科普作家李治中對話上海市肺科醫(yī)院首席專家姜格寧教授，談肺部結(jié)節(jié)的科學(xué)診斷與治療。

李治中：根據(jù)您多年臨床經(jīng)驗，從統(tǒng)計上說近年來肺部結(jié)節(jié)的問題是不是越來越嚴重了？早期肺癌的發(fā)病率是不是真的越來越多了？

姜格寧：我們的疾病譜在近三十年發(fā)生了巨大的變化。20世紀80年代初，肺部腫瘤類型主要為鱗癌，腺癌占比很少，一般以中晚期為主;現(xiàn)在不管是肺部小結(jié)節(jié)還是腫塊，均以腺癌為主。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的人可以通過CT篩查發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，肺癌的早期診斷越來越多。從2014年起，早期的肺癌患者比例已經(jīng)超過了中晚期的，在一線城市尤其明顯，中國的篩查已經(jīng)走在世界前列，發(fā)現(xiàn)了越來越多的小結(jié)節(jié)。

李治中：大家體檢查出結(jié)節(jié)都很詫異，生活方式健康，不抽煙不喝酒，為什么現(xiàn)在大城市很多人會出現(xiàn)結(jié)節(jié)？

姜格寧：就上海和浙江來講，CT的篩查非常普及，CT是體檢的常規(guī)項目。利用CT篩查，很小的結(jié)節(jié)都可以查出來，小結(jié)節(jié)不一定是惡性的，只是通過CT檢查發(fā)現(xiàn)了大量的肺部病變。絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的病變或者其他病變。隨著篩查力度增加，會有更多的小結(jié)節(jié)被檢測出。

李治中：體檢的時候發(fā)現(xiàn)了一個小結(jié)節(jié)，怎么才能知道它是良性還是惡性？

姜格寧：肺部小結(jié)節(jié)包括磨玻璃樣結(jié)節(jié)、混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)，也有微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)之分。各種肺部病變有不同的鑒別診斷方法，臨床處理和共識完全不一樣。良惡性的判斷需要結(jié)合影像學(xué)診斷、隨訪觀察、穿刺活檢等。

李治中：什么樣的結(jié)節(jié)屬于早期肺癌呢？

姜格寧：在總的分期當中，0期和Ⅰ期都意味著是最早期的腫瘤，手術(shù)效果非常好，治愈率非常高。經(jīng)常會有患者聽到肺癌就嚇得不輕，因為他對肺癌的意識還停留在二三十年前。但現(xiàn)在已經(jīng)完全不一樣了，現(xiàn)在早期腫瘤患者的生存率非常高。

李治中：從統(tǒng)計意義上看，有多少0期或者Ⅰ期的早期肺癌患者能做手術(shù)呢？

姜格寧：根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在的肺癌患者中早期的比例可以占到80%。只要確定是肺癌，需要手術(shù)的我們基本都會做手術(shù)，如果可以隨訪的，還是建議患者長期隨訪。

李治中：如果要求患者隨訪，一般隨訪的頻率有多高？

姜格寧：隨訪頻率依據(jù)結(jié)節(jié)的性狀，如果是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，看結(jié)節(jié)大小、CT值、邊界情況來決定。初次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，不管是什么結(jié)節(jié)，不管磨玻璃樣結(jié)節(jié)、混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)還是實性結(jié)節(jié)，都應(yīng)先做隨訪，不是發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)立即就要手術(shù)。早期手術(shù)也會給患者提前帶來身體損傷、肺功能損傷，導(dǎo)致其免疫力降低。通過長期、定期規(guī)范隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有變化的時候再進行手術(shù)，一般不會影響生存期，因此小結(jié)節(jié)手術(shù)需要綜合考慮。

李治中：很多人在結(jié)節(jié)切完之后，內(nèi)心就感覺安全了，其實切除不一定就是最好方案，還是有風(fēng)險的，對嗎？

姜格寧：如果是一個純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，并且從影像上判斷是原位癌的話，第一選擇是隨訪，不著急做手術(shù)，因為它是一個惰性的腫瘤。特別是當手術(shù)要牽扯到一個肺段或者肺葉，帶來的創(chuàng)傷過大的時候，優(yōu)先考慮長期隨訪。風(fēng)險是一方面，手術(shù)對身體的損害也提前了。有兩種情況，一種是長期隨訪當中這個結(jié)節(jié)發(fā)生改變，外科醫(yī)生可以介入手術(shù);還有一種特殊情況，我們判斷是原位腺癌，并且患者焦慮到要靠藥物來維持生活的話，可以適當提前做手術(shù)。

李治中：遇到多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生一般怎么處理？

姜格寧：多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)確實越來越多。許多患者很焦慮，這對醫(yī)生的臨床決策也是一種考驗，更需要把握好尺度。如果患者有許多結(jié)節(jié)，且以現(xiàn)階段醫(yī)療水平切不干凈，無法解決根本問題的情況下，等主病灶發(fā)展變化時再動它。并不是所有的病灶都需要外科手術(shù)處理，還可以考慮放療等方式。

李治中：對于不能手術(shù)的患者，還有別的辦法嗎？

姜格寧：每個地方的經(jīng)濟狀況不一樣，篩查力度也不一樣，所以還是有部分患者查出來已經(jīng)是中晚期，不適合手術(shù)了。但這并不意味不能治療，除了手術(shù)以外，還有很多治療方法可以選擇，包括化療、靶向治療、免疫治療、放療以及中西醫(yī)結(jié)合治療等，都是腫瘤綜合治療的體系，我們可以根據(jù)患者的具體情況，經(jīng)過團隊討論，再選擇最適合的治療辦法。如果患者心肺功能不好，確實不適合手術(shù)，可以選擇做放療或立體定向放療等，總還是有治療方法的。對于實體性腫塊，立體定向放療是有一定幫助的。但現(xiàn)在還沒有確切的證據(jù)表示放療對磨玻璃樣結(jié)節(jié)有效。需要處理的話，還是推薦優(yōu)先考慮手術(shù)。

李治中：遇到跑遍全國咨詢的焦慮型患者，怎么辦？

姜格寧：可以理解患者的心情，由于目前科普不到位，很多患者對小結(jié)節(jié)非?？謶?。對于非常焦慮、已經(jīng)影響了正常生活的患者，可以做一個日間手術(shù)，創(chuàng)傷非常小，以解除他的擔憂。

但涉及更大的創(chuàng)傷手術(shù)，比如肺葉切除，醫(yī)生要非常堅定地告訴患者，做這個手術(shù)對您來說并不獲益，您的疾病只需要隨訪，不影響壽命?；颊咝枰黾右缽男?，避免不必要的過度治療。

（摘自清華大學(xué)出版社《大咖談肺癌》 主編：支修益 李治中）