吳麗貞，黃麗華，王招娣，周春霞，孫麗麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

世界人口老齡化形式嚴(yán)峻，2015-2050年期間，60歲以上人口的比例將增加近1倍，從12%升至22%[1]。隨著全球老齡化問題加劇和衰老、長壽等醫(yī)學(xué)研究的深入，衰弱已成為當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點?？谇唤】当徽J(rèn)為是老化和衰弱的重要組成部分，而在這一背景下，口腔衰弱(oral frailty，OF)的概念也逐漸進(jìn)入人們的視野。國外研究已證實，老年口腔衰弱對不良健康結(jié)局具有重要的預(yù)測作用[2]。本文旨在通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，對口腔衰弱的概念、流行情況、影響因素及評估工具加以綜述，旨在引起國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對老年口腔衰弱的重視，以便其更準(zhǔn)確地掌握老年患者身體功能狀況，進(jìn)而為制定老年患者的臨床評估和長期照護(hù)計劃提供理論依據(jù)。

1 口腔衰弱概念

2013年，日本引入的一個與口腔功能相關(guān)的新概念——口腔衰弱，自此，應(yīng)對口腔衰弱的措施受到特別關(guān)注。2014年，日本國家老年病學(xué)和老年病學(xué)中心的研究小組提出口腔衰弱不是疾病，而是一種狀況，指口腔功能下降，但口腔衰弱這一關(guān)鍵術(shù)語的定義和定位未得到澄清。2017年，Tanaka等[2]在一項為期4年的研究中把口腔衰弱定義為累積的不良口腔健康狀況。2019年，日本牙科協(xié)會將口腔衰弱定義為：口腔功能輕度下降，伴有精神和身體功能下降，并且位于衰弱的早期和可逆階段[3-4]。2020年，美國學(xué)者M(jìn)orley[5]提出口腔衰弱可以被定義為與年齡相關(guān)的咀嚼吞咽困難。目前，2019年日本牙科協(xié)會對口腔衰弱的定義為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。

2 口腔衰弱流行情況

國外一項大規(guī)?？v向研究的2 011名受試者中，16%的參與者存在口腔衰弱[2]。Iwasaki等[6]研究發(fā)現(xiàn)有14.4%的研究對象存在口腔衰弱。Kugimiya等[7]關(guān)于調(diào)查社區(qū)老年人口腔衰弱和口腔功能減退發(fā)生率的研究中，口腔衰弱的發(fā)生率為22.5%，口腔功能減退的發(fā)生率為43.6%。Ohara等[8]的一項研究口腔衰弱和飲食習(xí)慣之間關(guān)系的722名受試者中，23.5%、57.2%和19.3%的人群被確定為非口腔衰弱、潛在口腔衰弱和口腔衰弱。另外一項研究社區(qū)老年人的口腔衰弱、社會衰弱與軀體衰弱的關(guān)系顯示：682名參與者中，有380人(55.7 %)處于口腔衰弱前期，65人(9.5 %)患有口腔衰弱[9]。目前，國內(nèi)尚無口腔衰弱的臨床患病率報道，可能與大多數(shù)研究者對口腔衰弱的認(rèn)知尚處于起步階段有關(guān)。

3 老年口腔衰弱的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

高齡、低文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況差是發(fā)生口腔衰弱的危險因素?？谇凰ト醯陌l(fā)生率隨著年齡增加而增高[10]?？赡苁请S著年齡的增長，老年人口腔結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生增齡性改變。一項研究顯示，口腔功能障礙在年齡較大、受教育程度較低和經(jīng)濟(jì)狀況差的參與者中更為常見[9]?？赡苁鞘芙逃晗揲L、經(jīng)濟(jì)狀況好的老年人，擁有更豐富的社交網(wǎng)絡(luò)和休閑活動，與他人溝通交流得更多，維持了舌唇運動功能，延緩了口腔功能的減退。提示可鼓勵老年人與他人多交流溝通，減少口腔衰弱的發(fā)生。

3.2 生活方式

老年人飲食習(xí)慣與口腔衰弱有較密切的關(guān)系。日本一項研究口腔衰弱和飲食習(xí)慣之間關(guān)系的722名受試者中，獨自吃飯(36.0%)與口腔衰弱狀態(tài)顯著相關(guān)[7]?？赡苁菃为毘燥垥r，老年人交談、咀嚼行為會減少，使得口腔功能有所下降。部分研究顯示了糖攝入與齲齒之間的關(guān)系，齲齒的發(fā)生會增加牙齒被拔除的概率[11-12]。脂肪酸、維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、纖維、鈣、乳制品、水果和蔬菜的攝入與牙周炎風(fēng)險之間呈負(fù)相關(guān)[13]。牙周炎致使牙周支持組織的破環(huán)，可導(dǎo)致牙齒松動和被拔除，導(dǎo)致咀嚼能力下降，長此以往引起口腔衰弱。提示可通過加強對老年人的飲食健康指導(dǎo)，囑其進(jìn)食維生素含量高、營養(yǎng)豐富的低糖食物，增加與他人共同進(jìn)餐機會，來減少口腔衰弱的發(fā)生。

3.3 軀體衰弱

口腔衰弱會導(dǎo)致慢性系統(tǒng)性疾病、營養(yǎng)攝入不足或不平衡，加重機體的衰弱；反之，機體的衰弱會進(jìn)一步加重口腔衰弱。一項社區(qū)老年人口腔功能減退及其與軀體衰弱關(guān)系的研究顯示，口腔功能減退者的肢體衰弱或衰弱狀態(tài)的多元優(yōu)勢比更高[14]。一項社區(qū)老年人軀體衰弱指標(biāo)與口腔衰弱之間相關(guān)性研究的結(jié)果顯示，步速與口腔衰弱相關(guān)(OR=0.850，95%CI=0.730～0.970，P=0.019)[15]?？赡懿剿俚偷睦夏耆伺c人交流的機會少，咽和口周肌肉的使用減少而影響口腔功能。另一項社區(qū)老年人口腔衰弱與營養(yǎng)不良之間關(guān)聯(lián)性的縱向研究顯示，口腔衰弱可致老年人出現(xiàn)營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降，進(jìn)而增加軀體衰弱的發(fā)生風(fēng)險[6]?？赡苁腔加芯捉篮屯萄使δ苷系K的老年人會避免難以咀嚼的食物，例如水果、蔬菜和肉類，而這些食物通常含有豐富的營養(yǎng)，故口腔健康狀況不佳的老年人攝入的蛋白質(zhì)、維生素和纖維較少。這提示可通過安裝義齒、定期牙科專業(yè)檢查、清潔護(hù)理，改善和保持老年人的咀嚼功能，亦可通過口腔吞咽功能訓(xùn)練來改善老年人的吞咽功能，進(jìn)而豐富飲食的種類與數(shù)量，改善老年人的營養(yǎng)狀況，以此減少老年人軀體衰弱和口腔衰弱的發(fā)生。

3.4 心理社會因素

多項研究顯示，社會衰弱與口腔衰弱直接相關(guān)[9,16-17]。社會功能下降與主觀咀嚼能力、現(xiàn)有牙齒數(shù)量和舌壓下降之間存在關(guān)聯(lián)[18]。Nishimoto等[19]研究表明，口腔衰弱與主觀的飲食滿足感有關(guān)。可能與社會接觸多的老年人日常交流更多，口咽部肌肉群活動量更大，延緩口腔功能下降的速度。而牙齒缺失、口腔發(fā)音技能減退、口腔干燥、口腔異味等會影響老年人的語言表達(dá)和社會交往，加重老年人的社會衰弱?？晒膭罾夏耆私?jīng)常與他人互動交流，積極參加社會活動，來減少口腔衰弱的發(fā)生。

4 口腔衰弱評估工具

4.1 口腔檢查表

Tanaka等[2]研制口腔檢查表，包含6個檢查項目：殘存牙齒的數(shù)量下降(<20顆)；咀嚼能力低下(使用口香糖吸光度計測量咀嚼60 s吐出的口香糖吸光度，男性<14.2，女性<10.8)；口腔運動技能下降(“ta”的發(fā)音，男性<5.2次/s，女性<5.4次/s)；舌運動低下(舌壓，男性<27.4 kPa，女性<26.5 kPa )；與6個月前相比，你在進(jìn)食難消化食物時有什么困難嗎；你有沒有被茶或湯嗆到過。前4 條為客觀指標(biāo)，后2 條為主觀指標(biāo)。采用二分制計分，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，總分0～6 分，≥3分為口腔衰弱。該評估方法是基于一項隊列研究提出的，是國外最常用的檢查口腔衰弱的方法之一，但這些檢查項目均要由訓(xùn)練有素的牙科保健員在牙醫(yī)的監(jiān)督下進(jìn)行評估，對評估人員的要求較高，耗時長，需要專業(yè)的口腔評估設(shè)備，而且增加了醫(yī)療保健的負(fù)擔(dān)，不適用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。

4.2 口腔衰弱的篩查

4.2.1進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)

EAT-10是一項有效的、可靠的、癥狀特異性的評估工具，內(nèi)在一致性Cronbach’s α系數(shù)0.87，其由吞咽困難相關(guān)的10個問題組成，包括各種吞咽困難癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響等，每個問題賦分為0分(沒有)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)、4分(嚴(yán)重)。將10題的分?jǐn)?shù)相加，總分≥3分提示可能在吞咽的能力和安全方面存在問題，建議找吞咽治療師進(jìn)行全面吞咽檢查[20]。EAT-10雖然簡單方便，但其更適用于有吞咽困難的患者。

4.2.2D-E-N-T-A-L問卷

D-E-N-T-A-L問卷是一種適合老年人的快速自我管理的篩查工具，只需要幾分鐘就可以完成并計算出得分，其包括吞咽困難(3分)/口干(1分)，飲食困難(1分)，最近沒有牙齒護(hù)理(1分)，牙齒或口腔疼痛(2分)，食物選擇的改變或變化(1分)，口腔中的損傷、潰瘍或腫塊(2分)。總分≥3分表明存在口腔衰弱。該問卷篩查的靈敏度為82%，特異度為90%[21]。但該問卷主要針對北美人群設(shè)定，未曾運用于亞洲人群，可能存在種族人群差異。

4.2.3口腔衰弱指數(shù)-8(Oral Frailty Index-8，OFI-8)

該量表由8個主觀條目組成：比半年前更難吃硬的食物？有時被茶或湯嗆到？你用假牙嗎？關(guān)注口腔干燥？外出次數(shù)比半年前少？能咀嚼腌蘿卜或魷魚絲等硬食物？每天至少刷牙2次？每年至少看1次牙醫(yī)？根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案，對第1、2或3項的回答是肯定的，則每個答案得2分；對第4、5項的回答是肯定的，則每個答案得1分；對第6、7或8項的回答為“否”，則每個答案得1分。篩選標(biāo)準(zhǔn)由評分總和確定，0～2分為低風(fēng)險，3分為中等風(fēng)險，≥4分為高風(fēng)險。OFI-8總的Cronbach’s α系數(shù)為0.692，具有良好的內(nèi)部一致性[22]。該量表操作簡便，無需借助專業(yè)設(shè)備，適宜于社區(qū)及門診快速篩查口腔衰弱高風(fēng)險患者，然而該量表是否適用于其他人群還有待驗證，如需確切診斷口腔問題，更精確和客觀的口腔功能數(shù)據(jù)是必要的。

4.2.4口腔衰弱問卷

該問卷由7個主觀條目組成：我的牙病比之前更嚴(yán)重？我比之前更關(guān)注唾液的問題？我比之前更容易咬到臉頰和舌頭？我比之前吃東西更少？我比之前更難咀嚼食物？我感覺舌頭動作不如以前流暢？我比之前更能感受到吞咽動作？問卷條目采用4個等級進(jìn)行評分，1分表示完全不適用，4分表示完全適用，總分越高表示發(fā)生口腔衰弱的風(fēng)險越高。該問卷于2017年由Hihara等[23]參考日本老年牙科協(xié)會提出的口腔功能減退癥的定義而開發(fā)，僅在牙科老年患者中應(yīng)用過，且未見信度、效度報道。

5 結(jié)語

通過文獻(xiàn)回顧介紹口腔衰弱的概念及流行情況、影響因素、評估工具，目前國內(nèi)尚無針對口腔衰弱干預(yù)策略的研究，未建立標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)治療策略或方針，以緩解老年人的口腔功能下降。因此，建議口腔醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)的研究人員重視口腔衰弱，早期篩查，建立預(yù)警預(yù)測診斷模型，發(fā)展針對中國人群的口腔衰弱綜合干預(yù)項目，將關(guān)口前移，為積極實現(xiàn)我國人口健康老齡化作出貢獻(xiàn)。