季麗麗 王翠麗

( 北京大學護理學院，北京 100191)

2050年全球?qū)⑦M入深度老齡化的階段，60歲以上人口總數(shù)預計從2015～2050年由9億增加到20億〔1〕。全球人口老齡化的加劇使得老年抑郁人群的數(shù)量持續(xù)增加，不同國家和地區(qū)有抑郁情緒問題的老年人比例為12.8%～31.4%〔2〕，老年重度抑郁障礙的發(fā)病率為1.6%～5.4%〔3〕。老年抑郁會降低老年人的治療依從性，增加跌倒、殘疾和死亡的風險，為家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔〔4〕。

Beck的抑郁認知理論〔5〕認為消極認知偏向是抑郁癥產(chǎn)生、持續(xù)和發(fā)展的重要原因之一。抑郁個體的消極認知偏向主要包括對消極刺激的注意、記憶和解釋等偏向，表現(xiàn)為選擇性地注意和記憶周圍的消極刺激，回避積極刺激，對中性和模糊的刺激也傾向于做出消極的解釋。消極認知偏向已被證實是年輕抑郁患者的穩(wěn)定特征，具有潛在性、長期性和內(nèi)化的特點〔6〕。然而，由于老年人特殊的生理、心理特點，老年抑郁患者認知偏向有其特殊性。本文綜述了老年抑郁患者的認知偏向研究，從老年抑郁的臨床特點、老年抑郁患者認知偏向可能有別于年輕患者的理論依據(jù)、老年抑郁患者認知偏向的實證研究等方面進行分析，指出老年抑郁患者認知偏向研究中應注意的方法學問題。

1 老年抑郁臨床特點

與年輕抑郁患者不同，老年抑郁患者情感癥狀(包括惡劣心境、無用/自責自罪感)表現(xiàn)不突出〔7〕，而多以精神運動遲緩、體重下降、活動減少、疲勞、睡眠障礙和食欲下降等軀體癥狀為主〔8～10〕，這些軀體癥狀又常常被認為是軀體疾病所致，導致老年抑郁的識別和診斷十分困難〔11〕。

2 老年抑郁患者認知偏向可能有別于年輕患者的理論依據(jù)

老年人雖然在老化過程中面臨眾多消極事件，如軀體疾病、親人去世等,但其主觀幸福感和積極情緒體驗逐漸上升,而消極情緒體驗逐漸下降〔12,13〕。原因是老年人比年輕人更傾向和更善于進行情緒調(diào)節(jié)從而獲得情緒情感的滿足,比如社會情緒選擇理論〔14〕所持的就是這種觀點。社會情緒選擇理論〔14〕認為，未來時間知覺影響個體目標的選擇。大部分老年人對未來時間的知覺都相對較短，因此，個人成長和知識獲取已經(jīng)不再是其主要生活目標，他們追求的是情緒情感上的積極體驗。與年輕人相比，老年人存在“積極效應”：即相對于年輕人的消極偏向或無偏向，老年人常為積極偏向或無消極偏向、消極回避〔15,16〕。既往研究證實不同文化和地區(qū)的健康老年人中均存在積極效應〔17～20〕。

老年抑郁患者雖然存在抑郁情緒問題的困擾，但積極效應的存在導致老年抑郁患者的情緒認知比年輕人更復雜，因此并不像年輕抑郁患者那樣僅僅表現(xiàn)為消極偏向和積極回避〔21〕，而可能會表現(xiàn)為積極偏向的缺失〔22,23〕，或者積極偏向缺失合并消極偏向〔24〕，或者雙向偏向，即同時存在積極偏向和消極偏向〔25〕。

3 老年抑郁患者認知偏向的研究現(xiàn)狀

3.1老年抑郁患者的注意偏向 雖然以往有大量的研究關(guān)注年輕抑郁患者的注意偏向，并得出了較一致的結(jié)果：即抑郁患者偏好注意消極刺激〔26〕，且對積極刺激有注意回避〔27〕，但有關(guān)老年抑郁患者注意偏向的研究較少。國外研究者最先開始考察老年抑郁癥患者注意偏向。如，Dudley等〔28〕采用情緒詞匯作為實驗材料，應用情緒stroop任務，發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者對消極詞匯的反應時長明顯長于中性或者積極詞匯，證實存在消極注意偏向。Broomfield等〔29〕采用基于計算機的情緒stroop程序，也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。研究者還發(fā)現(xiàn)這種消極注意偏向不僅存在于老年抑郁癥現(xiàn)患個體，在緩解期個體中也存在。如Wu等〔30〕應用事件相關(guān)電位(ERP) 技術(shù)發(fā)現(xiàn)老年抑郁緩解期個體對消極刺激的表情失配負波(EMMN)波幅大于積極刺激，說明其在潛意識層面存在消極注意偏向。以上研究均證實老年抑郁患者存在消極注意偏向，但也有研究者發(fā)現(xiàn)了不一致的結(jié)果。如Mah等〔22〕采用情緒面孔為實驗材料，應用情緒調(diào)節(jié)任務，發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者對積極、中性和消極面孔的反應時長沒有顯著差異，說明老年抑郁癥患者注意偏向缺失，該研究中老年抑郁癥患者面孔識別能力下降，因此以情緒面孔為實驗材料可能是導致結(jié)果不同于以往的主要原因。

我國近幾年才開始出現(xiàn)對老年抑郁患者注意偏向的研究，而且進一步探討了注意偏向的發(fā)生條件和階段。如陳傳鋒等〔31〕通過空間線索化范式及分離的情緒Stroop范式，發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者對消極刺激的注意偏向傾向于在相對較長的刺激呈現(xiàn)時間(750 ms和1 000 ms)出現(xiàn)，而且在注意的初始定向階段便已經(jīng)出現(xiàn)，并維持到注意后期。與陳傳鋒等〔31〕的結(jié)果不同，高存友等〔32〕應用點探測范式，通過瞳孔監(jiān)測技術(shù)發(fā)現(xiàn)晚發(fā)抑郁癥患者注意早期出現(xiàn)對消極刺激的注意回避，這可能是因為該研究采用的消極刺激是恐懼面孔，不是悲傷面孔。既往研究表明抑郁個體只對情緒一致性刺激即悲傷刺激存在注意偏向〔33〕。此外，高存友等〔32〕還觀察到老年抑郁癥患者一旦注意消極刺激，其從消極刺激轉(zhuǎn)移注意的能力較差，即解離困難。

綜上，目前有關(guān)老年抑郁患者注意偏向的研究大多為行為學實驗，結(jié)果并不一致，大部分研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁現(xiàn)患或緩解期個體均表現(xiàn)為消極注意偏向，但未發(fā)現(xiàn)積極回避，個別研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者對情緒刺激的注意偏向缺失，甚至發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者在注意早期對消極刺激的注意回避，這可能與實驗材料不同有關(guān)。關(guān)于老年抑郁患者注意偏向的時間進程，目前的研究也無一致答案，因此尚需更多的研究深入探討。

3.2老年抑郁患者解釋偏向 以往針對年輕抑郁患者解釋偏向的研究顯示，抑郁患者存在穩(wěn)定的消極解釋偏向，即對模糊的情境、面孔或詞匯傾向于消極的解釋〔34〕。然而有關(guān)老年抑郁患者解釋偏向的研究卻很少，目前只有戴必兵等〔25〕對抑郁情緒問題老年患者的解釋偏向進行了系列研究。首先，采用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁情緒問題與積極解釋偏向顯著負相關(guān)、與消極解釋偏向顯著正相關(guān)。進一步采用表情知覺問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁情緒問題老年患者既存在消極解釋偏向，也存在積極解釋偏向，健康老年人僅存在積極解釋偏向。由于問卷調(diào)查結(jié)果不夠客觀準確，Dai等〔35〕采用行為學實驗——面部表情識別范式，發(fā)現(xiàn)抑郁情緒問題老年患者在識別快樂-悲傷模糊表情時，比健康老年人識別為“悲傷”的比例更高，證實抑郁情緒問題老年患者存在消極解釋偏向，但兩組老年人中均未發(fā)現(xiàn)積極解釋偏向。由于該行為學實驗中直接要求被試進行表情識別，無法避免反應偏差的問題，即抑郁情緒問題老年組可能不存在對模糊表情的消極解釋偏向，只是更偏好于選擇消極答案，因此戴必兵課題組進一步采用表情啟動范式，間接評估抑郁情緒問題者的消極解釋偏向。她們比較了14例抑郁情緒問題老年患者和14名健康老年人在表情啟動范式中的反應時和ERP成分(LPP)的差異，結(jié)果顯示兩組老年人反應時無差異，但LPP波幅明顯不同：健康老年組在快樂表情和模糊表情啟動條件下的LPP波幅沒有顯著差異，但均大于悲傷表情啟動條件下的LPP波幅；抑郁情緒問題老年組在所有條件下的LPP波幅都沒有顯著性差異。以上結(jié)果表明健康老年組存在積極解釋偏向，但抑郁情緒問題老年組積極解釋偏向缺失〔23〕。

綜上，戴必兵等〔25〕、Dai等〔35〕針對抑郁情緒問題老年患者的解釋偏向進行了系列研究，但是研究結(jié)果也不一致，可能與樣本量較小、研究范式和實驗技術(shù)不一有關(guān)，因此將來需要擴大樣本量、采用間接的實驗范式、敏感的技術(shù)指標如ERP明確抑郁情緒問題老年人的解釋偏向。此外，由于抑郁情緒問題老年患者的抑郁程度較輕，不能代表老年抑郁癥患者。研究顯示，抑郁癥狀越重，消極解釋偏向的程度越高〔36〕，因此將來還需針對老年抑郁癥患者開展相關(guān)研究。

3.3老年抑郁患者的記憶偏向 消極記憶偏向被認為是年輕抑郁癥患者幾種認知偏向中最強的認知偏向〔37〕，以外顯長時記憶偏向為標志〔38〕，在內(nèi)隱記憶層面也有表現(xiàn)〔39〕。老年抑郁患者的記憶偏向是否也具有同樣的特點，目前的研究尚無法回答這個問題。目前僅有兩項有關(guān)老年抑郁患者記憶偏向的研究，均只考察了外顯記憶。Mah等〔24〕使用自由回憶范式考察晚發(fā)性老年抑郁患者的記憶偏向，發(fā)現(xiàn)在即時回憶任務中，健康老年人對積極詞匯的回憶率高于消極詞匯，而晚發(fā)性老年抑郁患者對消極詞匯的回憶率高于積極詞匯和中性詞匯，說明不同于健康老年人的積極偏向，晚發(fā)性老年抑郁患者短時記憶具有消極偏向。Callahan等〔40〕同樣采用自由回憶范式考察了老年抑郁患者短時記憶和長時記憶偏向，發(fā)現(xiàn)在即時回憶中，老年抑郁癥患者對消極詞匯的回憶率高于中性詞匯，而在20 min后的延時回憶中，對積極和消極詞匯的回憶率均高于中性詞匯，說明老年抑郁患者短時記憶具有消極偏向，而長時記憶表現(xiàn)為雙向偏向，這與年輕抑郁患者以外顯長時消極記憶偏向為特征有所不同。由于有關(guān)長時記憶的結(jié)果僅來源于一項研究，無法排除結(jié)果的偶然性，因此還需更多的研究來驗證老年抑郁患者是否由于年齡增長而導致記憶偏向不同于年輕抑郁患者。另外，尚需驗證老年抑郁個體的內(nèi)隱記憶是否也具有消極偏向。

4 老年抑郁認知偏向研究中應注意的方法學問題

老年抑郁個體認知偏向研究以行為學實驗為主，神經(jīng)電生理學實驗很少，而且研究結(jié)論不一，因此需開展更多的研究明確老年抑郁個體認知偏向的特點。由于老年人的獨特性，在研究老年抑郁患者的認知偏向時不僅需要考察其消極偏向，還應注意考察積極偏向，因此在研究設(shè)計中應同時考慮積極偏向和消極偏向的特點及老年人本身的認知特點，選擇合適的研究方法，以便準確地觀察到老年抑郁個體的認知偏向。在今后研究中，需注意以下方法學問題：

4.1嚴格老年抑郁組和健康對照組的遴選 以往研究老年抑郁組主要分為兩類：符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM)-4診斷標準的抑郁癥患者和應用老年抑郁量表等工具篩選出的抑郁情緒問題老年人。以抑郁情緒問題老年人為研究對象的部分研究未能排除抑郁癥患者〔31〕，組內(nèi)異質(zhì)性較大，可能會影響研究結(jié)果。這是因為有關(guān)年輕抑郁個體的研究顯示，除消極注意偏向在各種程度的抑郁個體都存在，與抑郁程度無關(guān)外〔26〕，積極注意回避、消極解釋偏向和消極記憶偏向均因個體的抑郁程度不同而有差異〔27,36,41〕，具體表現(xiàn)為抑郁癥狀越重，積極注意回避〔27〕和消極解釋偏向〔36〕的程度也越高，而記憶偏向在抑郁癥患者中表現(xiàn)為消極記憶偏向，但在抑郁情緒個體中則未表現(xiàn)出任何的情緒記憶偏向〔41〕。抑郁程度是否也會影響老年抑郁患者的認知偏向，目前尚無相關(guān)研究。在今后的研究中，應嚴格實驗組的遴選，嚴格區(qū)分達到臨床診斷標準的老年抑郁癥患者和未達到診斷標準的抑郁情緒問題老年人，一方面可以觀察不同抑郁程度老年抑郁個體的認知偏向差異，另一方面避免因組內(nèi)異質(zhì)性過大影響實驗結(jié)果。

此外，健康對照組的遴選也應嚴格入選標準。根據(jù)社會情緒選擇理論，和年輕人相比，老年人具有“積極效應”〔17～20〕，但“積極效應”存在個體差異，與執(zhí)行控制能力密切相關(guān)〔42～44〕。執(zhí)行控制能力是老年人情緒調(diào)節(jié)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)變量，只有高執(zhí)行控制能力的老年人才會表現(xiàn)出積極偏向、回避消極刺激，而執(zhí)行控制能力較差的老年人積極偏向減弱〔42〕。因此，在遴選健康對照組時，應將擁有正常執(zhí)行控制能力作為篩選標準之一，如此方能準確評估老年抑郁個體的積極偏向是否異于健康對照老年人。

4.2選擇合適的實驗范式

4.2.1注意偏向的實驗范式 注意具有 3 種成分：注意定向、維持和解離。目前研究注意偏向的實驗范式中，空間線索范式和改良的點探測范式(增加中性-中性刺激對)可以直接考察注意偏向的不同成分(注意定向或注意解離困難)，情緒stroop范式主要反映注意解離困難，快速序列視覺呈現(xiàn)任務由于刺激呈現(xiàn)較快，通常反映注意定向〔45〕。而其他研究范式，諸如經(jīng)典點探測范式、自由觀看任務等，不能直接區(qū)分注意的不同成分〔45〕。

研究顯示，老年人的積極注意偏向出現(xiàn)在注意早期，即注意定向階段，并且需要充分的認知資源〔46〕，而老年抑郁個體消極注意偏向通常需要較深的認知加工〔31〕，因此在老年抑郁個體注意偏向的研究中，研究者需要觀察注意的整個過程，而且應注意實驗程序不要過于復雜，以免消耗老年人的認知資源。情緒stroop范式或快速序列視覺呈現(xiàn)任務由于只能反映注意的某一階段，因此無法滿足實驗需求。點探測范式操作簡便，可以更準確、直接地觀察到被試是否存在注意偏向，觀察效力優(yōu)于情緒Stroop范式〔26〕，改良的點探測范式可以直接區(qū)分注意定向和注意解離困難，因此在老年抑郁個體的注意偏向研究中，可以采用該范式。經(jīng)典點探測范式雖然不能直接區(qū)分注意的不同階段，但也可以結(jié)合更加敏感的技術(shù)指標如ERP來間接反映，比如注意中期成分 N2pc 波反映注意初始定向，晚期成分 LPP 波反映注意維持〔47〕。此外，眼動追蹤技術(shù)也可以在線記錄注意初始定向、維持和解離的時間進程〔48〕，也可以用于老年抑郁個體注意偏向的研究。

4.2.2解釋偏向的實驗范式 解釋偏向的實驗范式包括延時解釋偏向范式和即時解釋偏向范式〔49〕。延時解釋偏向一般采用自我報告法與等級排序或等級評價相結(jié)合的方法進行研究。常用的即時解釋偏向范式包括：(1)同音異義詞/同形異義詞范式；(2)基于含糊句/語段的延遲再認范式、詞匯決策范式、閱讀時間范式、命名和理解范式；(3)面部表情識別范式；(4)圖片故事范式；(5)表情啟動范式〔50〕。前4個是直接測量解釋偏向的實驗范式，這其中延遲再認范式被認為是更好的范式〔36〕，因為它盡可能地控制了反應偏差，但這個范式要求被試具有相當?shù)奈淖掷斫饽芰?，因此較難應用于老年抑郁患者。面部表情識別范式對解釋偏向的觀察效力僅次于延遲再認范式〔36〕，且由于對被試的文化程度沒有要求，操作簡便，因此適合研究老年人群的解釋偏向，但這個范式仍然存在反應偏差的問題。表情啟動范式是間接評估解釋偏向的實驗范式，可完全避免反應偏差，結(jié)合ERP技術(shù)可更客觀地評估抑郁老年人的解釋偏向〔23〕。

4.2.3記憶偏向的實驗范式 記憶包括外顯記憶和內(nèi)隱記憶。外顯記憶的實驗范式包括自由回憶(即時回憶和延時回憶)和再認范式〔40〕。有關(guān)年輕人的研究顯示，延時回憶范式更容易得到情緒一致性記憶效應〔51〕，這是由于記憶痕跡隨時間的推移逐漸消失，情緒的增強效應使得情緒信息得到更好的保持。然而，有關(guān)老年人的研究可能會有所不同，因為相較于年輕人，老年人的認知資源有限〔52〕。有學者指出，以上3種研究外顯記憶的范式對大腦處理信息的要求不同，即時回憶更多依賴注意和短時記憶能力，再認范式更多依賴熟悉程度和要點把握，這兩種范式中被試的認知負荷較小，而延時回憶相對來講需要自我啟動記憶策略，認知負荷較高〔40〕。研究顯示，較輕的認知負荷允許老年人分配認知資源來調(diào)節(jié)對情緒刺激的反應〔53〕，因此老年抑郁患者可能更容易在較輕的認知負荷范式中出現(xiàn)對消極信息的記憶偏向，這一點尚需驗證。

內(nèi)隱記憶的實驗范式包括詞匯判斷測驗、詞片補足測驗、詞干補足測驗、詞匯識別和詞匯聯(lián)想測驗，其中前4個是知覺水平加工(僅關(guān)注詞匯的物理特性，如外形)，最后1個是概念水平加工(關(guān)注詞匯的語義特性)〔39〕。這些實驗范式均能夠較好地發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱記憶的偏向效應，尤其當實驗范式中的編碼和回憶任務在知覺水平或概念水平相匹配時，更容易發(fā)現(xiàn)記憶偏向效應〔39〕。

4.3確立恰當?shù)木€索呈現(xiàn)時間 針對老年人積極效應的ERP研究發(fā)現(xiàn)，老年人在線索呈現(xiàn)后200～300 ms出現(xiàn)對積極刺激的注意偏向〔46〕。陳傳鋒等〔31〕針對老年抑郁患者注意偏向的研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁患者對消極刺激的注意偏向效應傾向于在相對較長的線索呈現(xiàn)時間(750 ms和1 000 ms)出現(xiàn)。因此，在老年抑郁個體的研究中，為了觀察消極注意偏向，線索需要呈現(xiàn)較長時間，而為了同時觀察積極注意偏向，則需要使用敏感的技術(shù)指標如ERP和眼動追蹤技術(shù)來實時觀測線索呈現(xiàn)早期的特點。對于解釋偏向，目前尚未有研究得出解釋偏向是發(fā)生在自動化加工過程還是控制性加工過程〔54〕，因此將來可以設(shè)計不同的刺激呈現(xiàn)時間來回答這一問題。

4.4選擇合適的實驗材料 認知偏向研究中常用的實驗材料包括情緒面孔、圖片和詞匯，雖然有關(guān)年輕抑郁患者的元分析發(fā)現(xiàn)三者在觀察消極注意偏向中沒有明顯差異〔26〕，但Mah等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者的面孔識別能力下降，因此以情緒面孔為實驗材料可能不易發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者的注意偏向。但另有研究表明，老年抑郁患者識別情緒面孔的能力與健康老年人并無不同〔30〕，且有研究者以情緒面孔為實驗材料也發(fā)現(xiàn)了老年抑郁患者的消極注意偏向〔31〕。因此，將來的研究應進一步考察情緒面孔在觀察老年抑郁患者注意偏向中的效力。不過，相對于情緒詞匯，以情緒面孔為實驗材料有其獨特的優(yōu)勢：①被試可以不受文化程度的限制，而且受不同文化背景的影響也較小，來自不同種族群體的人傾向于以類似的方式解釋基本的面部表情〔55〕，而詞匯材料容易因個體的使用頻次和理解不同造成誤差；②面部表情是社交互動過程中最重要的信息來源之一〔56〕，能傳播60%的信息〔57〕，在社會交往中最常見，因此更具生態(tài)效度。有研究表明情緒面孔尤其適合老年抑郁患者解釋偏向的研究〔23〕。然而有關(guān)記憶偏向的研究卻表明，情緒詞匯比情緒面孔更容易發(fā)現(xiàn)老年人的積極效應〔58〕，年輕抑郁患者對情緒詞匯的記憶偏向效應要大于情緒面孔〔59〕，說明情緒詞匯在記憶偏向的研究中更有優(yōu)勢，而老年抑郁患者是否也是如此，還需要驗證。因此，在將來的研究中，應根據(jù)研究目的和認知偏向的具體成分選擇合適的實驗材料。

另外，選取情緒一致性材料和增強材料的自我相關(guān)性可能更容易發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者的認知偏向效應。有關(guān)年輕抑郁患者的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁個體只對其情緒一致性刺激，即悲傷刺激有注意偏向，對憤怒、恐懼等刺激并無注意偏向〔33，60〕。在解釋偏向的研究中，也有研究者發(fā)現(xiàn)相對于快樂和恐懼的混合模糊表情，快樂和悲傷的混合模糊表情在區(qū)分心境惡劣組和正常組上具有更高的靈敏度〔61〕，重度抑郁患者在識別悲傷時需要的情緒強度比識別憤怒時要小〔62〕。此外，研究顯示，當刺激材料與被試自我更相關(guān)時，健康人的積極注意偏向〔45〕，抑郁個體的消極注意偏向〔6,63〕、解釋偏向〔64〕和記憶偏向〔65〕均會表現(xiàn)更強。