邱婉娟，祝海香，楊 霞，鄭素芬，吳 緣

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016;2.武義縣第一人民醫(yī)院，浙江金華 321200

心導管射頻消融術(shù)是治療心律失常的主要介入方法之一[1]。作為一種侵入性診療操作技術(shù)，臨床上不可避免會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。心包填塞在心臟介入治療中發(fā)生率不足1%[2]，但若不能快速識別并盡早進行干預(yù)治療，嚴重時?？蓪е禄颊咚劳鯷3]。護士對心包填塞癥狀的早期識別和及時處理，是搶救成功的關(guān)鍵第一步[4]。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)心內(nèi)科病房2020年1月至12月收治4例心導管射頻消融術(shù)后并發(fā)不典型癥狀的心包填塞患者，經(jīng)過治療和術(shù)后護理，患者均順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4例，其中男2例、女2例；年齡56～83歲，平均(69.3±2.5)歲；臨床診斷陣發(fā)性心房顫動2例，持續(xù)性心房顫動2例；其中1例有高血壓和呼吸道感染病史。入院情況均良好，無異常臨床表現(xiàn)，生命體征正常；4例患者手術(shù)方式為經(jīng)股靜脈穿刺心導管射頻消融術(shù)。4例患者在術(shù)后1～3 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的心慌、乏力、惡心、四肢潮濕、低溫、出汗、腹脹等癥狀，指端氧飽和度較術(shù)前下降。其中患者A術(shù)后即刻表現(xiàn)為面色蒼白、疲乏、膀胱充盈，主訴頭暈心慌，血壓88/56 mmHg(1 mmHg=133 Pa)；患者B術(shù)后1 h額頭微出汗、四肢濕冷，主訴惡心、胸悶，血壓90/61 mmHg，伴有指端氧飽和度較前下降；患者C術(shù)后2.5 h出現(xiàn)喜睡、疲乏、頸靜脈怒張，無不適主訴，生命體征亦無明顯變化；患者D則在術(shù)后3 h僅表現(xiàn)為對答遲緩，心音聽診低，主訴稍有惡心，伴有血壓輕度下降至92/61 mmHg。4例患者經(jīng)床邊心臟超聲檢查提示心包積液，立即行心臟超聲定位下心包穿刺置管引流術(shù)，抽出血性液體150～575 mL，經(jīng)快速補液、升壓、輸血、吸氧、心包引流等處理后，患者血壓回升至106～135/62～86 mmHg。心包引流管引流量逐漸減少至0～5 mL/d，復(fù)查心臟超聲診斷為少量積液，拔除引流管，導管放置時間2～4 d。4例患者均未出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后康復(fù)出院，平均住院時間5.21 d。

2 護理

2.1 急性心包填塞的早期識別和判斷

2.1.1警惕被忽視的征象

患者在發(fā)生嚴重的生命體征變化前會有一些容易被忽視的表現(xiàn)和主訴，護士應(yīng)在早期發(fā)現(xiàn)潛在征象并積極處理，并做好對患者陪護人員的宣教，發(fā)現(xiàn)任何異常情況及時向護士報告。患者D起初無任何臨床癥狀，術(shù)后3 h表現(xiàn)為對答遲緩，測量生命體征時發(fā)現(xiàn)血壓稍下降至92/61 mmHg，護士予進一步專科評估，包括面色、呼吸、意識、頸靜脈、心音、奇脈等專項體征后向主管醫(yī)生報告，并提前準備心包穿刺引流，后經(jīng)心臟超聲檢查證實心包內(nèi)有中等量積液。事后做回顧分析發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1 h左右有向家屬主訴惡心，但未出現(xiàn)嘔吐而被家屬和護士忽視。

2.1.2注意與心血管迷走反射鑒別

臨床上心血管迷走反射與心包填塞癥狀相似，早期不易鑒別。心血管迷走反射常與疼痛刺激、心理因素、血容量不足、空腔臟器刺激等有關(guān)[5]，且經(jīng)過充分擴容升壓和阿托品注射后患者情況能夠得到改善，因此如不能排除心包填塞，可使用阿托品靜脈注射加以鑒別，若阿托品使用后患者心率及血壓回升，癥狀好轉(zhuǎn)，則考慮為心血管迷走反射。空腔臟器刺激如膀胱過度充盈導致內(nèi)臟血管突然擴張和心率減慢，也能引起心血管迷走反射，在解除相關(guān)刺激后，患者一般癥狀能夠得到緩解。本組患者A術(shù)后主訴腹脹，查體膀胱充盈，責任護士在協(xié)助患者床上排尿后發(fā)現(xiàn)患者心率無明顯變化，血壓仍然較低，主訴仍感頭暈、心慌，傾向于心包填塞考慮，立即報告主管醫(yī)生并啟動心包填塞搶救流程，成功行心包穿刺引流術(shù)。

2.1.3加強血壓及心率監(jiān)測

提高對患者術(shù)后血壓和心率的監(jiān)測頻率，術(shù)后前2 h，每30 min記錄心率、血壓、血氧飽和度1次，需與基礎(chǔ)值對比，對術(shù)后出現(xiàn)的胸悶氣急、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降(低于基礎(chǔ)值>20%)等應(yīng)引起高度重視?；颊連術(shù)后1 h出現(xiàn)惡心癥狀，額頭微出汗，測量血壓90/61 mmHg(基礎(chǔ)值為110/70 mmHg)，心率80次/min，術(shù)后常規(guī)每1 h記錄1次生命體征，之后將監(jiān)測頻率調(diào)整為每15 min記錄1次，查體四肢濕冷，護士啟動心包填塞急救系統(tǒng)，后心臟超聲檢查證實發(fā)生了心包填塞，主管醫(yī)生隨即于床邊行心包穿刺置管引流術(shù)，共抽出血性液體150 mL，后經(jīng)過快速補液、多巴胺升壓、輸血、抗感染治療，患者情況好轉(zhuǎn)，病情趨于穩(wěn)定，于術(shù)后第3天拔除心包引流管。

2.1.4關(guān)注手術(shù)時程

心導管射頻消融術(shù)手術(shù)時長一般為2～4 h[6]，對于手術(shù)時間超過此范圍的患者應(yīng)提高警惕，說明手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生風險事故，其發(fā)生率與解剖部位特殊或消融導管難以穩(wěn)定貼靠等原因造成消融時間延長呈一定關(guān)系[7]。本組患者C射頻消融手術(shù)時長4 h 32 min，術(shù)后責任護士提高了對患者生命體征的監(jiān)測頻率，每30 min記錄心率、心律、血壓、血氧飽和度1次，當患者在術(shù)后2.5 h出現(xiàn)喜睡、頸靜脈輕度怒張，血壓下降至94/63 mmHg時，立即作出判斷并報告主管醫(yī)生，經(jīng)心臟超聲證實出現(xiàn)了心包填塞，同時成功為患者穿刺心包引流管，最后患者于術(shù)后第5天康復(fù)出院。

2.1.5制定早期預(yù)警觀察指標及巡查表

制定早期預(yù)警觀察指標及巡查表，以便提高護士對于早期急性心包填塞的識別和判斷。預(yù)警指標包括：呼吸急促(>30次/min)或呼吸困難[8]、心率加快(>100次/min)、血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%)、面色蒼白、胸悶胸痛、頭暈頭昏、惡心嘔吐、冷汗、意識改變、超長手術(shù)時間等。本組4例患者起初均表現(xiàn)為非典型癥狀，護士結(jié)合早期預(yù)警指標，觀察到患者A面色蒼白，頭暈心慌，血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%)；患者B四肢濕冷，惡心胸悶，血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%)；患者C手術(shù)時間過長；患者D術(shù)后早期主訴惡心等情況，進一步?？苹u估后考慮心包填塞可能，早期啟動了心包填塞搶救流程，為4例患者后續(xù)的成功搶救贏得了時間。

2.2 高效的心包填塞搶救流程

心包填塞是心內(nèi)科較緊急的危急癥，心包填塞發(fā)生后盡早干預(yù)直接關(guān)系到患者的預(yù)后[9]。一旦確診心包填塞，需要護士立即啟動心包填塞搶救流程，包括?？苹u估、SBAR溝通模式報告醫(yī)生、設(shè)立應(yīng)急用物專區(qū)，行快速處理、有效監(jiān)護、協(xié)助醫(yī)生心包穿刺、專科護理、尋找并處理病因。

2.2.1?？苹u估

評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程，專科化評估是在此基礎(chǔ)上針對某一類疾病做出更細致和深入的推斷，從而為后續(xù)的護理活動提供更可靠的依據(jù)。射頻消融術(shù)后患者專科化評估內(nèi)容包括患者的主訴、意識、呼吸、心率、心律、血壓、皮膚狀態(tài)以及有無奇脈、惡心嘔吐、頸靜脈怒張、心音遙遠等。本組4例患者起初心包填塞癥狀均不明顯，責任護士通過進一步專科化評估，發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)值不同情況下降，2例心音聽診低，1例頸靜脈輕度怒張，再結(jié)合患者已有的癥狀及體征后排除相關(guān)并發(fā)癥，初步判斷心包填塞發(fā)生可能，最后結(jié)合床邊心臟超聲檢查證實發(fā)生了心包填塞。

2.2.2SBAR溝通模式報告醫(yī)生

護士在初步判斷心包填塞發(fā)生可能后，使用SBAR溝通模式報告?？贫踞t(yī)生，即報告患者目前發(fā)生的情況(situation，S)、背景(background，B)、護士的評估(assessment，A)建議醫(yī)生采取的措施(recommendation，R)[10]。在本組病例中，護士通過SBAR標準化溝通方式縮減了醫(yī)生評估及決策的時間，提高了搶救效率。4例患者從病情變化到心包穿刺成功平均耗時28.4 min，最短時間僅用了10.0 min。

2.2.3應(yīng)急物品及設(shè)備到位

科室常規(guī)備有心包穿刺應(yīng)急箱，箱內(nèi)物品包括一包式穿刺用物，如胸腔穿刺包、無菌手套、中心靜脈導管包、敷貼、注射器、碘伏消毒液、紗布等。將搶救物品進行歸類，分區(qū)規(guī)范管理，設(shè)立搶救車專區(qū)、應(yīng)急用物專區(qū)。搶救車專區(qū)包括除顫儀、呼吸皮囊、藥物、穿刺輸液用物、評估用物、敷料用物、呼吸道用物以及器械和負壓吸引；應(yīng)急用物專區(qū)包括轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運微泵、應(yīng)急燈、低血糖搶救箱等。各物品放在規(guī)定的劃線區(qū)域并標識，這兩個專區(qū)均設(shè)在離護士站最近且便利取用的位置，科內(nèi)成員均熟知。應(yīng)急物品定期檢查，每班清點，并進行專人負責管理，不僅簡化了患者穿刺前的準備工作，也為后續(xù)穿刺引流爭取了時間，提高了搶救工作效率。本組1例患者行床邊心包穿刺，護士準備心包穿刺用物僅用時2.1 min；其余3例患者由主管醫(yī)生陪同下送導管室行心包穿刺引流，護士準備轉(zhuǎn)運物品及設(shè)施平均用時2.5 min。

3 小結(jié)

急性心包填塞是心房顫動射頻消融術(shù)后極少見的并發(fā)癥之一，處理不及時可導致死亡。本組4例患者起初癥狀均不典型，因此需要臨床護士加強對急性心包填塞的早期識別和判斷，包括警惕被忽視的征象，注意鑒別相關(guān)并發(fā)癥，加強血壓及心率的監(jiān)測頻率，關(guān)注手術(shù)時程，制定早期預(yù)警觀察指標及巡查表；同時結(jié)合?？苹u估，使用SBAR溝通模式報告病情，設(shè)立應(yīng)急用物專區(qū)等建立高效的心包填塞搶救流程。本組4例患者經(jīng)治療和護理后預(yù)后良好，均順利康復(fù)出院。