賀倩 李艷萌 王宏偉 何淑玲

(1佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154002；2佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

2021年公布第七次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)老齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯，老年患者的醫(yī)院感染問(wèn)題也越來(lái)越受到關(guān)注。2012～2018年醫(yī)院感染率呈下降趨勢(shì)，但尿路感染(UTI)的發(fā)生率無(wú)變化，非導(dǎo)尿管相關(guān)UTI(CAUTI)呈下降趨勢(shì)，而CAUTI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需引起足夠重視〔1〕。以留置導(dǎo)尿管協(xié)助導(dǎo)尿在臨床多數(shù)疾病治療中非常重要，其帶來(lái)臨床便利的同時(shí)也成為引起UTI的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。CAUTI患者在美國(guó)每年超過(guò)100萬(wàn)例，是長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的感染問(wèn)題。由于疾病限制而無(wú)法活動(dòng)的老年患者，如腦卒中或脊髓損傷后，患UTI風(fēng)險(xiǎn)更高〔2〕。約20%的患者在住院期間有留置導(dǎo)尿管的需求，老年群體需求更大〔3〕。然而，以往對(duì)于CAUTI的研究大多是在成人患者中進(jìn)行的；較少有研究關(guān)注老年群體。老年患者CAUTI特點(diǎn)與其群體特征相關(guān)，更好地了解CAUTI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有助于采取更適當(dāng)更早的感染預(yù)防措施。

1 老年CAUTI發(fā)生率

有研究報(bào)道，不同國(guó)家的衛(wèi)生保健相關(guān)UTI患病率為1.4%～3.3%，全球每年有超過(guò)1.5億UTI患者。UTI發(fā)病率因人群而異，例如，女性為4.3%，男性為1.7%，高齡患者(年齡≥85歲)高達(dá)29.6%〔2〕。美國(guó)的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，UTI約占所有醫(yī)院感染總數(shù)的40%〔4〕，其中80%是由于導(dǎo)尿管留置引起的。在留置尿管后很容易出現(xiàn)菌尿，留置導(dǎo)尿管后2～10 d內(nèi)菌尿出現(xiàn)率約26%，其中1/4進(jìn)一步導(dǎo)致CAUTI〔5〕。老年人住院一般住院原因復(fù)雜，身體免疫力低下，發(fā)生感染的概率增加，CAUTI在老年人感染中僅次于肺炎，已經(jīng)居第二位(占15.5%)，并且更為嚴(yán)重的是老年CAUTI治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致死亡，其病死率約6.2%〔6〕，對(duì)于老年人而言，CAUTI發(fā)生會(huì)對(duì)疾病的診治與康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響。

2 危險(xiǎn)因素

2018年出版的《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》中提到危險(xiǎn)因素分為患者、醫(yī)療操作和系統(tǒng)三個(gè)層面?；颊邔用?，包括年齡大于50歲、女性患者、身體狀況、既往感染病史及個(gè)人衛(wèi)生等因素；醫(yī)療操作層面，包括手衛(wèi)生、置管及引流裝置管理的操作不當(dāng)和導(dǎo)尿管的不恰當(dāng)使用；系統(tǒng)層面，包括醫(yī)院、器械、環(huán)境3個(gè)因素。對(duì)老年患者CAUTI風(fēng)險(xiǎn)多因素研究不多，患者年齡(≥80歲)、腎功能障礙、聯(lián)用抗菌藥物和(或)使用特殊抗菌藥物天數(shù)(≥15 d)、患者術(shù)后住院總時(shí)間(≥15 d)、留置導(dǎo)尿管總天數(shù)(≥7 d)等是老年患者CAUTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。老年患者機(jī)體免疫力隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，加之器官功能逐漸衰退，相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)增大。實(shí)際上，大部分高齡、腎衰竭的患者都存在長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力進(jìn)一步下降，這種情況下極易發(fā)生UTI〔8〕。若老年患者由于疾病治療需求而聯(lián)合使用抗菌藥，不但會(huì)加快產(chǎn)生耐藥性，還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年患者發(fā)生CAUTI的最重要危險(xiǎn)因素是導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)。而老年患者術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，一般情況是因?yàn)椴∏閲?yán)重需要較長(zhǎng)的時(shí)間的恢復(fù)，一方面住院能夠提供好的治療，另一方面住院時(shí)間長(zhǎng)又會(huì)增加感染概率。相關(guān)研究也證實(shí)了CAUTI發(fā)生率隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而增高〔9〕。導(dǎo)尿管的留置一方面增加逆行性感染的可能，另一方面會(huì)因?yàn)橹霉軗p傷引起感染發(fā)生，1.5%的患者在導(dǎo)尿管置管時(shí)是因?yàn)閾p傷引起的細(xì)菌入侵〔10〕。相關(guān)感染的發(fā)生可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)藥費(fèi)，更嚴(yán)重的是會(huì)導(dǎo)致病情惡化〔11〕。英國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為雖然針對(duì)導(dǎo)管插入、維護(hù)和移除等實(shí)施了干預(yù)措施，但針對(duì)這些行為的障礙和促進(jìn)因素尚不清楚。國(guó)內(nèi)大多數(shù)人將重點(diǎn)放在形成知識(shí)而不是解決動(dòng)機(jī)、社會(huì)和環(huán)境影響上，因此錯(cuò)過(guò)了干預(yù)的機(jī)會(huì)。這項(xiàng)研究表明，針對(duì)動(dòng)機(jī)、社會(huì)和環(huán)境影響可能會(huì)導(dǎo)致更有效的干預(yù)設(shè)計(jì)和改進(jìn)〔12〕。

3 預(yù)防控制措施

3.1規(guī)范導(dǎo)尿管的使用

3.1.1合理掌控留置導(dǎo)尿管的指征 針對(duì)導(dǎo)尿管的使用和留置時(shí)間這一風(fēng)險(xiǎn)因素，不使用、減少使用或縮短使用時(shí)間是最好的預(yù)防措施。20%～50%的留置導(dǎo)尿在臨床上不是必需的〔13〕。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌控適應(yīng)證，必須使用導(dǎo)尿管留置時(shí)嚴(yán)格掌控留置時(shí)間，減少或避免診療過(guò)程中不必要的損傷〔14〕。國(guó)際上的相關(guān)指南在這方面都提出了同樣的指導(dǎo)要求，在疾病診療中所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者均應(yīng)優(yōu)先參考。研究指出〔15〕，通過(guò)每天提交導(dǎo)尿管使用告知單的方式，提醒醫(yī)護(hù)人員病人目前使用導(dǎo)尿管的情況，對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行干預(yù)，在導(dǎo)尿管使用時(shí)間方面起到了積極作用，進(jìn)一步幫助CAUTI 的發(fā)生率下降53%。也可以結(jié)合患者的情況及病情需要，考慮采用替代法，如尿套、間歇導(dǎo)尿等。

3.1.2導(dǎo)尿管的選擇 研究發(fā)現(xiàn)不同材料的導(dǎo)尿管對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激和生物膜形成有所不同，同樣尿道黏膜對(duì)導(dǎo)尿管的組織相容性也因材質(zhì)而異。目前，我國(guó)臨床上常見(jiàn)的導(dǎo)尿管材料包括乳膠(硅化涂層)、硅膠和聚氯乙烯。國(guó)外學(xué)者對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)的材料的導(dǎo)尿管對(duì)CAUTI的影響做了相關(guān)研究。但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明某種標(biāo)準(zhǔn)材料的導(dǎo)尿管在降低CAUTI發(fā)生率的方面有優(yōu)勢(shì)。

為了增加抗菌效果，降低CAUTI的發(fā)生，通過(guò)各種物理或者化學(xué)方法生產(chǎn)了多種抗菌導(dǎo)尿管，盡可能阻止留置導(dǎo)尿管后尿管表面生物膜的形成，進(jìn)而降低CAUTI發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期置管的老年患者，這些導(dǎo)管抑制細(xì)菌黏附進(jìn)而產(chǎn)生生物膜的時(shí)效不長(zhǎng)，預(yù)防感染的作用也不是很大。英國(guó)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究〔16〕中，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的乳膠導(dǎo)管、銀合金涂層的乳膠導(dǎo)管和呋喃西林浸漬的硅膠導(dǎo)管等不同材料的導(dǎo)尿管抑菌作用進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，呋喃西林浸漬的導(dǎo)尿管的最大抑菌作用自開(kāi)始使用5 d后開(kāi)始減弱，而第6周后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣在Desai 等〔17〕的抗菌導(dǎo)尿管研究中證實(shí)了當(dāng)留置時(shí)間小于1 w時(shí)差異明顯，但1 w后，差異明顯下降。因此，在各種國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)中均建議，短期導(dǎo)尿的患者可考慮應(yīng)用抗菌導(dǎo)管，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。

3.2加強(qiáng)管路日常的護(hù)理 國(guó)內(nèi)學(xué)者研究提示，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的老年患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于降低CAUTI 的發(fā)生有積極意義〔18〕。

3.2.1日常觀察 對(duì)于留置導(dǎo)尿的老年患者，觀察是最重要的、也是首優(yōu)護(hù)理程序〔19〕。觀察應(yīng)包括：導(dǎo)管固定；導(dǎo)尿管、引流管及其集尿袋有無(wú)破損和滑脫；引流液；尿道口及周?chē)つw。留置期間導(dǎo)尿管會(huì)隨著患者體位改變有不同程度移動(dòng)，病原菌通過(guò)暴露在體外導(dǎo)尿管外壁與尿道黏膜間縫隙上行感染；同時(shí)導(dǎo)尿管的反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)致機(jī)械性炎性反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)將引流管固定于大腿上方可減少尿管與病人皮膚的接觸、降低尿道疼痛程度，并且對(duì)降低病人CAUTI發(fā)生率、漏尿發(fā)生率有顯著意義〔20〕。

3.2.2清空集尿袋 對(duì)于清空集尿袋，國(guó)內(nèi)外指南建議高度統(tǒng)一：使用專(zhuān)人專(zhuān)用收集容器及時(shí)排空集尿袋內(nèi)尿液，在清空集尿袋時(shí)，應(yīng)注意避免集尿袋出口與非無(wú)菌收集容器接觸而被感染。因?yàn)榕欧拍蛞簳r(shí)引流系統(tǒng)的密閉性被打破，可能導(dǎo)致逆行性感染，頻繁清空尿袋會(huì)使污染的概率大幅增加。另一方面，如果為了減少清空頻次導(dǎo)致袋內(nèi)尿液過(guò)滿(mǎn)，可引起引流受阻，也會(huì)增加UTI風(fēng)險(xiǎn)。但何時(shí)清空集尿袋內(nèi)尿液？英國(guó)的相關(guān)循證指南給予建議：尿液達(dá)到集尿袋容量體積的3/4時(shí)及時(shí)排除；在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)排空集尿袋〔21〕。

3.2.3尿道口的清潔 目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將留置導(dǎo)尿后每日用碘伏消毒外陰及尿道口2次作為護(hù)理常規(guī)。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略(2014年版)中推薦取常規(guī)衛(wèi)生措施，無(wú)須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域〔13〕。對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，不需要常規(guī)使用抗菌溶液，只需每天洗澡或使用清水、生理鹽水清潔尿道口，并保持導(dǎo)管表面清潔。

3.2.4大便失禁后局部處理 大便失禁是長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管UTI的主要危險(xiǎn)因素，年齡是大便失禁患者CAUTI的相關(guān)因素。因此，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，做好大便失禁后的導(dǎo)尿管護(hù)理是預(yù)防CAUTI的重要措施。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)大便失禁患者實(shí)施減污染策略有助于降低CAUTI的發(fā)生率〔22〕。大便失禁后及時(shí)清潔并消毒尿道口，可降低糞便污染導(dǎo)尿管及尿道口后逆行感染的概率。相關(guān)指南也明確指出〔8〕，大便失禁的患者及時(shí)清潔后消毒尿道口是必要的。但大便失禁后如何及時(shí)清潔并消毒尿道口，國(guó)內(nèi)外還未形成結(jié)構(gòu)化的護(hù)理干預(yù)方案。

3.2.5建立院內(nèi)預(yù)防CAUTI小組 以上各項(xiàng)措施只是做到了預(yù)防CAUTI的第一步，還需要更復(fù)雜的策略來(lái)確保預(yù)防效果的可持續(xù)性。研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)參與的情況下單獨(dú)實(shí)施CAUTI預(yù)防策略并沒(méi)有降低CAUTI發(fā)生率〔23〕。Snyder等〔24〕研究設(shè)計(jì)了一個(gè)介入的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行有針對(duì)性的每日定向查房，工作團(tuán)隊(duì)包括一名主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士感染控制專(zhuān)家和科室安全質(zhì)量專(zhuān)家。通過(guò)捆綁式策略，保障各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施的遵從性，做到高質(zhì)量完成，降低CAUTI的發(fā)生率。

3.3患者和照顧者的教育 根據(jù)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)認(rèn)證的相關(guān)循證指南認(rèn)為：患者、家屬及醫(yī)務(wù)工作者的教育是六大推薦舉措之一〔21〕。鑒于老年患者認(rèn)知能力下降，對(duì)導(dǎo)尿管維護(hù)和管理的知識(shí)不理解、觀念不強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)老年留置尿管患者及家屬進(jìn)行細(xì)致全面的健康教育，使其掌握導(dǎo)尿管插管及維護(hù)以預(yù)防感染尤為重要。2015年衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)發(fā)布的相關(guān)工具包也強(qiáng)調(diào)患者及家屬參與患者護(hù)理的重要性，確?；颊呒凹覍俜e極主動(dòng)參與。楊艷萍等〔25〕的研究證實(shí)通過(guò)居家護(hù)理干預(yù)來(lái)改善患者及家屬行為可以降低腦卒中患者CAUTI及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，老年患者CAUTI的預(yù)防迫在眉睫。但由于指南宣教不到位及護(hù)士臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化能力不足。使臨床實(shí)踐者大多憑借以往經(jīng)驗(yàn)或傳統(tǒng)方式進(jìn)行護(hù)理，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較薄弱。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)提供教育與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以循證為依據(jù)，提高認(rèn)知能力，促進(jìn)臨床實(shí)踐依從性的提升。