郭彥珍

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)院管理有限公司，山西 太原 030013）

我國的醫(yī)保制度最早可追溯至1951年，當(dāng)時的醫(yī)保制度主要是隨著《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的，當(dāng)時的惠及對象主要是用于國營企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。1988年我國頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，是對醫(yī)保制度的一項重大改革，此次改革更加細(xì)化了“醫(yī)”“?！薄盎肌比叩呢?zé)任和關(guān)系，隨之全國也進行了各種各樣的改革。全國推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”以后，農(nóng)村地區(qū)參保人員逐漸增多，截至2021年末，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

醫(yī)保制度是一項造福全民的優(yōu)秀制度，也是我國“人民至上、生命至上”理念的根本保障。但是快速增長的新型醫(yī)保結(jié)算方式也增加了醫(yī)院的財務(wù)管理難度。在醫(yī)保結(jié)算新形勢下，很多醫(yī)院在財務(wù)管理上存在許多的問題，因此有必要進行分析并提出解決對策，以使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算下的財務(wù)管理壓力，使醫(yī)院財務(wù)管理的發(fā)展更加科學(xué)有效。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院加強財務(wù)管理的重要性

當(dāng)前，社保局為了規(guī)范醫(yī)保資金的合理使用，制定了一系列制度用于控制醫(yī)保資金支出，在這種情況下，醫(yī)院一方面要考慮醫(yī)保患者的醫(yī)療需求，另一方面還要對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用進行控制，同時還要考慮由于醫(yī)保公司拒絕支付醫(yī)療費用而給醫(yī)院造成的損失。這就要求醫(yī)院要將醫(yī)保管理納入醫(yī)院日常經(jīng)營管理與財務(wù)管理決策當(dāng)中，參與到醫(yī)院日常經(jīng)營決策中。

（一）有利于促進醫(yī)院增收節(jié)支

公立醫(yī)院的收入主要由兩部分構(gòu)成，一部分是依靠政府的補助，另一部分是醫(yī)院自身的收入。而醫(yī)療成本主要由醫(yī)務(wù)人員薪資及藥品、耗材成本等構(gòu)成。隨著新醫(yī)改政策的落地實施，政府加大了對公立醫(yī)院的投入力度，醫(yī)院得到的醫(yī)保收入越來越多，醫(yī)院想要獲得更多的醫(yī)保基金，就必須加強與醫(yī)保管理機構(gòu)的合作，配合醫(yī)保管理機構(gòu)做好醫(yī)保費用的控制工作。因此醫(yī)院必須加強財務(wù)管理，合理控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，充分利用自身資源，減少浪費，才能在醫(yī)保結(jié)算中獲取更多的收益。

（二）有利于保護患者自身利益

醫(yī)院采用醫(yī)保方式結(jié)算最直接的受益者就是患者本人，通過完善醫(yī)保結(jié)算模式，可以直觀地展現(xiàn)出病人在就醫(yī)過程中的各項費用，及時了解哪些費用可以使用醫(yī)保，哪些費用需要自費，使整個醫(yī)保結(jié)算過程公開、透明，從而切實保護患者的自身利益，減少醫(yī)療事故，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（三）有利于提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)保制度的改革給醫(yī)療機構(gòu)增加了很多發(fā)展機會，滿足了參?；颊叩木歪t(yī)需求以及就醫(yī)行為，增加了醫(yī)院病源的穩(wěn)定性，醫(yī)療收入也大幅度提高，這也迫使醫(yī)院必須不斷提高自身的管理水平。在醫(yī)保結(jié)算模式下，隨著管理人員及財務(wù)人員思想觀念的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)院內(nèi)部成本得到了控制，醫(yī)院得到了良性發(fā)展，醫(yī)護人員也獲得了極大的激勵，更愿意在醫(yī)院整體建設(shè)上花費精力與時間，從而保證了參保患者、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院三者之間的利益平衡。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)保支付時間過長導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款增多

首先，當(dāng)前因為醫(yī)保業(yè)務(wù)的結(jié)算形式與考核方式不同，加之醫(yī)保收益確認(rèn)難、醫(yī)保資金延遲回款、醫(yī)?？己丝劭畹痊F(xiàn)象導(dǎo)致財務(wù)記賬困難，實際到賬減少，促使醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)收醫(yī)療款持續(xù)增多。病患在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，根據(jù)參保人所在地與定點醫(yī)療機構(gòu)所在地方原則，對支出的基本醫(yī)療費用使用不同的結(jié)算手段，例如需要個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付的費用，由定點醫(yī)院與參保人直接結(jié)清；醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付的費用則由定點醫(yī)院記賬，且在下月指定日期前向醫(yī)療保險機構(gòu)申報結(jié)算上月費用。在經(jīng)過二級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審?fù)瓿珊螅屑夅t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)協(xié)議出具準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。在此制度下，醫(yī)保最早可在30日內(nèi)拿到回款，而對于有爭議的支付款項甚至需要在60天后才能最終確認(rèn)是否支付，由于醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)之間應(yīng)結(jié)算的應(yīng)收醫(yī)保款金額較大，造成醫(yī)院墊付的資金較多，如果醫(yī)保部門不能及時結(jié)算，勢必對醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來較大的影響，給醫(yī)院財務(wù)管理帶來較大挑戰(zhàn)。

其次，當(dāng)前醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)院考核主要是通過隨機抽查、年度綜合考核等方法進行，如果當(dāng)年考核不通過，則會導(dǎo)致扣除應(yīng)付醫(yī)院醫(yī)保資金，扣除方式有暫時性和確定性的。暫時性的扣除會在年度考核通過后返還，在不合理醫(yī)療、收治的情況下發(fā)生的確定性的扣除是不予返還的。這就引起醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的不確定性，對定點醫(yī)院財務(wù)工作的及時性、準(zhǔn)確性帶來巨大影響。

最后，由于應(yīng)收款不能及時到賬，也就無法給出準(zhǔn)確的收支線，導(dǎo)致醫(yī)院成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；在某些患者治療費用中超出按人頭付費約定金額時，造成的高成本給醫(yī)院帶來虧損。最后在總額預(yù)算制中，容易出現(xiàn)總額超標(biāo)的情況，進而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流無法正常運轉(zhuǎn)。

（二）醫(yī)院財務(wù)人員不熟悉醫(yī)保相關(guān)政策

醫(yī)療制度改革后，醫(yī)院的大部分收入是通過醫(yī)保中心結(jié)算得來的，醫(yī)保中心為了保持醫(yī)保資金使用的合理有效，特制定了一系列醫(yī)保政策，但目前大多數(shù)定點醫(yī)院的財務(wù)人員對這一系列政策并不熟悉，只是采用以前學(xué)到的財務(wù)知識來處理相關(guān)醫(yī)保資金結(jié)算業(yè)務(wù)。由于醫(yī)院對醫(yī)保政策的宣傳不及時、對醫(yī)保制度貫徹落實不到位，導(dǎo)致部分患者的醫(yī)療費用不能收回，從而造成醫(yī)保費用變成壞賬，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的資金收回和流轉(zhuǎn)。這就要求醫(yī)院財務(wù)人員要及時了解相關(guān)政策，明確醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，盡可能地減少損失。

（三）缺乏與醫(yī)保部門的溝通

財務(wù)部門與醫(yī)保部門是兩個獨立的部門，在他們各自的領(lǐng)域獨立從事相關(guān)業(yè)務(wù)活動。醫(yī)保部門每月負(fù)責(zé)向上級醫(yī)療保險機構(gòu)申請當(dāng)月的醫(yī)保資金，財務(wù)部門負(fù)責(zé)將每月批復(fù)下來的醫(yī)?；鹋c財務(wù)掛賬的醫(yī)保統(tǒng)籌金進行審核，如果兩個部門之間缺乏溝通，財務(wù)部門賬面登記的醫(yī)保統(tǒng)籌金就有可能與醫(yī)保部門的記錄不一致，進而影響到醫(yī)保財務(wù)工作的準(zhǔn)確性和及時性。如果與醫(yī)保相關(guān)的政策下達到醫(yī)保部門后，沒有及時傳達到財務(wù)部門，也可能會導(dǎo)致財務(wù)部門做出不正確的會計核算及處理。因此，兩個部門之間保持良好的溝通，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的及時性，準(zhǔn)確性、有效性都會造成很大的影響。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院加強財務(wù)管理的對策

按照我國醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則的要求，醫(yī)保結(jié)算改革既要做到不能增加醫(yī)?；颊咦愿顿M用的增加，又要保障醫(yī)院的醫(yī)藥收入，還要達到提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的，對醫(yī)療費用進行合理控制，并最終達到保障醫(yī)、保、患三方的合理利益。因此醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為，合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，合理設(shè)置科室，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體可采取以下對策：

（一）加強應(yīng)收醫(yī)療款的管理，對成本費用進行管控

參?；颊咿k理出院手續(xù)時，醫(yī)院先墊付應(yīng)由保險公司報銷的醫(yī)保統(tǒng)籌金，這部分錢看似醫(yī)院的收入，實際上只是暫時體現(xiàn)在財務(wù)報表上的應(yīng)收賬款，如果不能及時收回，將會對醫(yī)院現(xiàn)金流帶來很大影響，甚至最終會形成壞賬，造成直接經(jīng)濟損失。因此要加強對這部分資金的管理，防范應(yīng)收醫(yī)療款的風(fēng)險，減少欠費的發(fā)生。

1.實施事前、事中、事后嚴(yán)格把關(guān)，使欠賬率降到最低。病人住院時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的病情及其醫(yī)保性質(zhì)，跟病人解釋清楚原因，為了保證治療過程順暢，在病人住院治療前需要提前繳納一部分住院費用，以便病人安心住院治療，同時預(yù)防欠費的發(fā)生；病人住院治療期間，分管護士應(yīng)隨時掌握病人治療情況及預(yù)付款使用情況，及時發(fā)放每日清單，讓患者時刻了解自己住院期間押金使用情況及治療項目收費情況，對余額不足的病人應(yīng)及時告知，進行催收，以免延誤治療。但要注意溝通方式，避免醫(yī)患矛盾產(chǎn)生；應(yīng)收醫(yī)療款一旦發(fā)生欠費，要認(rèn)真分析原因，做出相應(yīng)處理。如果是因為工作人員疏忽造成的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)制度作出處理；如果是個人過失造成醫(yī)保機構(gòu)拒絕支付的損失，落實責(zé)任到個人并加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)；如果發(fā)生醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的欠費，要按照責(zé)任大小分別進行處罰；如果是由于突發(fā)事件造成的欠費，則應(yīng)說明情況，由專人進行催收。

2.加強與政府部門之間的溝通，爭取在政策上和經(jīng)濟上得到政府部門的幫助和支持。醫(yī)院從事的是公益性質(zhì)的工作，承擔(dān)著公共衛(wèi)生及突發(fā)事件的醫(yī)療處置重任，需要消耗大量的人力、物力、財力，政府會在一些政策及經(jīng)濟上有相應(yīng)的傾向及補償，通過與政府部門的溝通銜接，積極爭取財政補助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補償，保證醫(yī)院財務(wù)的正常運行。

3.加強應(yīng)收醫(yī)療款的核算。醫(yī)院應(yīng)加強對應(yīng)收醫(yī)療款的管理，分類進行核算，分別按照欠費的種類、性質(zhì)的不同設(shè)置明細(xì)科目，積極與相關(guān)部門、單位核對賬目，按照科學(xué)的方法分析應(yīng)收款的賬齡，加緊催收，避免造成因賬目積累過多而清欠困難的局面。

4.加強成本費用的管理。醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部成本分析與管控，建立完善的醫(yī)保成本控制制度，加強對各科室成本支出的核算，嚴(yán)格遵循按需采購、貨比三家、擇優(yōu)選擇的原則，按照藥品屬性規(guī)范管理，儲存適量存貨并能保證在需要的時候隨時提供貨源，提高醫(yī)院庫存的流動性，從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費用，避免出現(xiàn)不必要的資源浪費。號召臨床科室了解相關(guān)醫(yī)保結(jié)算規(guī)則，并配合他們制定具體診療方案，規(guī)范診療行為，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提供更加有效、可靠的治療方案，同時還可以減少違規(guī)扣款和醫(yī)保拒付的風(fēng)險。

5.健全醫(yī)保財務(wù)管理制度。建立規(guī)范的醫(yī)保管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。做到及時計費，杜絕重復(fù)收費或出院一次性匯總計費、累計收費，各種費用記賬必須與病歷醫(yī)囑相一致。制定合理的職責(zé)制度，確定各崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范好醫(yī)保結(jié)算流程，做到定崗定責(zé)、責(zé)任到人的制度，由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款要由相關(guān)科室責(zé)任人負(fù)責(zé)。建立財務(wù)監(jiān)督制度和相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)警機制，妥善維護財務(wù)核算軟件，對醫(yī)院的收支情況進行及時監(jiān)管，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，提高財務(wù)管理水平。健全的管理制度和管理模式可以為財務(wù)部門的各項決策提供有力且可行的依據(jù)，還能提升工作人員的責(zé)任心，有效提升財務(wù)管理效果。

（二）加強醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)

隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，參保人員逐漸增多，醫(yī)院應(yīng)加強對財務(wù)人員的培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策，逐步提高綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升職業(yè)道德修養(yǎng)，用新的醫(yī)保理念換掉舊的思想。同時也要明確規(guī)定全院都要重視醫(yī)保工作，定期開展內(nèi)部人員培訓(xùn)，解讀新政策，分析新問題，制定解決方案，在各科室之間進行充分宣傳。同時要充分利用網(wǎng)絡(luò)信息宣傳平臺，在公眾號或內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)保專欄，及時將醫(yī)保新政策、新制度發(fā)布到平臺上，讓全院職工明白醫(yī)保政策不只是醫(yī)保部門和財務(wù)人員要掌握的，更是全體醫(yī)護人員都要掌握的政策，定期組織醫(yī)保知識問答或有獎競賽等集體活動。這樣既增強了醫(yī)護人員的醫(yī)保觀念，又加強了大家的自律性，使參保人員充分享受到良好的醫(yī)保待遇，患者的滿意度大大增加，從而給醫(yī)院帶來良好的社會效益和經(jīng)濟效益，使醫(yī)保政策得到很好的落實，為醫(yī)院杜絕和減少醫(yī)保扣款和罰款。

（三）財務(wù)部門和醫(yī)保部門要加強溝通，相互配合

醫(yī)院的財務(wù)人員要積極與醫(yī)保結(jié)算人員保持良好的溝通，密切配合，及時準(zhǔn)確地做好相關(guān)經(jīng)費結(jié)算的賬務(wù)處理，及時核對往來賬目，最大限度地縮短統(tǒng)籌金滯后的周期。充分了解醫(yī)保結(jié)算規(guī)則，按規(guī)則配合臨床科室制定診斷方案，避免醫(yī)保拒付的情況發(fā)生。醫(yī)保政策一旦發(fā)生變化，要及時調(diào)整結(jié)算方案，努力控制醫(yī)療成本，合理利用資源，減少損失，保障醫(yī)保資金的順利周轉(zhuǎn)，保證醫(yī)院財務(wù)資金充足。

對于機構(gòu)龐大、主院與分院及主院財務(wù)科室及醫(yī)?？剖抑g要合理設(shè)置，分院可獨立設(shè)置財務(wù)科室，但是不建議在分院設(shè)置醫(yī)?？剖?，與醫(yī)保的結(jié)算管理應(yīng)該要主院醫(yī)保科室獨立完成。同時，為了工作的順利開展，分院財務(wù)科下可設(shè)置醫(yī)保崗，負(fù)責(zé)與主院醫(yī)保科進行對接。主院與分院之間的庫存管理也要獨立開展，同時主院醫(yī)保科室可全面了解全院的醫(yī)保庫存結(jié)存量，而統(tǒng)一要求主院財務(wù)科室加快資金回籠速度。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療保障的提高，醫(yī)保工作變得越來越重要。醫(yī)保結(jié)算作為醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要組成部分，就應(yīng)當(dāng)與時俱進，充分研究政策，積極響應(yīng)號召，充分做好溝通與培訓(xùn)工作，及時制定適合于本院的管理辦法，規(guī)范控制醫(yī)保成本，加大醫(yī)保核算軟件的信息化程度，推動醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財務(wù)管理工作的有序進行，提高醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在醫(yī)保新政策下不斷發(fā)展壯大，更好地服務(wù)于社會。