(yī)院急診做好院前交接工作，開通綠色通道，盡早給予再灌注治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)吸氧，口服及靜脈給藥并監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)處理并發(fā)癥，心理干預(yù)等積極搶救的60例患者中，成功救治56例，死亡4例。其中9例發(fā)生室顫，意識(shí)喪失。急救人員給予患者心肺復(fù)蘇、電除顫，并使用利多卡因、胺碘酮等藥物相應(yīng)的搶救治療后，患者均恢復(fù)意識(shí)，心律轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，為后續(xù)治療提供及時(shí)有效的保證。

3 討論

急性心肌梗死患者因?yàn)槟挲g、基礎(chǔ)身體狀況、自行用藥情況、開始急救時(shí)間的長(zhǎng)短和個(gè)體差異的不同，患者表現(xiàn)的癥狀也不完全相同。部分患者可以立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸、心跳停止；部分患者可以出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴肩背痛，面色蒼白、口唇發(fā)紺，疼痛持續(xù)不緩解，也可以有部分患者表現(xiàn)不典型，只有輕度心前區(qū)不適，其中以老年人為多見。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后要迅速準(zhǔn)時(shí)判斷病情，有效合理的對(duì)癥用藥及采取快捷準(zhǔn)確的救治措施，以保證患者生命體征平穩(wěn)，并以最快的速度將患者轉(zhuǎn)送到有救治能力的醫(yī)院。

吸氧是改善心肌缺血必要的輔助治療；靜脈通道的建立，以保證患者生命體征的平穩(wěn)；心律失常的患者，應(yīng)該給予利多卡因等藥物，必要時(shí)立即電復(fù)律或除顫。伴隨癥狀必要及時(shí)處理，如出現(xiàn)嘔吐的患者，立即將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣管，引起窒息。

急性心肌梗死患者發(fā)病后往往在院前即死亡。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加強(qiáng)院前急救極為重要。大部分死亡患者發(fā)生在起病的第1 小時(shí)，其中約90%為室顫所致。因此主要的措施是改善心肌缺血狀態(tài)，預(yù)防缺血再發(fā)作及再次梗死的發(fā)生。因此，針對(duì)急性心肌梗死的患者給予“快速反應(yīng)，迅速出診，爭(zhēng)分奪秒搶救”的院前急救至為重要。本研究發(fā)現(xiàn)院前急救對(duì)提高急性的心肌梗死患者的治療效果，減少并發(fā)癥，提高存活率，降低死亡率具有積極作用。

綜上所述，科學(xué)合理的院前急救措施對(duì)急性心肌梗死患者的治療具有重要臨床意義，值得在臨床廣泛推廣和應(yīng)用。