陳圓圓，楊紅燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是血管內(nèi)注射造影劑后出現(xiàn)的罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是造影劑引起的急性、可逆性的短暫性神經(jīng)功能紊亂。CIE是一種罕見(jiàn)病癥,發(fā)生率僅0.06%，其臨床表現(xiàn)主要包括偏癱、癲癇、失語(yǔ)、皮質(zhì)盲癥、意識(shí)模糊、昏迷等精神癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦水腫、腦出血、死亡[1]。臨床上主要采用脫水劑和激素減輕腦水腫、抑制炎癥以及對(duì)癥處理。激素性糖尿病(glucocorticoid indused diabetes mellitus，GIDM)是一種使用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)的糖尿病。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致高血糖的發(fā)生率為32.3%，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生率為18.6%[2]。但是在CIE治療過(guò)程中并發(fā)GIDM導(dǎo)致高血糖難以控制，且多次出現(xiàn)危急值的病例較罕見(jiàn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治1例腦血管造影后出現(xiàn)CIE，并發(fā)GIDM導(dǎo)致血糖危急值的腦卒中患者，該患者出現(xiàn)額顳頂葉皮層腫脹，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者血糖控制較好，病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，44歲，既往無(wú)疾病史，2019年8月1日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈伴行走不穩(wěn)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱MRI檢查顯示右側(cè)小腦半球及右側(cè)頂葉急性腦梗死，予對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，于15日行頭顱腦血管造影后出現(xiàn)失語(yǔ)、意識(shí)不清等情況，為求進(jìn)一步治療，16日轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，初步診斷為腦梗死。患者入院后意識(shí)模糊，失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左側(cè)上下肢肌力1級(jí)，其余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合，生命體征穩(wěn)定，隨機(jī)血糖10.9 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%，急診頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，予以抗凝及相關(guān)對(duì)癥治療，同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理。8月20日，頭顱MRI平掃+黑水成像顯示：右側(cè)小腦半球四腦室旁新近梗死灶，左側(cè)額顳頂葉皮層腫脹。結(jié)合患者病史及癥狀考慮CIE，予以甲潑尼龍80 mg靜脈滴注抗感染，每天1次，尼莫地平30 mg口服抗血管痙攣，每4 h 1次，三餐前后+睡前測(cè)血糖?；颊呤褂蒙鲜鏊幬锖笠庾R(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，血糖升高，波動(dòng)在14.1～19.6 mmol/L，予二甲雙胍片+阿卡波糖片口服，生物合成人胰島素和甘精胰島素皮下注射，但血糖仍升高，最高達(dá)27.0 mmol/L，難以控制。邀請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)家會(huì)診后考慮患者并發(fā)GIDM，結(jié)合患者使用激素類(lèi)藥物后的血糖變化，予等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微量泵靜脈推注，速度為0～10 mL/h調(diào)節(jié)，患者血糖每小時(shí)下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以下，同時(shí)加用磷酸西格列片,加大康復(fù)訓(xùn)練量，患者血糖逐漸控制平穩(wěn)。經(jīng)過(guò)12 d的治療，患者意識(shí)清，恢復(fù)基本交流能力，左側(cè)上下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，血糖控制在6～12 mmol/L，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 CIE的早期識(shí)別與護(hù)理

患者入院時(shí)意識(shí)不清、失語(yǔ)，左側(cè)上下肢肌力1級(jí)，符合腦梗死的典型癥狀，予以腦卒中患者的常規(guī)治療、檢查和護(hù)理。治療3 d后，患者癥狀無(wú)改善，進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查。繼續(xù)治療5 d后，患者癥狀依然無(wú)改善，頭顱MRI平掃+黑水成像顯示：右側(cè)小腦半球四腦室旁新近梗死灶，左側(cè)額顳頂葉皮層腫脹?？紤]到患者癥狀出現(xiàn)前行腦血管造影，結(jié)合MRI檢查結(jié)果，而且患者男性、既往腦梗死、腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損等均是CIE的高危因素[1]，初步判定患者出現(xiàn)CIE。立即給予脫水和利尿劑促進(jìn)造影劑的排泄，糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)。每4 h1次鼻飼溫開(kāi)水200 mL，減輕造影劑對(duì)腦細(xì)胞的損害；每4 h 1次記錄患者尿量，警惕腎功能損傷，要求24 h尿量在2 000 mL以上，患者已達(dá)標(biāo)。密切觀(guān)察患者意識(shí)、語(yǔ)言能力、肌力等的變化，患者在使用激素類(lèi)藥物后的第2天意識(shí)轉(zhuǎn)清，第3天肌力好轉(zhuǎn)。手腕帶和交接單上做好預(yù)警標(biāo)識(shí),明確告知患者對(duì)碘造影劑的敏感性，謹(jǐn)慎使用碘造影劑，并在出院小結(jié)里詳細(xì)記錄，必要使用前做好相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.2 GIDM的預(yù)警與護(hù)理

CIE是一類(lèi)自限性、預(yù)后良好的疾病，但是一旦形成嚴(yán)重腦水腫，不僅延長(zhǎng)病程，甚至還會(huì)因?yàn)槟X疝導(dǎo)致死亡。激素是常用的治療藥物，患者使用激素后會(huì)導(dǎo)致血糖出現(xiàn)不同程度的升高，大部分是一過(guò)性高血糖。該患者對(duì)激素敏感，使用激素后出現(xiàn)GIDM，多次血糖危急值，持續(xù)血糖升高難以控制，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，如何預(yù)測(cè)GIDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建高血糖的應(yīng)急處理流程，進(jìn)行血糖的有效管理是護(hù)理的重點(diǎn)。

2.2.1并發(fā)GIDM風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

患者8月20日確診CIE，遵醫(yī)囑予等滲鹽水250 mL+甲潑尼龍80 mg靜脈滴注，每天1次。告知患者家屬使用激素類(lèi)藥物的必要性，且GIDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生后，血糖升高也可能加重CIE癥狀，需要患者控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和使用降糖藥物，患者家屬表示理解和接受。HbA1c最高增幅=(用藥期間HbA1c最大值-用藥前HbA1c的值)/用藥前HbA1c的值，相關(guān)研究表明，使用糖皮質(zhì)激素后HbA1c最高增幅可用于預(yù)測(cè)GIDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)13%并發(fā)GIDM具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。經(jīng)計(jì)算，該患者的HbA1c最高增幅為53.22%，因此，推測(cè)該患者并發(fā)GIDM的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要采取針對(duì)性的管理措施來(lái)預(yù)防GIDM。

2.2.2GIDM引起高血糖的應(yīng)急管理流程

該患者并發(fā)GIDM的風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致高血糖。因此，按照英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的指南和專(zhuān)家意見(jiàn)[4]制定高血糖應(yīng)急管理方案：監(jiān)測(cè)三餐前后+睡前血糖，每天共測(cè)7次血糖；根據(jù)前一天的血糖變化趨勢(shì)調(diào)整第2天的降糖方案；4次及以上血糖<14 mmol/L，口服降糖藥物；4次以上血糖>15 mmol/L，加用甘精胰島素注射液；單次血糖>18 mmol/L，皮下注射生物合成人胰島素10 U；2次以上血糖>20 mmol/L，加用胰島素泵(等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微泵靜脈推注)。該患者使用激素第1天，血糖波動(dòng)在9.0～13.7 mmol/L，提示患者使用激素后出現(xiàn)GIDM，按照GIDM引起高血糖應(yīng)急處理流程進(jìn)行管理，使用二甲雙胍和阿卡波糖2類(lèi)降糖藥物口服，3次/d，囑患者隨餐服用。第2天，患者血糖出現(xiàn)持續(xù)升高，波動(dòng)在14.1～19.6 mmol/L，其中晚餐前后血糖分別為18.5 mmol/L和19.6 mmol/L，遵醫(yī)囑均皮下注射生物合成人胰島素10 U。第3天，患者血糖波動(dòng)在7.7～17.2 mmol/L，仍然偏高，但較前有所下降，且前一天僅在激素使用后的晚餐前后+睡前的3次血糖>15 mmol/L，因此維持原治療方案不變。第4天，血糖波動(dòng)在7.2～15.4 mmol/L，因前一天三餐后+晚餐前+睡前血糖均>15 mmol/L，加用甘精胰島素注射液6 U皮下注射。第5天，患者血糖波動(dòng)在6.7～13.9 mmol/L，血糖控制尚可。

2.2.3GIDM導(dǎo)致高血糖危急值的處理

患者使用激素第6天突發(fā)持續(xù)血糖升高，血糖范圍15.2～27.0 mmol/L，出現(xiàn)1次血糖危急值27.0 mmol/L(血糖>22.4 mmol/L為危急值)，遵醫(yī)囑予生物合成人胰島素14 U，甘精胰島素注射液12 U。使用激素第7天，患者血糖波動(dòng)在14.8～27.5 mmol/L，且出現(xiàn)4次血糖危急值。警惕患者出現(xiàn)酮癥酸中毒及高滲性昏迷，觀(guān)察患者未出現(xiàn)昏迷，呼吸平穩(wěn)，尿量正常，尿色偏深。內(nèi)分泌專(zhuān)家會(huì)診后分析患者并發(fā)GIDM出現(xiàn)持續(xù)血糖升高難以控制，主要考慮：甲潑尼龍的半衰期是18～40 h，使用7 d，體內(nèi)的血藥濃度已經(jīng)達(dá)到高峰，作用持久；患者本身存在應(yīng)激性高血糖；患者對(duì)激素較為敏感，形成的糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合物作用明顯[4]；激素對(duì)胰島素受體的影響誘導(dǎo)胰島素抵抗[5]，多因素累積效應(yīng)，導(dǎo)致患者持續(xù)高血糖難以下降。遵醫(yī)囑予等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微量泵靜脈推注(0～10 mL/h調(diào)節(jié)，血糖每小時(shí)下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以?xún)?nèi))，起始速度6 mL/h。使用前雙人獨(dú)立核對(duì)胰島素劑量，用紅筆圈出速度。為了更好地監(jiān)測(cè)患者血糖變化，防止出現(xiàn)高血糖危急值和低血糖，每小時(shí)測(cè)血糖1次，10個(gè)手指指腹兩側(cè)輪流測(cè)，以減少患者測(cè)血糖的不舒適感。1 h后，該患者血糖為20.1 mmol/L，調(diào)高胰島素微泵速度至8 mL/h；2 h后血糖20.6 mmol/L，調(diào)節(jié)速度為10 mL/h；4 h后血糖14.9 mmol/L，加用磷酸西格列片100 mg，且加大患者運(yùn)動(dòng)量，飲食量減1/3。使用激素第8天，患者血糖波動(dòng)在13.5～17.4 mmol/L，較前2 d有小幅下降。由于患者激素已使用1個(gè)療程(7 d)，激素撤退后容易引起血糖急劇下降，加之患者前期已使用大量口服降糖藥和胰島素，且運(yùn)動(dòng)量較大，容易出現(xiàn)低血糖。因此，盡管患者血糖偏高(13.5～21.8 mmol/L)，也未加用降糖藥物和胰島素，每2 h進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)判斷血糖的變化趨勢(shì)。第9～10天，患者血糖波動(dòng)在10.4～13.5 mmol/L，有下降趨勢(shì)，停用胰島素微泵和磷酸西格列片，每1 h監(jiān)測(cè)血糖。第11～12天，患者血糖波動(dòng)在6.0～12.0 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)，未發(fā)生低血糖。

2.3 延續(xù)護(hù)理

患者出院當(dāng)天血糖在6.5～13.0 mmol/L，指導(dǎo)患者持續(xù)血糖管理：血糖6.0～12.0 mmol/L，每天晚餐前或睡前測(cè)1次血糖；血糖>12 mmol/L，每次監(jiān)測(cè)三餐前+睡前血糖；一天內(nèi)2次及以上血糖>12 mmol/L或<6 mmol/L，則及時(shí)至醫(yī)院就診，由專(zhuān)科醫(yī)生調(diào)整降糖藥物劑量，避免出現(xiàn)高血糖和低血糖。患者出院后護(hù)士在2周、4周、8周、12周時(shí)分別通過(guò)電話(huà)進(jìn)行延續(xù)性血糖管理指導(dǎo)；提醒患者停用激素6周及12周均需去專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病篩查。血糖監(jiān)測(cè)持續(xù)12周，患者血糖控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)低血糖。

3 小結(jié)

CIE在臨床上較為少見(jiàn)，并發(fā)GIDM導(dǎo)致血糖危急值的病例更為罕見(jiàn)，沒(méi)有及時(shí)識(shí)別和處理CIE，會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷加重，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝，早期的識(shí)別以及減少造影劑對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激對(duì)患者的恢復(fù)具有重要作用。本例患者并發(fā)GIDM出現(xiàn)持續(xù)高血糖難以控制，對(duì)降糖藥物不敏感，多次出現(xiàn)血糖危急值，容易導(dǎo)致患者酮癥酸中毒和高滲性昏迷，嚴(yán)重紊亂患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)。通過(guò)CIE的早期識(shí)別與護(hù)理、GIDM風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、高血糖的應(yīng)急管理流程以及高血糖危急值的處理、延續(xù)護(hù)理，不僅實(shí)現(xiàn)了有效的血糖管理，還促進(jìn)了患者功能的恢復(fù)，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，患者康復(fù)出院，預(yù)后良好。