趙 帆，張根明，王曉陽，劉 揚＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 北京 100700）

近年來，我國胰腺相關疾病的發(fā)生率逐步增加[1-2]，發(fā)病原因、發(fā)病特點也發(fā)生一些變化[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對胰腺的認識無論從解剖結構、生理功能，亦或是病理機制等方面均有較為深入的研究，逐步形成理論體系，同時也催生了許多新的治療方法。而中醫(yī)學理論體系中，胰腺非臟非腑，亦非奇恒之府，胰腺種種鮮有論述，甚至德貞在《全體通考》中言“胰，此臟，中國人不知”。但是根據(jù)中醫(yī)學現(xiàn)有理論辨證論治胰腺相關疾病臨床療效顯著也是不爭的事實。可見胰腺藏象理論的尷尬之處在于理論缺失較難證明，而療效顯著又不能輕易證偽。

對中醫(yī)學的研究中，以脾為出發(fā)點的藏象研究包含多個方面，中西醫(yī)比較、解剖實體探討、翻譯源流考證等等，從這些研究中對胰腺藏象可簡單窺得一二；而以胰腺為出發(fā)點的藏象研究相對單調(diào)，多是從功能（象）入手，將胰腺歸屬于脾來論述，對胰腺實體解剖的探討較少涉及。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，倘若現(xiàn)代醫(yī)學對胰腺有了更多更深入，甚至是顛覆以往的認識，那么中醫(yī)學是否仍然能用“胰屬脾”這樣的歸屬理論來闡述？況且關于胰腺藏象的探討涉及中醫(yī)學理論的全面性和完整性，值得也急需學界集思廣益，深入討論。

本文以胰腺為出發(fā)點對胰腺實體解剖進行討論。筆者從各個時期經(jīng)典古籍入手，嘗試梳理中醫(yī)學對胰腺實體解剖認識的發(fā)展過程，簡單分析原因，從而為討論胰腺藏象理論搭建解剖學基礎，以期拋磚引玉之效。

1 先秦、兩漢時期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早的醫(yī)學典籍，也是中醫(yī)學的理論基礎，被奉為中醫(yī)學的圭臬。然而其并沒關于“胰”的任何記載。在《康熙字典》檢索“胰”字：【類篇】與。同詳 字註；檢索“”字：【類篇】亦作胰[4]。而《說文解字》中并沒有“”字。由此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之所以沒有“胰”或“”的記錄，一個很可能的原因是因為當時并沒有這個字。文字的本質(zhì)是表達信息的符號，其意義由人賦予。目前所謂的“胰腺”是解剖學[5]142概念，為人體第二大消化腺體，英文pancreas。胰腺橫置于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，平對第1-2腰椎椎體；前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后方有下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈和腹主動脈等重要結構；右端被十二指腸環(huán)抱，左端抵達脾門；其上緣約平臍上10 cm，下緣約相當于臍上5 cm處?！督馄蕦W》中的胰腺解剖位置明確，而中醫(yī)學關于胰腺解剖實體的論述模糊不清，盡管圍繞胰腺、脾等臟器開展的研究工作提出了一些可能的推測和創(chuàng)新的觀點，但學界至今仍沒有形成統(tǒng)一的認識[6-10]。

受傳統(tǒng)文化思維模式的影響，解剖學在中醫(yī)學傳承中并非重要組成，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于臟腑論述更側重于系統(tǒng)功能論，但其關于臟腑的本義仍然為解剖器官[11]，藏象學術建構初期，作為核心內(nèi)容的臟腑確實具有形態(tài)和解剖屬性[12]，這一點毋庸置疑。通過直接觀察，解剖實體和其功能聯(lián)系顯而易見的臟器首先被確定，例如胃，這種機能與結構相統(tǒng)一的原則，無論東、西方都是最初的使用方法[13]。因此“胃”可作為我們探討“胰腺”的基準點。

《素問·太陰陽明論》所載“脾與胃以膜相連耳，而能為其行其津液”，可見“脾”是與胃相鄰的器官。根據(jù)《系統(tǒng)解剖學》[5]124，胃前壁右側部與肝左葉和方葉相鄰，左側部與膈相鄰，胃后壁與胰、橫結腸、左腎上部和左腎上腺相鄰，胃底與膈和脾相鄰。通過對解剖結構的分析，有學者[14]認為此處的“脾”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代）應是指解剖學中的胰腺（pancreas）。就《素問·太陰陽明論》中所載內(nèi)容而言，筆者則認為此處的“脾”并非解剖學中的“胰腺”（pancreas），仍然為解剖學中的脾，即spleen，具體理由如下：

從解剖學角度。胰腺為腹膜外器官，而脾與胃同為腹膜內(nèi)器官，盡管胰腺與胃的接觸面積更大，但就其位置關系而言，胰腺和胃應該是挨著，而脾和胃則是連著。胰管在十二指腸大乳頭開口，其分泌的消化酶直接進入腸道，而并非進入胃。胰腺的供血由胃十二指腸分出，由胰十二指腸上、下動脈供應；而脾動脈則經(jīng)胃膈韌帶發(fā)出分布至胃體后壁上部，脾門處分出的胃短動脈經(jīng)胃脾韌帶至胃底。相較于胰腺，脾和胃相關聯(lián)、相通的管道似乎更多、也更密切。

從藏象理論角度?！端貑枴の迮K別論》所載“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也……六腑者，傳化物而不藏……”。胃隸屬六腑，其囊袋樣結構滿足“傳化物而不藏”的特性。脾為實質(zhì)性臟器，顏色暗紅，質(zhì)地柔軟，位于左季肋部；胰腺為腺體，顏色灰紅，質(zhì)輕，位于腹腔深面?！断到y(tǒng)解剖學》中記錄胰腺長約17-20 cm，寬約3-5 cm。盡管胰腺的相關功能并不能簡單通過肉眼觀察而得到，但如此體積的臟器，古人是沒有理由看不到的，胰腺相較于脾，脾的外觀似乎能更好的滿足《內(nèi)經(jīng)》對“五藏”的描述。

《難經(jīng)》的成書年代晚于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，相較于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》中的記載更為形象化，可以視為是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的補充。筆者認為《難經(jīng)》中的記載更可能是對胰腺實體解剖的最早描述。《難經(jīng)·四十二難》載“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意”。該條文中的“脾”應為解剖學中的脾，即spleen。首先，“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸”。對脾臟尺寸[15]的描述，符合現(xiàn)代解剖學對脾的描述，需要說明的是，雖然此處記載的重量明顯超過正常，但考慮《難經(jīng)》成書年代的社會衛(wèi)生狀況，古人解剖而視之的是疾病后腫大的脾[16]也未可知，此種可能是存在的，推測也是合理的。其次，脾臟是人體最大的淋巴器官，又是一高度血管化[17]器官，具有儲血、造血以及免疫應答等作用。脾的免疫功能很難單靠肉眼觀察而發(fā)現(xiàn)，而“主裹血”則是對儲血功能的直接描述。

“有散膏半斤”。根據(jù)《現(xiàn)代漢語詞典》“散”有兩種讀音。音sǎn，意為沒有約束，零碎的；音sàn，意為由聚集而分離?！案唷币鉃橹?、肥肉。盡管現(xiàn)在學界對“散膏”的理解仍有分歧，但從字面意思來理解，“散膏”描述的應是一種質(zhì)地較為疏松的組織，再結合解剖位置，符合“散膏”描述的組織器官是胰腺、腎上腺和脾門處的脂肪組織[16]。腎上腺[18]成對出現(xiàn)，貼于腎上級，重5-7 g，從數(shù)量、重量上來說不符合《難經(jīng)》中的描述。如果說“散膏”描述的是脂肪的話，半斤散膏似乎和當時的社會生活水平有一些矛盾。因此，筆者認為《難經(jīng)》中“散膏”的描述更接近胰腺，即pancreas。

2 晉、唐、宋時期

《黃庭內(nèi)景經(jīng)》約成書于魏晉時期，明確記錄了“脾”的長度及其位置，“脾長一尺掩太倉，中部老君治明堂”，其經(jīng)文中對“脾”的描述似乎更接近現(xiàn)代解剖學中的胰腺或胰腺+脾[19]。

唐代醫(yī)學家王冰所著《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》對后世有較大的影響，后世許多對《素問》研究是在其研究的基礎上進行，其對脾的描述十分形象化“脾形象馬蹄，內(nèi)包胃脘”，而其對于胰腺解剖的描述并無過多的筆墨。孫思邈所著《備急千金要方》、《千金翼方》中均有以豬胰、羊胰入藥的記錄[4]。《備急千金要方·疥癬第四》載“治身體瘙癢，白如癬狀者方：楮子、豬胰、鹽、礬石上四味，以苦酒一升合搗，令熟拭身，日三”，豬胰入藥治療皮膚疾??；《千金翼方·婦人面藥第五》載“令人面水白凈澡豆方：白蘚皮、白僵蠶、白附子……上二十味，先以豬胰和面曝令干，然后合諸藥搗篩為散，又和白豆屑二升，用洗手面”，《備急千金要方·面藥第九》所載玉屑面膏方、面脂、澡豆方等均可見豬胰，除清潔、保護皮膚的作用之外，還有美容養(yǎng)顏的功效；《備急千金要方·肺虛實第二》中記載的酥蜜膏酒，可治療肺氣虛寒，氣喘咳嗽等癥狀，“豬胰、大棗上二味，以酒五升漬之……羊胰亦得?！敝慰人孕孛{支滿多喘上氣，尤良?！薄锻馀_秘要》中亦有多首方劑中記載了豬胰、豬胰汁等內(nèi)容，無論是外用或內(nèi)服，其主要是取豬胰、羊胰等稠厚多脂的滑利之性。除了豬胰可入藥之外，“豬脂”、“豬膏”均可入藥，可見，其時之人是可以將胰腺和脂肪區(qū)分開來的。

宋朱肱所著《類證活人書》對“脾”的描述應是綜合《難經(jīng)》和《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》，其文載“脾重二斤三兩，像馬蹄，內(nèi)包胃脘，像土形也，經(jīng)絡之氣交歸于中以營運真靈之氣，意之舍也……”行文中雖未提及胰，但將胰腺的功能并入脾來論述。《太平惠民和劑局方》已有用豬胰來治療消化系統(tǒng)疾病的記載，其所載“蓬煎丸治脾胃虛弱，久有傷滯，中脘氣痞，心腹膨脹，脅下堅硬，胸中痞塞，噎氣不通，嘔吐痰水，不思飲食……豬胰、京三棱、蓬莪朮入砂熬膏……同醋糊為丸，如梧桐子大。每服十丸至十五丸，生姜湯下，婦人淡醋湯下，不計時候，更量虛實加減。常服順氣寬中，消積滯，化痰飲”?！稛熖}圖》、《歐希范五臟圖》（圖1）等早期的解剖圖譜對后世的影響深遠，其很大程度上確定了脾的解剖形態(tài)[19]，但卻缺乏胰腺的解剖形態(tài)。唐宋時期，中醫(yī)學對胰腺的認識更多聚焦于功能，而解剖角度的論述則相對單薄。

圖1 歐希范五臟圖

中醫(yī)理論在發(fā)展過程中形成相互銜接的兩個部分[20]：《黃帝內(nèi)經(jīng)》構筑的基礎理論階段和其后不斷發(fā)展的臨床理論階段?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的基礎理論框架是經(jīng)前人多次權衡后產(chǎn)生并從文字上固定下來的，其理論體系相對完整、層層堆疊、環(huán)環(huán)相扣，加之其時也尚未出現(xiàn)能與之分庭抗禮的醫(yī)學體系以及傳統(tǒng)“重道輕器”思想的影響，胰腺實體解剖的發(fā)展受上述種種因素影響，在唐、宋時期并沒有取得突破性的進展。

3 明清至民國時期

明中期。中醫(yī)學對胰腺的認識有所進步，出現(xiàn)“胰腺是一個獨立臟器”的苗頭。一些醫(yī)學著作對“脾”（spleen）的描述更接近“胰腺”（pancreas）。李梴所著《醫(yī)學入門》中載“黃，脾色；庭，中也。脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去腎三寸六分，中間一寸二分，名曰黃庭”。楊繼洲在《針灸大成》則記載“脾掩乎太倉附脊十一椎?！惫切詷酥镜某霈F(xiàn)，則使胰腺的位置更為確定。李時珍所著《本草綱目》中則明確出現(xiàn)了“胰”，且對其功能有更進一步的描述?！吧鷥赡I中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門，三焦發(fā)源處也，……蓋頤養(yǎng)賴之，故稱之頤。……亦做胰”。

明末至清初。西醫(yī)學傳入中國[21]。其解剖學、生理學等開始積累影響力。由巴多明等人譯著，康熙皇帝訂書名《欽定骼體全錄》中的脾臟圖（圖2）與胰腺的現(xiàn)代解剖十分相似，其“脾”與“pancreas”相對應[22]。中醫(yī)學中無論“脾”的解剖為何，其具消化功能是毫無疑問的，而與中醫(yī)學一樣，西醫(yī)學的發(fā)展同樣受生產(chǎn)力的制約，直至20世紀50年代發(fā)現(xiàn)脾切除后兇險性感染和70年代發(fā)現(xiàn)脾臟促吞噬肽之后，西醫(yī)學才對脾臟的功能和相關疾病有了深入認識[17]。此前，脾一直被認為是一個可有可無的器官?！稓J定骼體全錄》譯自《西醫(yī)人體骨脈圖說》，是一本譯制類書籍，將具有相同相似臟腑功能的器官相互對應自然是翻譯首要標準，由此可見，相較于“脾”對應“spleen”、“散膏”對用“胰腺”而言，“脾”對應“pancreas”似乎更為合理。

圖2 《欽定骼體全錄》脾圖[22]

清中期。周孔四所著《周氏經(jīng)絡大全》中的脾圖（圖3）中“脾”與“胰腺”同時出現(xiàn)，而“胰腺”則標注為“甜肉”[22]，并附言“甜肉，即俗所謂五花肉也……味亦甜”、“脾有散膏掩乎太倉附脊十一椎下”。明確的描述了“胰腺”的解剖位置，并且強調(diào)了“胰腺”附屬于“脾”臟腑歸屬。胰腺的解剖位置清晰明確，但受中醫(yī)學功能論的影響，胰腺依舊以脾的功能論述。王清任所著的《醫(yī)林改錯》[23]描繪的脾圖（圖4），其形態(tài)更像“胰腺”，而關于總提的命名則明確記錄為“俗名胰子”?！把晕干舷聝砷T，不知胃是三門；……幽門之左寸許，另有一門，名曰津門。津門上有一管，名曰津管，是由胃出津汁水液之道路。津管一物，最難查看，因上有總提遮蓋?？偺幔▓D5）俗名胰子，其體長于賁門之右，幽門之左，正蓋津門?？偺嵯虑斑B氣府，提小腸，后接提大腸；在胃上，后連肝，肝連脊。此是隔膜以下，總提連貫胃、肝、大小腸子體質(zhì)。……脾中間有一管，體相玲瓏，名曰瓏管。水液由瓏管分流兩邊，入出水道。出水道形如魚網(wǎng)，俗名網(wǎng)油”。王清任在《醫(yī)林改錯》中明確將胰腺稱為“總提”，但《醫(yī)林改錯》始終為一家之言，受到客觀條件的制約，其所記載的內(nèi)容還是存在一些錯誤。

圖3 《周氏經(jīng)絡大全》脾圖[22]

圖4 《醫(yī)林改錯》脾圖

圖5 《醫(yī)林改錯》總提圖

清晚期。中醫(yī)學與西醫(yī)學出現(xiàn)了更為激烈的碰撞。大量的醫(yī)學著作對胰腺的描述與現(xiàn)代解剖學更為接近。張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》載“脾有散膏半斤，即西人所謂甜肉汁，原系胰子團結而成，方書謂系脾之副臟，其分泌善助小腸化食，……”。唐容川于《中西匯通醫(yī)學文集》載“脾生一物，曰‘甜肉’，《醫(yī)林改錯》名為‘總提’，即‘胰子’也。胰子能去油，西醫(yī)但言甜肉汁化谷，而不知其化油也。脾又生脂膏，所以利水……”。陳珍閣著《醫(yī)綱總樞》載“生于胃下，橫貼胃底，與第一腰骨相齊，頭大向右至小腸，尾尖向左連脾肉邊，中有一管斜入腸，名曰瓏管”。葉霖《難經(jīng)正義》載“胰，附脾之物，形長方，重約三四兩，橫貼胃后，頭大向右，尾尖在左，右之大頭，與小腸頭為界，左之小尾，與脾相接，中有液管一條，由左橫右，穿過胰之體，斜入小腸上口之旁，與膽汁入小腸同路，所生之汁，能消化食物，其質(zhì)味甜，或名之甜肉云”。張山雷考證了之前醫(yī)家對胰腺的認識，明確提出胰腺在古代有稱為脾者，并認識到胰腺具有分泌消化液的功能[24]?！峨y經(jīng)匯注箋正》指出“胃后有甜肉一條……所生之汁，如口中津水，則古所謂散膏半斤，蓋即指此，古之所稱脾者。固并此甜肉而言……?！?/p>

清末民國在我國歷史上有這濃墨重彩的一筆，是一個充滿變革的時代。西醫(yī)學對中醫(yī)學的沖擊是巨大的。中醫(yī)學一貫“重道輕器”的思維模式，使得其理論體系更像是空中樓閣，然而醫(yī)療實踐結果卻是顯而易見的。以余云岫為代表的反對中醫(yī)人士更多是反對中醫(yī)理論，因此，也只有如此的時代背景才能為孕育“脾”、“胰”之爭提供土壤。

4 討論

通過對不同時期古籍文獻的梳理，分析中醫(yī)學對胰腺實體解剖的認識過程。筆者認為中醫(yī)學對胰腺的認識可大致歸納為3個階段：①先秦兩漢時期，存在胰腺實體解剖，但言之不詳；②唐宋時期，胰腺實體解剖更加清晰，然而就醫(yī)學理論而言，其仍未被視為獨立臟器，而是附屬于脾；③明清時期，胰腺實體解剖明確，對胰腺解剖位置的描述則更加明確細致，隨著中西醫(yī)學的融合匯通，胰腺應作為一個獨立臟腑來認識的傾向愈發(fā)清晰，開始出現(xiàn)“脾”、“胰”紛爭的討論。

誠然，古籍研究無論如何細致縝密，終是推斷，先賢的想法終難窺探。用現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果否定傳統(tǒng)理論，是理論不自信的表現(xiàn)[25]；追求中西醫(yī)理論配套，對中醫(yī)理論強行解釋亦是理論不自信的表現(xiàn)?！耙绕⒅疇帯币恢笔菍W術爭論的熱點之一，學界圍繞“脾胰關系”開展了大量研究，主流觀點認為“胰屬脾”[26]，胰腺相關疾病的治療也多從脾入手。

現(xiàn)代醫(yī)學對胰腺功能的認識更加全面，對胰腺相關疾病的研究也愈發(fā)深入，新的檢測、檢查方法應運而生，胰腺疾病的治療手段也更加豐富。相比之下，“胰屬脾”的線性歸屬作為胰藏象理論則略顯單薄與簡陋，理論與實踐之間也存在些許矛盾。胰腺和脾是兩個獨立的臟器是客觀事實，無論是胰腺炎或是糖尿病等等相關疾病，病位在胰腺，針對胰腺開展治療，如果以脾籠統(tǒng)代之，則易引起理論混亂，也不利于中醫(yī)學理論的完善。因此筆者認為胰腺應獨立于脾，胰藏象應單獨論述。孟慶云老師在《周易對中醫(yī)學發(fā)展的負面作用》[27]一文中寫到“重道輕器、重神略形的價值觀，輕視對形制的研究，阻礙了對人體和疾病的縱向深入的研究”。因此清晰的實體解剖論述是必要的。解剖學是研究人體結構的科學，其研究結果應服務于臨床。解剖學并非西醫(yī)學的專利，中醫(yī)學亦可應用?，F(xiàn)代解剖學對胰腺這一臟器命名統(tǒng)一，解剖定位闡述明確，可直接補充進中醫(yī)學胰腺藏象（藏）理論中，為完善胰腺藏象理論搭建解剖學基礎。同時胰腺藏象（象）理論亦需學界開展更多討論。

傳統(tǒng)文化有模式化思維的特點[28]，各種形式的傳統(tǒng)文化都毫無例外的表現(xiàn)出一定的程式化、模式化，中醫(yī)學也不例外。因此，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代確定的五臟藏象是中醫(yī)學核心理論之一，盡管其后的醫(yī)家對胰腺藏象均有不同程度認識，也積極對中醫(yī)實踐理論進行補充，但受制于傳統(tǒng)思維模式，很難，也不太可能打破原有的五臟藏象理論，只是在有限的程度上進行補充和解釋。隨著中西醫(yī)越來越廣泛的碰撞融合，新觀點、新視野勢必會使藏象理論出現(xiàn)宏觀層面的調(diào)整[29]，從而推動中醫(yī)學理論不斷發(fā)展，不斷創(chuàng)新。