文 井淼

在現(xiàn)代社會中，由于學習任務較重，加之手機、電腦等電子產品的廣泛應用，導致青少年戶外運動以及休息時間減少，造成我國青少年近視率快速增長。在用眼過程中，一些青少年由于自身因素以及不良用眼習慣導致屈光參差的現(xiàn)象已較為普遍。

雙眼的屈光狀態(tài)不相等稱為屈光參差。若雙眼屈光狀態(tài)的差異較大，就會對雙眼視功能造成影響。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面：

a.雙眼視功能異常：屈光參差超過耐受程度，會造成融合困難導致雙眼視功能異常；

b.視疲勞：低度屈光參差為保持融合，引起雙眼調節(jié)不平衡，會出現(xiàn)視疲勞和雙眼視力降低現(xiàn)象；

c.交替視：雙眼視物時，交替地只使用一只眼；

d.弱視：屈光參差較大者，屈光度高的一只眼視網膜中央區(qū)物像可被抑制而形成屈光參差性弱視。

矯正屈光參差時，需要考慮矯正方法所能達到的視網膜物像放大率。矯正的光學中心越靠近眼的主點，視網膜物像放大率變化越小，由屈光參差引起的融像困難等視覺問題也就越少。角膜接觸鏡相比于框架眼鏡減少了鏡眼距離，也就減少了雙眼物像不等的問題，是矯正屈光參差有效的方法之一。

VST設計的角膜塑形鏡采用后表面四個弧區(qū)的設計，包括基弧區(qū)、反轉弧區(qū)、定位弧區(qū)及周邊弧區(qū)，其幾何形態(tài)與角膜前表面相逆反。通過此種設計，在鏡片與角膜之間制造一些間隙，利用淚液力學作用重塑角膜形態(tài)達到暫時性改變近視度數、提高裸眼視力以及緩解青少年近視進展的目的。

病例分析

病例1：

男，11歲，主訴：右眼視物不清，視覺疲勞。單眼配戴角膜塑形鏡。

視光檢查：遠檢查距離5 m，近檢查距離40cm。

散瞳驗光結果：

OD：-2.00DS=1.0

OS：+0.50DS=1.0

復查驗光：

OD：-2.00DS=1.0

OS：0.00DS=1.0

眼軸：OD：24.75mm，OS：23.52mm

角膜地形圖：

OD：KS：44.30@87°；

KF：43.15@177°；cyl：1.14D

OS：KS：44.42@100°；KF：43.12@10°；cyl：1.30D

視功能檢查（Von Graefe法）：

遠隱斜：2△exo；近隱斜：2△eso

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：有立體視

BCC：0

NRA：+2.25D；PRA：-2.00D

Flipper：

OD：8cpm；OS：11cpm；OU：8cpm

分析：該患者無戴鏡史，根據其眼軸和角膜形態(tài)分析其右眼為軸性近視，試戴框架眼鏡后視物出現(xiàn)無法聚焦，頭暈惡心等癥狀，考慮其年齡以及身體發(fā)育較快情況，建議其驗配角膜塑形鏡，同時減少甜食攝入，保持正確坐姿，減少電子產品使用率并增加戶外運動。

處理：右眼配戴角膜塑形鏡，角膜塑形鏡處方（AC/AC/降度/Jesson系數/直徑）：

OD：43.00/44.00/-2.50/+0.75/10.6

戴鏡復查過程中，右眼視力逐步提升至1.0，無明顯不適感。

半年后復查結果如下：

右眼視力可達1.0，左眼視力為0.9。

眼軸：OD：24.79mm；OS：23.75mm

檢影驗光試鏡結果：OS：-0.25DS=1.0

結果分析：通過配戴角膜塑形鏡，減少雙眼不等像，使右眼獲得清晰的視力，半年復查時右眼眼軸長度增長0.04mm，摘鏡視力可達1.0，右眼近視進展得到緩解。左眼裸眼視力達0.9，眼軸增長0.23mm，驗光后發(fā)現(xiàn)近視增長0.25D，出現(xiàn)軸性近視。建議右眼繼續(xù)配戴角膜塑形鏡，每三個月定期復查。

病例2：女，11歲，主訴：右眼視物不清楚，近視增長快。單眼配戴角膜塑形鏡結合視覺訓練。

視光檢查：遠檢查距離5m，近檢查距離40cm。

舊鏡：

OD：-1.50DS

OS：0.00DS

散瞳驗光結果：

OD：-2.75DS=1.0

OS：+0.50DS/-0.50DC×165=1.0

復查驗光：

可溶性糖和可溶性蛋白是植物體內重要的滲透調節(jié)物質，一定程度上反映了植物的抗逆性[22]。與對照組相比，70 ～ 280 μmol/L硝基苯酚處理5 d 后，水稻幼苗根系可溶性蛋白和可溶性糖含量顯著增加，且在280 μmol/L硝基苯酚處理后達到最大值，分別是對照的1.4倍和3.1倍。而560 μmol/L 硝基苯酚處理5 d后，可溶性蛋白含量顯著下降且低于對照，可溶性糖含量也下降至對照水平(表1)。

OD：-2.75DS=1.0

OS：0.00DS=1.0

眼軸：OD：24.82mm；OS：23.33mm

角膜地形圖：

OD：KS：44.65@84°；

KF：43.40@174°；cyl：1.25D

OS：KS：45.20@84°；

視功能檢查（Von Graefe法）：

遠隱斜：4△exo；近隱斜：10△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：4dots

BCC：0

NRA：+2.25D；PRA：-1.00D

AMP：11.5D

NPC：7cm

Flipper：

OD：5cpm（-）；

OS：8cpm（-）；

OU：6cpm（-）

分析：根據其眼軸和角膜形態(tài)分析，其右眼為軸性近視，較一年前的舊鏡右眼度數增長1.25D，此時為-2.75D。試戴框架眼鏡后出現(xiàn)頭暈惡心、精力無法集中等癥狀，考慮其身體發(fā)育較快以及近視度數增長快、兩眼度數相差較多的情況，建議其驗配角膜塑形鏡。由數據可得，該患者PRA低于正常值，AMP低于該年齡最小值，翻轉拍負片通過困難且不達標，提示調節(jié)不足，看近外隱斜遠大于看遠外隱斜，NPC后退，提示集合不足?？紤]到配戴塑形鏡后需要雙眼同時視物，看近處可能會因其調節(jié)不足、集合能力差的原因，使雙眼無法協(xié)調一致地使用，出現(xiàn)視物不清等癥狀，建議其在配戴角膜塑形鏡的同時進行視功能訓練，使雙眼視功能得到改善。

處理：右眼配戴角膜塑形鏡并配合視覺訓練，視覺訓練每周一次，12次后復查。

角膜塑形鏡處方（AC/AC/降度/Jesson系數/直徑）：

OD：42.75/43.75/-3.00/+0.75/10.6

戴鏡復查過程中，右遠視力逐步提升至1.0，第一周復查時，右眼近視力稍差，可達0.8，后逐步提升至1.0。

視覺訓練12次后復查（Von Graefe法）：

遠隱斜：4△exo；近隱斜：7△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：有立體視

BCC：0

NRA：+2.50D；PRA：-2.75D

AMP：13.5D

NPC：6cm

Flipper：

OD：10cpm；

OS：11cpm；

OU：9cpm

分析：通過配戴角膜塑形鏡減少雙眼不等像，使右眼獲得清晰的視力。視覺訓練后，PRA正常，AMP正常，NPC前移，翻轉拍正負面均通過順利，看近外隱斜明顯減少，調節(jié)和集合均可達正常值。建議繼續(xù)配戴角膜塑形鏡并配合家庭視覺訓練。

半年后復查結果：

雙眼摘鏡遠近視力均為1.0。

眼軸：OD：24.86mm；OS：23.44mm

分析：半年復查時右眼眼軸長度增長0.04mm，左眼眼軸長度增長0.11mm，雙眼近視度數均無明顯變化。右眼摘鏡視力可達1.0，近視進展得到有效緩解。建議右眼繼續(xù)配戴角膜塑形鏡并每三個月定期復查。

病例3：女，12歲，主訴：視物不清楚，眼睛疲勞，酸痛。單眼配戴角膜塑形鏡結合框架眼鏡及視覺訓練。

視光檢查：

舊鏡：OD：-2.00DS/-1.25DC×180=0.3

OS：+1.00DS/-1.75DC×180=0.9

散瞳驗光：

OD：-3.50DS/-1.50DC×180=1.0

OS：+0.75DS/-2.00DC×175=1.0

復查驗光：

OD：-3.50DS/-1.50DC×180=1.0

OS：+0.50DS/-2.00DC×175=1.0

眼軸：OD：24.18mm；OS：22.78mm

角膜地形圖：

OD:KS：46.57@87°；

KF：44.32@177°；cyl：2.25D

OS:KS：46.96@87°；

KF：44.09@177°；cyl：2.87D

視功能檢查（Von Graefe法）：

遠隱斜：6△exo；近隱斜：13△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：有立體視

BCC：0

NRA：+2.50D；PRA：-1.50D

AMP：10D

NPC：9cm

Flipper：

OD：2cpm（-）；

OS：3cpm（-）；

OU：2cpm（-）

分析：根據其眼軸和角膜形態(tài)分析其右眼為軸性近視，且角膜曲率較陡，左眼角膜散光較大。較一年前的舊鏡度數，右眼增長了1.50D，此時屈光度數為-3.50D，左眼為混合性散光，度數為-2.00DC。試戴框架眼鏡后視物出現(xiàn)頭暈、惡心、重影等癥狀，近視度數增長過快以及兩眼度數相差較多的情況，建議其右眼驗配角膜塑形鏡，左眼配戴框架眼鏡，同時保持正確坐姿，減少電子產品使用率并增加戶外運動。該患者PRA低于正常值，AMP低于該年齡最小值，翻轉拍負片通過困難且不達標，提示調節(jié)不足，看近外隱斜遠大于看遠外隱斜，NPC后退，提示集合不足，此時考慮到配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡后需要雙眼同時視物，視功能較差可能會導致視物不清雙眼無法協(xié)調一致地使用，建議其在配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡的同時進行視功能訓練，使雙眼視功能得到改善。

處理：右眼配戴角膜塑形鏡，左眼配戴框架眼鏡，并配合視覺訓練，戴鏡六個月時進行眼軸檢查，視覺訓練12次后復查。

角膜塑形鏡處方（AC/AC/降度/Jesson系數/直徑）：

OD：43.50/45.00/-4.25/+0.75/10.6

框架處方：

OD：0.00DS=1.0

OS：+0.50DS/-2.00DC×175=1.0

戴鏡復查過程中，右眼視力逐步提升至1.0，左眼戴框架眼鏡視力可達到1.0，戴鏡初期有小范圍視物變形，暈眩癥狀不明顯等情況，經過視功能訓練后，無明顯不適感。

視覺訓練12次后復查（Von Graefe法）：

遠隱斜：5△exo；近隱斜：4△exo

AC/A：5△/D（梯度性）

Worth4-dots：有立體視

BCC：0

NRA：+2.25D；PRA：-2.50D

AMP：13.5D

NPC：7cm

Flipper：

OD：11cpm；

OS：10cpm；

OU：8cpm

分析：右眼通過配戴角膜塑形鏡，減少雙眼不等像，使右眼獲得清晰的視力，左眼配戴框架眼鏡，由于散光較大，視物變形量較大，但左眼屈光度和舊鏡相差較少，并配合視覺訓練，適應較快。由此，雙眼配戴框架眼鏡時的惡心、重影等不適感消失。通過視覺訓練后，PRA正常，AMP正常，NPC前移，翻轉拍正負面均通過順利，看近外隱斜明顯減少，調節(jié)和集合均正常。

處理：右眼繼續(xù)配戴角膜塑形鏡，左眼配戴框架眼鏡，并配合家庭視覺訓練。

半年后復查結果：

右眼摘鏡視力可達1.0，左眼戴框架眼鏡視力可達1.0

眼軸：OD：24.20mm；OS：22.83mm

分析：半年復查時右眼眼軸增長0.02mm，左眼眼軸增長0.05mm，右眼摘鏡視力清晰可達1.0，近視沒有明顯變化，有效緩解右眼近視的發(fā)展，左眼配戴框架眼鏡視物清晰，視力可達1.0，無視疲勞現(xiàn)象。建議右眼繼續(xù)配戴角膜塑形鏡，左眼繼續(xù)配戴框架眼鏡，三個月后復查。

總結

屈光參差可以通過角膜塑形鏡來進行矯正，角膜塑形鏡對角膜進行塑形，夜間配戴白天摘掉，能夠有效地降低兩眼不等像之間的差異，避免由于視物大小不一致而導致的無法聚焦、重影、頭暈惡心等不適感，增加美觀度，可以有效地緩解青少年近視發(fā)展，降低雙眼屈光參差相差越來越大的風險。配戴角膜塑形鏡時，可根據情況同時配戴框架眼鏡進行矯正，并適當地進行視功能訓練，以獲得良好的雙眼視覺功能及清晰的視力。作為視光師，在工作中不僅要不斷地學習知識，而且要打開思路，為每一位患者定制個性化的矯正方案。