范 蓮，張 挺

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

近年來，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）患病率居高不下，流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成人CKD未標(biāo)化患病率為13.39%，60歲及以上老年人群患病率更是高達(dá)19.25%[1]；另外一項全球調(diào)查的統(tǒng)計顯示成人CKD患病率在11-13%之間[2]。根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)將慢性腎臟病主要歸類于“水腫”、“虛勞”、“淋證”、“腰痛”等范疇。本病大多病程較久、病機(jī)復(fù)雜，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬本虛標(biāo)實之證，其中“本虛”主要是指脾腎虧虛，“標(biāo)實”則責(zé)之于水濕、瘀血等實邪，治療時常需標(biāo)本兼顧、互有側(cè)重。而攻邪之中，因慢性腎臟病常見水瘀互結(jié)之證，故活血利水法為常用的治則治法之一，本文將通過該治法的源流探析、列舉古今醫(yī)家在臨床上的具體應(yīng)用以及現(xiàn)代相關(guān)的實驗研究，從而證明活血利水法能有效治療慢性腎臟病，為臨床診治慢性腎臟病拓寬思路。

1 慢性腎臟病的水血同病病機(jī)

關(guān)于水與血之間的病理關(guān)系，早在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中就提到：“寸口脈沉而遲,沉則為水……經(jīng)為血，血不利則為水,名曰血分?！盵3]張仲景認(rèn)為腎精虧虛，女子經(jīng)血不利，令血瘀氣滯，水道通行欠利，津液外滲則發(fā)為水腫，其后又言水分、血分之別，提示水與血之間可互相影響，病理聯(lián)系密切。南宋楊士瀛則在《仁齋直指方論》中提出：“經(jīng)脈不行，血化為水，四肢紅腫，則曰血分。凡此類等，皆水氣之所由作也。”[4]認(rèn)為水液停滯，令經(jīng)絡(luò)脈道不通，氣血運行不利，瘀血凝結(jié)，再進(jìn)一步阻遏水道通調(diào)，令水飲、瘀血泛溢于外，故四肢呈赤縷外現(xiàn)、腫脹難耐之象，并將此證稱為水腫之血分證。而晚清唐容川亦在《血證論·卷三·汗血》中言“血與水本不相離，故汗出過多則傷血……是水病而不離乎血者也……瘀血化水亦發(fā)為腫，是血病而不離乎水者也?！盵5]進(jìn)一步說明水血同源，能夠相互資生、轉(zhuǎn)化。

慢性腎臟病是由腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、腎盂腎炎等疾病導(dǎo)致的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，CKD早期病人常無明顯不適，或僅有輕微的食欲不振、乏力腰酸等不適，CKD3期之后可出現(xiàn)水腫、夜尿、腰痛等明顯癥狀，至衰竭期病情進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)心衰、尿閉、四肢浮腫等癥狀。中醫(yī)并無慢性腎臟病病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，常散見于水腫、淋證等疾病的相關(guān)敘述中。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主水，或因腎臟本病令其氣化功能失司，水液代謝障礙，水濕凝聚，阻遏氣血運行，令血瘀、水結(jié)而有尿血、腰痛諸證；或因他病血行不暢，進(jìn)一步導(dǎo)致水液運化障礙，通調(diào)水道失司，水濕泛溢發(fā)為水腫等病證。此外，所謂久病入絡(luò)，腎絡(luò)因其細(xì)小致密的結(jié)構(gòu)特點，血瘀易形成而難消除，從而導(dǎo)致脈絡(luò)瘀塞，這也是治療相關(guān)腎病時尤重祛瘀通絡(luò)的原因之一[6]。因此，針對慢性腎臟病的治療，常需水血同治，兼顧活血化瘀、利水滲濕于一方。

2 活血利水法的源流

根據(jù)水血同病的病機(jī)，治療相應(yīng)病證時往往采用活血利水之法。早在《素問·湯液醪醴論篇》中講述水腫病的治法時就提到“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”[7]，其中“去宛陳莝”指的是活血化瘀以祛積聚，“開鬼門，潔凈府”則是指發(fā)汗、利小便以逐水行水，從而奠定了活血利水法治療水腫的理論基礎(chǔ)。而東漢張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中則提到：“小便不利，蒲灰散主之”[3]，認(rèn)為使用活血化瘀之蒲黃、利水滲濕之滑石可治療小便不利之證。后世醫(yī)家不斷發(fā)展完善該治療方法，如唐代孫思邈認(rèn)為水腫日久者必兼血瘀，治法上倡導(dǎo)利水之時兼以軟堅活血，其組方用藥時除茯苓、防風(fēng)、白術(shù)等常用利水之藥外，常佐之丹參、海藻、昆布等軟堅化瘀之品[8]。至宋元時期，《太平惠民和劑局方》、《太平圣惠方》等典籍的水腫相關(guān)篇章中所記載的驗方如第一退水丸、無礙丸等均為兼顧活血利水的方藥，而南宋楊士瀛亦在《仁齋直指方論》中指出以川芎、半夏、茯苓為主的芎夏湯為逐水利飲的通用方，同篇之中更是建立了治血分前證之桂苓湯，寓破血逐瘀、破氣逐水于一方，是活血利水治療水腫的驗方之一[4]。清代醫(yī)家對血與水之間的病機(jī)聯(lián)系則認(rèn)識地更為深入，對活血利水法在水腫等疾病中的使用亦有了進(jìn)一步的發(fā)展，如何夢瑤[9]認(rèn)為“氣水血三者……有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而水隨蓄者，須求本而治之”，進(jìn)一步指出水血之間互為因果，其血病及水者可為“血結(jié)則氣滯，而熱蒸成水，婦人月經(jīng)不利，化水腫脹，皮肉赤紋，椒仁丸、人參大黃湯”，提示婦人經(jīng)血不利，血瘀水停作腫者，可用椒仁丸活血化瘀、瀉水消腫，兼服人參大黃湯益氣逐瘀?，F(xiàn)代，活血利水法在慢性腎臟病的相關(guān)治療中亦得到了廣泛應(yīng)用，特別是兼有水腫、輸尿管狹窄等癥狀時，療效滿意。

3 活血利水法治療慢性腎臟病在古代的應(yīng)用

3.1 宣肺行水，活血化瘀

肺主氣，具有通調(diào)水道之職，水液代謝的正常輸布均有賴于肺的宣發(fā)肅降。當(dāng)肺由于外感、內(nèi)傷等處于病理狀態(tài)，令肺氣失于宣肅，水液代謝出現(xiàn)障礙，水濕凝結(jié)、泛溢，進(jìn)一步累及腎臟，氣化失司，而有水腫、淋證諸證。此外，肺屬金，腎為水，二臟之間存在著五行相生關(guān)系，所謂“金水相生”，治療腎系疾病時亦當(dāng)依證適當(dāng)?shù)刂畏?。如陳無擇[10]在《三因極一病證方論》中論及水腫時言“肺滿則上溢……凝滯則血淖。經(jīng)絡(luò)不通，上為喘急，下為腫滿?！彼J(rèn)為水病本在腎，末在肺，是由于此二臟皆屬陰臟，故能聚水、積水而為病，因此其治療水腫時常注重肺氣的宣發(fā)肅降。如陳無擇[10]使用當(dāng)歸散治療頭面、下肢腫脹并見喘滿、大小便不利之證，該方以當(dāng)歸、芍藥等活血化瘀，茯苓、檳榔等通利水道，木香、陳皮等行氣導(dǎo)滯，同時佐之紫蘇宣肅肺氣，從而令肺氣得降，全身氣機(jī)通暢，氣血津液運行如常，諸證自去。而晚清唐容川亦指出“尿血治心與肝而不愈者……蓋此證原是水病累血，故治水即是治血，人參瀉肺湯去大黃加苦參治之，清燥救肺湯加藕節(jié)、蒲黃亦治之?！盵5]提示尿血亦有可能為肺失宣肅，水道不利，阻遏氣血從而令血瘀凝滯、血行脈外所致，因此治療時僅活血止血是不夠的，還應(yīng)注重宣肺利水。此外，當(dāng)今通過臨床療效觀察等亦發(fā)現(xiàn)治療慢性腎病出現(xiàn)水腫之證時佐以麻黃、桂枝等宣肺行水，可取得滿意的療效[11-12]，可見使用活血利水法來治療慢性腎臟病相應(yīng)病證時，宣肺治肺亦當(dāng)被考慮。

3.2 健脾利水，活血化瘀

脾屬中焦，主運化，是一身氣機(jī)之樞紐，水液的生成、轉(zhuǎn)輸均有賴于脾的濡養(yǎng)及布散。若脾臟運化失司，水液代謝障礙，亦會出現(xiàn)水腫等水道不利之證。明代龔?fù)①t就認(rèn)為水腫主要是由于脾氣不運，令水谷氣血停于三焦，津液注于肌肉，水液滲溢肌膚而四肢腫脹，治療時當(dāng)健脾行氣、活血利水，善用木香流氣飲，評價該方能“調(diào)順榮衛(wèi)、流通血脈、快利三焦、安和五臟，治諸氣痞滯不通……面目虛浮、四肢腫脹、大便閉結(jié)、小便赤澀”[13]，而現(xiàn)代研究亦證實木香流氣飲能夠改善慢性腎小球腎炎患者的腎功能及免疫功能，具有良好的治療作用[14]。唐容川《血證論》則有言“又有瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證……宜照上所舉諸方，分寒熱加減，再加琥珀、三七、當(dāng)歸、川芎、桃奴、蒲黃，以兼理其血，斯水與血源流俱治矣?！盵5]提出血家中遇瘀血阻遏經(jīng)脈，從而令津液凝聚，水飲由生者，亦當(dāng)從水論治，即使用五皮飲、胃苓湯等健脾利水之劑并以活血化瘀之品兼理水血，病證方愈。脾腎二者，一為后天之本，一為先天之根，人體一身的氣血津液皆賴此二臟生化，特別在水液的輸布運行中，二者相輔相成，共同維持正常的生理功能，因此慢性腎臟病亦常見累及脾胃的惡心、食欲不振諸證，治療時常需兼顧治脾。

3.3 病在血分，祛瘀逐水

水腫日久，病程較長，病位在里，水結(jié)于內(nèi)，瘀血凝滯，病入血分，此時因濁毒濕瘀凝結(jié)于里，頑固難消，治療時需使用攻下、峻逐之品方能祛其邪實，從而達(dá)到治療目的。一如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所記載：“脈實，久病瘀熱在血，胸不爽，小腹墜，能食不渴，二便澀少。而進(jìn)苦辛宣肺，病未能卻。此屬血病，用通幽法。”[15]該案例中患者水腫病程較長，氣血運行不利，血瘀氣滯，日久化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，雖有胸脅不爽、小腹墜脹等屬氣分之象，然行氣宣肺之法不能緩解，蓋因病在血分，應(yīng)以通幽法治之，即使用大黃、桃仁、郁李仁等破血逐瘀、利水消腫，待血分病減，再行調(diào)理氣分?！夺t(yī)門法律》中也提及水腫之血分病，認(rèn)為兼有活血利水之功的調(diào)榮散能“治瘀血留滯，血化為水，四肢浮腫，皮肉赤紋，名血分”[16]，同時喻嘉言認(rèn)為該方主攻逐，若服之不效，為正氣虧虛，當(dāng)服補(bǔ)益氣血之品后再進(jìn)此方，必要時可合用參附。而當(dāng)今亦發(fā)現(xiàn)治療慢性腎功能不全時，使用大黃、水蛭等破血逐瘀之品輔以澤蘭、茯苓等利水滲濕，可有效改善腎功能，延緩腎衰進(jìn)展[17]?？梢娝[病在血分者，病程日久，遷延難愈，其病位在里，邪實頑固，故治療需峻下攻逐為主，同時亦當(dāng)時刻關(guān)注機(jī)體的虛實情況，唯正氣足時方能有力攻逐祛邪，因此可隨證添加補(bǔ)益之品。

4 活血利水法治療慢性腎臟病在現(xiàn)代的應(yīng)用

4.1 名醫(yī)經(jīng)驗

因慢性腎臟病中常見的水血病機(jī)，活血利水法在臨床上被不少先生青睞。如曹文富認(rèn)為糖尿病腎病為虛實夾雜的慢性疾病，治療時活血化瘀當(dāng)貫穿始終，常用丹參、當(dāng)歸、川芎等活血之品，同時輔以白術(shù)、茯苓、澤瀉等利水滲濕[18]。鄭新教授治療慢性腎衰竭的常用藥物有：茯苓、莪術(shù)、黃芪、熟大黃、丹參、川芎、澤瀉、山藥、當(dāng)歸等，均為利水、活血之品，鄭教授認(rèn)為腎病多瘀，常使用熟大黃瀉下活血，配以茯苓健脾利水，莪術(shù)破血行氣，三藥共奏活血利水之功，治療久病水瘀互結(jié)所致水腫者，療效滿意[19]。傅曉駿亦認(rèn)為慢性腎臟病患者中患水腫之證者，常為血脈凝滯所致，因此治療時尤重化瘀行水，如使用黃芪配水蛭，以益氣利水、破血逐瘀；益母草配伍澤蘭加強(qiáng)活血利水之功，臨床療效良好[20]。治療狼瘡性腎炎時，湯水福認(rèn)為腎陰虛、熱毒血瘀水結(jié)是其病機(jī)關(guān)鍵，從急性活動期至緩解期，活血利水之法均應(yīng)考慮，常用丹參、桃仁、赤芍等活血化瘀，薏苡仁、澤瀉、車前子等利水消腫[21]。

4.2 驗案舉隅

4.2.1胡希恕醫(yī)案

馮某，女，30歲，1959年4月25日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)慢性腎炎5年余，常見四肢浮腫，腰痛，頭暈或痛，月經(jīng)量多、后期，查尿酚紅排泄試驗（PSP）1 h 60%，2 h 10%，苔白厚膩，脈沉弦。胡醫(yī)認(rèn)為該患者證屬表虛里飲，治以益氣養(yǎng)血、調(diào)榮利水，予防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散加減：防己10 g，茯苓24 g，桂枝10 g，生黃芪12 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，川芎10 g，蒼術(shù)6 g，白術(shù)6 g，豬苓10 g，生姜10 g。結(jié)果：上藥服6劑，服藥期間諸癥緩解，但停藥之后浮腫又復(fù)發(fā)，繼予上方加減服用1月余，浮腫再未復(fù)發(fā)[22]。

按：該患者病程日久，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，膀胱氣化功能失司，開闔不利，水液內(nèi)停，泛溢于外而四肢浮腫，水氣浮于上而見舌苔白厚膩，故胡醫(yī)辨之為“里飲”；腎精不足，榮養(yǎng)髓竅不利，故見頭暈或痛，而腎陽氣化失常，令沖任不暢，則月經(jīng)量多、后期，故辯證“表虛”；又久病入絡(luò)，水液停滯，阻遏經(jīng)脈，血瘀于內(nèi)，瘀血阻滯而有腰痛、脈沉弦。故治療以益氣活血利水為法，予益氣利水之防己茯苓湯合活血利水之當(dāng)歸芍藥散加減。方中防己、黃芪利水消腫，茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓健脾利濕，當(dāng)歸、白芍、川芎活血化瘀，桂枝、生姜溫陽解表，炙甘草健脾益氣，全方共奏活血利水、益氣通陽之功，令腎陽得復(fù)以化氣行水，氣血水得通，水液代謝恢復(fù)正常，水腫自除，諸癥緩解。本案患者本虛標(biāo)實，因氣虛運化不能，從而導(dǎo)致痰濕、血瘀，屬“因虛致實”，故治療以益氣健脾為主，活血利水為輔，重在補(bǔ)益令氣血得復(fù)，助以祛邪令癥情緩解。

4.2.2筆者驗案

王某，男，43歲，2020年6月23日就診。因先天性輸尿管狹窄出現(xiàn)腎功能下降，患者經(jīng)手術(shù)治療，一年余腎功能仍未恢復(fù)，遂求治于中醫(yī)?？滔拢盒误w消瘦，眼圈發(fā)黑，略有腰酸腰痛，胃納可，大便調(diào)，夜寐安，小便時有泡沫，查得血肌酐213 μmol/L，尿素8.23 mmol/L，尿酸412μmol/L，舌紅苔水滑，舌下絡(luò)脈迂曲。辨為濕瘀互結(jié)、脾腎兩虛證。方以當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓30 g，白術(shù)12 g，澤瀉15 g，澤蘭12 g，熟地黃12 g，石韋15 g，白茅根15 g，碧玉散15 g，杜仲10 g，川斷10 g，川牛膝15 g，萆薢15 g，太子參15 g，生黃芪30 g。每日一劑，水煎服。患者以此方加減治療3個月后，復(fù)查腎功能：血肌酐90 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L，尿酸317μmol/L。

按：該患者輸尿管先天性狹窄，雖經(jīng)手術(shù)治療，氣血水運行仍欠利，日久則血瘀由生，水結(jié)于內(nèi)，進(jìn)一步阻遏氣血運行、水道輸布，累及脾腎，令臟腑運化功能失司，水谷精微不能充養(yǎng)肌肉則消瘦，腎精不足、榮養(yǎng)不能則腰酸，膀胱氣化功能失司則小便有泡沫；瘀血阻滯，令腰痛、舌下絡(luò)脈迂曲；水濕內(nèi)生，泛溢于上而有舌苔水滑之象。治療時當(dāng)以活血化瘀、利水滲濕為主，且患者病程日久，正氣不足，可佐之益氣健脾之品，方以當(dāng)歸芍藥散加減。方中當(dāng)歸、白芍、川芎活血化瘀，茯苓、白術(shù)、澤瀉、澤蘭健脾滲濕，石韋、白茅根、碧玉散、萆薢通利水道，熟地、杜仲、川斷滋補(bǔ)肝腎，牛膝逐瘀利水，太子參健脾生津，生黃芪補(bǔ)氣利水，全方共奏活血化瘀、利水滲濕、補(bǔ)益脾腎之功，令瘀祛水調(diào)，脾腎運化如常，故治療三月后復(fù)查腎功能好轉(zhuǎn)。本案患者因先天因素，氣血運行不利，瘀血內(nèi)生，水濕凝聚，累及脾腎，屬“因?qū)嵵绿摗保手委熞曰钛疄橹?，健脾補(bǔ)腎為輔，重在祛瘀逐水，另添補(bǔ)益以助臟腑功能恢復(fù)。

5 活血利水治療慢性腎臟病的現(xiàn)代研究

5.1 動物實驗

在使用不同方法構(gòu)建的慢性腎臟病大鼠模型中，活血利水法均被發(fā)現(xiàn)具有較好的療效。如在阿霉素腎病大鼠中，溫陽活血利水方能有效降低其腎組織中足突蛋白、Cortactin等能夠破壞腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)令其功能出現(xiàn)障礙的蛋白表達(dá)水平，從而改善足突融合，維持腎小球濾過屏障的形態(tài)和功能完整，減少蛋白尿[23-24]。而作為活血利水的代表方劑之一，當(dāng)歸芍藥散被證明能夠通過減少氧化應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞自噬以保護(hù)單側(cè)輸尿管梗阻后大鼠的腎功能，并改善其腎纖維化進(jìn)程[25]。另一項研究發(fā)現(xiàn)使用當(dāng)歸芍藥散活血利水兼黃芪益氣后，能夠明顯減輕腎病綜合征大鼠的水腫情況及其蛋白尿，同時具有降低血脂、改善免疫功能的治療作用[26]，而當(dāng)歸芍藥散的這些治療作用很可能與氨基酸和能量代謝的調(diào)節(jié)有關(guān)[27]，因此從代謝組學(xué)的角度來研究包括活血利水法在內(nèi)的各種中醫(yī)治則治法也已成為現(xiàn)今的研究熱點之一。

5.2 臨床研究

當(dāng)今通過臨床療效觀察、數(shù)據(jù)采集分析等實驗方法，發(fā)現(xiàn)活血利水法在慢性腎臟病中的應(yīng)用較為普遍且療效滿意。一項對全國范圍內(nèi)從事腎病專業(yè)的專家進(jìn)行臨床調(diào)查的結(jié)果顯示，在慢性腎臟病的診治過程中，脾腎氣虛、血瘀證、水濕證是最常見且持續(xù)存在的證候，相對的，補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、利水滲濕亦是最常用的治則治法[28]。而在原發(fā)性腎病綜合征的治療中，使用活血利水湯為基礎(chǔ)方，聯(lián)合西藥應(yīng)用后，能有效緩解患者的中醫(yī)證候，減輕蛋白尿并改善血漿白蛋白水平，促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)，同時減少疾病復(fù)發(fā)率以及單純使用西藥時的不良反應(yīng)發(fā)生率[29-30]。此外，在應(yīng)用西藥治療糖尿病腎?、羝诘幕A(chǔ)上，聯(lián)合運用益氣活血利水的中藥治療后，亦能有效降低患者尿蛋白、尿素氮、血肌酐的水平，并能更快地減輕浮腫等癥狀，顯著升高其肌酐清除率[31-32]，提示活血利水法能夠有效改善不同疾病導(dǎo)致的慢性腎臟病的相關(guān)證情。

6 小結(jié)

慢性腎臟病是由多種疾病發(fā)展而來的腎功能障礙，CKD3期之后可出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛、小便不利等癥狀，而中醫(yī)認(rèn)為腎主水，當(dāng)腎臟本身出現(xiàn)問題，其調(diào)節(jié)水液代謝的功能亦會有所失常，從而出現(xiàn)水腫、淋證等水道不利之證；同時腎絡(luò)迂曲細(xì)小，病程日久極易致瘀，故而常會出現(xiàn)腰痛、尿血等血瘀之象，因此中醫(yī)治療慢性腎臟病中后期常使用活血利水之法。古代并無慢性腎臟病病名，相關(guān)敘述常散見于水腫、淋證等篇章，其中記載多有涉及活血利水治法。各醫(yī)家對于活血利水治療慢性腎臟病的應(yīng)用雖各有側(cè)重，如陳無擇重宣肺行水，龔?fù)①t重健脾利水，葉天士重逐瘀祛實，然具體應(yīng)用均需結(jié)合辯證之后方可論治，一如唐容川既重健脾，亦敘宣肺，喻嘉言祛實之時不忘顧護(hù)正氣?，F(xiàn)代通過動物實驗研究、臨床療效觀察等運用直觀數(shù)據(jù)，證明活血利水法對治療慢性腎臟病具有良好的效果，其不僅能有效減輕相應(yīng)疾病的中醫(yī)證候，亦能改善血肌酐、尿素氮、尿酸等腎功能指標(biāo)，為臨床使用該治則治法提供依據(jù)。而當(dāng)今醫(yī)家使用該治法時，用藥雖有偏好，活血多用當(dāng)歸、芍藥、川芎，瘀甚者則以蟲類破血逐瘀；利水則喜茯苓、白術(shù)、澤瀉之品。臨床病患大多病情復(fù)雜，病機(jī)交互，然總不離乎氣、血、水三者，當(dāng)慢性腎臟病患者病屬實證時，活血利水法應(yīng)當(dāng)被考慮。