趙惠英，陳萍萍，蔡小鳳，劉朝旭，吳國生

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在我國逐年上升。手術(shù)仍然是結(jié)腸癌最重要的治療方式之一，術(shù)后局部復(fù)發(fā)是影響患者生存率及生活質(zhì)量的重要因素[1-2]。以往當(dāng)結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)累及十二指腸、胰頭和腸系膜上動脈時，因手術(shù)風(fēng)險大、難度高，往往放棄行根治性手術(shù)治療。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步以及多學(xué)科融合理念的推進，Whipple聯(lián)合自體小腸移植術(shù)使得一部分原先沒有手術(shù)機會的結(jié)腸癌患者重新看到了根治的希望[3-5]。但由于Whipple聯(lián)合自體小腸移植術(shù)技術(shù)新穎、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、技術(shù)難度高，其術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治手術(shù)后的并發(fā)癥相比較具有特殊性。早期對并發(fā)癥進行識別和護理會避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，并縮短住院時間。2020年6月至2021年7月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院小腸移植中心成功救治了4例因結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯腸系膜上動脈行Whipple聯(lián)合自體小腸移植術(shù)的患者，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的早期識別及護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4例，男、女各2例，年齡46～61歲；結(jié)腸癌根治術(shù)后2～6年，吻合口周圍腫瘤復(fù)發(fā)，包繞腸系膜上動、靜脈，累及十二指腸，與鄰近胰腺及胃竇部胃壁分界不清，其中1例患者胃、十二指腸動脈同時受侵。4例患者入院后完善各項檢查及評估，在全身麻醉下行Whipple聯(lián)合小腸原位自體移植術(shù)，手術(shù)過程順利，留置膽腸吻合口引流管、胰胃吻合口引流管、盆腔引流管、腹腔引流管、胃管、鼻空腸營養(yǎng)管及雙腔頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管各1根。術(shù)后1例患者出現(xiàn)胸腔積液，1例患者出現(xiàn)消化道出血和切口愈合不良，1例患者出現(xiàn)胃癱；4例患者均有間斷性低熱。4例患者術(shù)后復(fù)查肺部CT及全腹CT未提示明顯感染跡象，超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)增高，腹腔引流液淀粉酶正常，排除胰瘺、腸瘺，感染科會診后經(jīng)驗性追加利奈唑胺600 mg，每12 h 1次靜脈滴注抗感染，白細(xì)胞計數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白降至正常范圍后停用。1例患者術(shù)后第6天感胸悶，氧合稍差，B超提示左胸腔積液，為緩解患者癥狀，予行胸腔穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后第13天拔除胸腔引流管。1例患者術(shù)后第8天胃管引出暗血性液體約200 mL，考慮胃應(yīng)激性出血，予抑酸護胃、輸液、輸血對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后第10天腹部切口裂開，切口擠出淡血性混濁液體30 mL，予間斷拆除5針縫線、清除壞死組織；5%碘伏消毒，0.9% 氯化鈉注射液沖洗切口；磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料雙層包裹一次性鼻胃管頭部置入切口，行持續(xù)負(fù)壓吸引治療，2～3 d換藥1次，術(shù)后第28天切口拆線愈合。1例患者術(shù)后第18天進食少量流質(zhì)食物后出現(xiàn)腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，考慮胃癱，對癥處理11 d后恢復(fù)。4例患者于術(shù)后第45～59天均康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥的早期識別及護理

2.1 動脈與靜脈血栓形成

動、靜脈血栓形成常見的原因為血管吻合技術(shù)不佳、吻合血管兩端的口徑差別太大、長度不夠及吻合張力過大等。動脈血栓形成表現(xiàn)為移植小腸壞死同時合并中毒性休克，血管彩色多普勒超聲、動脈血管造影是敏感而有效的診斷方法。靜脈血栓形成則表現(xiàn)為移植小腸淤血、腸壁呈青紫色，腸腔內(nèi)有大量血性滲出液，血管彩色多普勒超聲、靜脈血管造影均有助于診斷?；颊咿D(zhuǎn)入病房后，每小時監(jiān)測記錄生命體征，每2 h觀察并記錄患者腹部體征、腹腔引流液的顏色及性狀、量。同時遵醫(yī)囑予那曲肝素鈣4 100 U 2次/d皮下注射抗凝治療，每日監(jiān)測患者的凝血功能、血漿D-二聚體，術(shù)后24 h內(nèi)移植團隊成員協(xié)助醫(yī)生進行腸系膜動靜脈增強CT和血管彩色多普勒超聲檢查。一旦患者出現(xiàn)體溫升高、心率加快、血壓下降、脈壓差縮小、盆腔引流管或腹腔引流管引出渾濁血性液體等表現(xiàn)，立即協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)輔助檢查，保持胃管及引流管的通暢，必要時做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。本組4例患者未發(fā)生動、靜脈血栓形成，術(shù)后24 h內(nèi)行腸系膜動靜脈CTA示：Whipple+自體小腸移植術(shù)后改變，腸系膜上動靜脈基本通暢；血管彩色多普勒超聲示：腸系膜動脈內(nèi)見血流信號，門靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)見血流信號。

2.2 出血

術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道出血兩種情況。腹腔出血為供腸修整時腸系膜血管結(jié)扎不妥、血管吻合技術(shù)不佳及術(shù)后繼發(fā)感染等引起[6]。臨床表現(xiàn)為引流管內(nèi)血性液體增加、顏色轉(zhuǎn)暗紅或鮮紅色，出血量多時出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為急性失血性休克征象。胃腸道出血多見于疑難大手術(shù)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，臨床表現(xiàn)為胃管引出咖啡色或暗血性液體，造口或者肛門可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色血便等。患者轉(zhuǎn)入病房后，在密切監(jiān)測生命體征、腹部體征、腹腔引流液、血常規(guī)、凝血功能等基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予止血藥物、生長抑素等處理，必要時停用那曲肝素鈣。對于消化道出血，可通過抑酸護胃治療，必要時予去甲腎上腺素加冰等滲鹽水洗胃。如出血量≥200 mL/h且非手術(shù)難以控制時應(yīng)行緊急手術(shù)探查。本組1例患者術(shù)后第8天胃管引出暗血性液體約200 mL，考慮應(yīng)激性潰瘍，予生長抑素、艾司奧美拉唑，保持胃管通暢，輸液、輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后第28天拔除胃管，進少量流質(zhì)，無不適主訴。4例患者均未發(fā)生腹腔出血，引流管引流量逐漸減少并于術(shù)后第10～18天拔除腹腔、盆腔引流管，術(shù)后第18～25天拔除胰胃、膽腸引流管。

2.3 胰瘺

胰瘺是吻合口瘺中最危險的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%～19%，相關(guān)病死率高達20%～40%[6]。術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致胰腺受損、手術(shù)時間過長、術(shù)中失血過多、腸道缺血再灌注損傷等均可誘發(fā)胰瘺。胰酶漏入腹腔后會對周圍組織器官產(chǎn)生腐蝕消化作用，可導(dǎo)致大出血或難以控制的感染，甚至死亡。胰瘺常發(fā)生于術(shù)后第5～7天，術(shù)后腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶3倍以上，每日引流量>50 mL且連續(xù)3 d以上便可診斷為胰瘺。其臨床表現(xiàn)為腹腔引流管有無色清亮或渾濁液體流出，且多伴有腹膜刺激癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性感染性休克?；颊呷绯霈F(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，需行引流液生化檢驗、腹部CT檢查明確診斷。一旦確診為胰瘺，遵醫(yī)囑協(xié)助對癥治療，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素抑酶、B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流等治療，保證各引流管的通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀、量；關(guān)注患者相關(guān)主訴，遵醫(yī)囑每天留取腹腔、盆腔、胰胃、膽腸引流管引流液，行淀粉酶測定。本組4例患者均采用胰胃吻合取代胰腸吻合方式，降低因移植腸缺血再灌注損傷導(dǎo)致的胰瘺發(fā)生，術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺。

2.4 胃癱

術(shù)后胃癱是胰十二指腸切除+自體小腸移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為8%～45%[7]。胃癱雖不至于危及生命，但會增加患者痛苦、醫(yī)療費用和住院時間。高齡、手術(shù)吻合方式、術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)后腹腔感染及圍手術(shù)期血糖升高、貧血、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長和術(shù)中出血量多等因素是引起胃癱的主要原因。胃癱的主要表現(xiàn)為停止胃腸減壓或輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后逐漸出現(xiàn)腹脹、溢出性嘔吐，開放胃腸減壓或重置胃管減壓后吸出大量胃液，同時腹脹等癥狀緩解，經(jīng)口進食或輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后反復(fù)出現(xiàn)腹脹、溢出性嘔吐。本組1例患者術(shù)后第18天出現(xiàn)胃癱，予禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，艾司奧美拉唑40 mg+0.9% 氯化鈉注射液100 mL每12 h 1次靜脈滴注護胃，維持水、電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)支持治療，維生素B1注射液100 mg 1次/d肌內(nèi)注射促進胃腸道蠕動，同時請康復(fù)理療科醫(yī)生會診，給予足三里、太沖、三陰交、上巨虛、外關(guān)、合谷、后溪等穴位針灸，刺激胃腸蠕動。經(jīng)上述處理后，患者術(shù)后第29天胃腸道功能恢復(fù)，進食流質(zhì)飲食后未出現(xiàn)腹脹、嘔吐，大便2～4次/d，出院前過渡到半流質(zhì)飲食。

3 小結(jié)

Whipple聯(lián)合自體小腸移植手術(shù)為部分結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯腸系膜上動脈的患者創(chuàng)造了根治的機會，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、風(fēng)險高，且為全新的手術(shù)方式，給臨床護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)和要求。術(shù)后做好血管吻合并發(fā)癥、出血、胰瘺、胃癱的早期識別和護理，以促進患者的康復(fù)。