康 帥，李悠然，李 冰，袁衛(wèi)玲

(天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617)

環(huán)境毒邪[1，2]是近年來提出的一種新的中醫(yī)病因?qū)W概念，指由環(huán)境污染產(chǎn)生，進而侵害人體的一種毒邪，多從口鼻、皮毛腠理、官竅侵入人體而致病。蕁麻疹是一種常見的皮膚過敏性疾病，臨床常表現(xiàn)為大小不等的風團，伴瘙癢且發(fā)無定處，忽隱忽現(xiàn)，退后不留痕跡，其發(fā)病機制較為復雜。莊子曰：“天地者，萬物之父母也?！碧烊讼鄳侵嗅t(yī)極其重要的哲學基礎之一，其揭示了人體健康、疾病預防以及診治受到自然環(huán)境的諸多因素影響。自然界與人體互為交感，自然環(huán)境遭到破壞必然引發(fā)人體疾病的發(fā)生。近年來隨著環(huán)境意識的不斷提高，蕁麻疹等過敏性疾病與環(huán)境污染之間的相關(guān)性愈發(fā)受到重視[3-5]。據(jù)此，本文擬從理論方面探討環(huán)境毒邪與蕁麻疹發(fā)病之間的相關(guān)性，以期為臨床診斷與治療提供一定的參考。

1 環(huán)境毒邪的病因?qū)W特點

與傳統(tǒng)毒邪相比，環(huán)境毒邪同樣具有發(fā)病急驟、傳變迅速或內(nèi)伏于里、積久而發(fā)的特點，同時也具備極具特征性的病因?qū)W特點。

1.1 普遍易感性

從天人相應的角度看，《素問·寶命全形論篇》有言：“人以天地之氣生，四時之法成?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》中亦有記載：“天食人以五氣，地食人以五味?！比耸亲匀唤绲漠a(chǎn)物，環(huán)境是人類賴以生存的基礎，人體氣血陰陽平衡與自然氣候環(huán)境息息相關(guān)。天地二氣運動變化規(guī)律異常必然引起人體的病理變化，環(huán)境毒邪因人社會屬性的生產(chǎn)活動而在自然環(huán)境中產(chǎn)生，進而作用于自然屬性的人，導致人群的普遍易感性。

1.2 生態(tài)損害性

從自然生態(tài)來講，《素問·生氣通天論篇》便已提出：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度?！弊匀画h(huán)境的生態(tài)平衡也暗合陰陽之道，人的社會活動所產(chǎn)生的環(huán)境毒邪打破自然生態(tài)的陰陽平衡，便會反應到感天地之氣而生的人。從人的文生態(tài)來講，環(huán)境毒邪所具備的社會屬性，可通過影響人的心理狀態(tài)、社會功能導致疾病的產(chǎn)生，即破壞中醫(yī)所倡導的“形神一體”的狀態(tài)?？梢姯h(huán)境毒邪作為病因，是“自然-社會-人”與“生物-心理-社會”等生態(tài)醫(yī)學的重要影響因素。

2 環(huán)境污染影響蕁麻疹發(fā)病的流行病學調(diào)查

空氣污染物包括二氧化氮(NO2)、二氧化硫(SO2)、臭氧(O3)和顆粒物(PM)等可直接接觸刺激皮膚，影響蕁麻疹的發(fā)病。1項研究[6]表明，加拿大溫莎地區(qū)蕁麻疹等皮膚病可能與空氣環(huán)境污染有關(guān)，空氣污染物會與炎癥過程相互作用，并可能引發(fā)蕁麻疹等皮膚反應。通過觀察不同空氣污染物的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)顆粒物(PM)在蕁麻疹的發(fā)病中起著重要作用。蕁麻疹常伴有血管性水腫的癥狀，數(shù)據(jù)[7]表明血管性水腫伴發(fā)率與空氣污染程度呈正相關(guān)，其中與地面臭氧(O3)濃度相關(guān)程度最高。白瑤[8]、王巧偉[9]等通過對蘭州、北京地區(qū)NO2、SO2濃度及同期蕁麻疹門診人次相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩地蕁麻疹門診人次均與NO2、SO2濃度呈正相關(guān)。白瑤在蘭州地區(qū)的研究中還提到，不同性別、年齡人群對污染物濃度變化的敏感性不同，不同污染物在冷暖季節(jié)對蕁麻疹門診人次的影響不同。由此猜測，空氣污染影響蕁麻疹發(fā)病還與個人體質(zhì)敏感性、季節(jié)氣候等因素相關(guān)。除空氣污染外，亦有研究[10]表明，水質(zhì)、土壤等污染與蕁麻疹發(fā)病之間存在聯(lián)系。從流行病學調(diào)查結(jié)果來看，環(huán)境污染與蕁麻疹發(fā)病之間存在顯著的相關(guān)性，說明環(huán)境污染可引起人體的病理反應，符合中醫(yī)天人相應的觀點。

3 環(huán)境毒邪影響蕁麻疹發(fā)病的病機特點

3.1 感而即發(fā)，暴戾強烈

環(huán)境毒邪屬外毒的一種，具備發(fā)病急驟、傳變迅速的特點，可迅速通過皮毛肌腠、口鼻循經(jīng)入里傷及臟腑。郁閉皮毛，循經(jīng)傳肺則肺失宣降；由口入胃，邪侵中焦則運化無權(quán)；邪擾心神，情志暴躁則心肝熱盛。

3.1.1 邪閉肺竅，宣降驟失 空氣污染毒邪指主要由空氣污染物產(chǎn)生的一種環(huán)境毒邪。中醫(yī)理論中肺主氣司呼吸，開竅于鼻，在體合皮毛。皮毛作為一身之表，是人體與外界溝通的重要媒介，亦是人體的保衛(wèi)屏障?？諝馕廴径拘芭c皮毛直接接觸，易郁閉皮毛肌腠，衛(wèi)氣郁滯不得宣發(fā)于肌表，肌表營衛(wèi)不和則可迅速出現(xiàn)大小不等、形狀不一的風團。若平素體虛則表現(xiàn)出瘙癢劇烈的癥狀，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“(虛邪)搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！倍拘扒址钙っ‰?，循經(jīng)入里迅速傳變至肺。肺感毒邪而驟失宣降，肺氣宣發(fā)不利以致衛(wèi)外不固，肌表營衛(wèi)失和。若兼夾寒邪可見白色風團，同時兼有痰稀色白、頭身疼痛等風寒犯肺證癥狀，即為風寒束表型蕁麻疹；若兼夾熱邪則迅速出現(xiàn)紅色風團，同時兼有痰稠色黃、咽喉腫痛等風熱犯肺癥狀，即為風熱犯表型蕁麻疹。

3.1.2 邪中脾胃，濕熱內(nèi)蘊 水污染毒邪與土壤污染毒邪致病多從口入而傷脾胃。脾胃者后天之本，氣血生化之源。脾胃所轉(zhuǎn)化飲食物之精氣化生營衛(wèi)二氣，水污染毒邪與土壤污染毒邪侵襲脾胃，致中焦氣機樞紐失衡，運化失職以致濕熱內(nèi)生，導致皮毛肌腠營衛(wèi)不和而發(fā)為蕁麻疹。張景岳言：“癮疹者，自卑濕而得之。[11]”毒邪急中脾胃則氣機不利，進則水運不濟而水濕痰飲速生。濕濁內(nèi)生，陽氣不得透達于外而生熱，濕熱之氣流注于皮毛肌腠，以致清陽不升、營衛(wèi)不和、肌膚失養(yǎng)發(fā)為蕁麻疹。由于濕熱邪氣郁閉皮毛肌腠，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，故可見瘙癢劇烈。故《傷寒論》言：“以其不能得小汗出，身必癢?！睗駸嵝皻馓N于中焦，可伴見腹脹納呆、口苦黏膩、便出不爽等癥，即為腸胃濕熱型蕁麻疹。

3.1.3 邪擾神志，心肝熱盛 隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，噪音成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素。噪音污染毒邪主要影響神志。中醫(yī)理論認為，心主神明，情志致病首先影響心神?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分斜阏J識到“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《素問·四時刺逆從論篇》也提出：“少陰有余，病皮痹隱疹”，情緒暴躁使心火亢盛，火熱迫血妄行，致使營陰無以榮潤肌表而起大小不等的紅色丘疹，且觸之有熱感，兼舌上生瘡、心煩失眠等癥。肝主疏泄，調(diào)暢精神情志。張景岳認為：“赤白游風，或肝火血熱、風熱所致。[11]”受噪音影響，人們情志可出現(xiàn)暴躁易怒，五志過極化火，肝火旺盛而化風，內(nèi)風行于肌膚，加重蕁麻疹癥狀，同時可兼具頭目脹痛、脅肋灼痛等癥狀。

3.2 內(nèi)伏于里，積久而發(fā)

現(xiàn)代醫(yī)學認為，蕁麻疹的發(fā)病機制可能涉及變態(tài)反應，即與患者的過敏體質(zhì)有關(guān)。少量外在因子刺激物(包括氣候因素、環(huán)境污染、病原微生物等)可誘發(fā)機體的免疫應答，使機體處于致敏狀態(tài)而不發(fā)病，當有相同變應原再次刺激致敏狀態(tài)的機體，可使其迅速進入發(fā)敏狀態(tài)并產(chǎn)生局部或全身的過敏反應。這種過敏反應的發(fā)病機制，與中醫(yī)“伏邪蟄于精虧之體”“伏邪因陽動、時邪內(nèi)發(fā)”等伏邪致病理論極為契合[12]。

3.2.1 正邪相爭，伏毒自發(fā) 中醫(yī)認為過敏體質(zhì)是在先天稟賦的基礎上形成，又與后天因素密切相關(guān)的一種特異性體質(zhì)?；颊叩倪^敏體質(zhì)影響體內(nèi)正氣的強弱，而人體正氣之強弱與蕁麻疹的發(fā)病與否密切相關(guān)。若由于季節(jié)氣候、環(huán)境污染、情緒飲食等后天因素使毒邪蓄于體內(nèi)，日久便影響人體陰陽平衡，耗損正氣。雷少逸曰：“壯者邪不能居,未必致病，怯者蓄于營衛(wèi)，則所不免。[13]”《靈樞·百病始生》亦曰：“兩虛相得，乃客其形?！庇捎谶^敏體質(zhì)等因素，正氣虛弱無力抵抗外邪，故在感受環(huán)境毒邪之時未即刻發(fā)病，致使其潛藏于肌腠分肉之間形成伏毒。若復感時邪引動正氣，或正氣漸盛、正邪逐漸開始交爭，則可導致疾病的發(fā)生[14]。如環(huán)境毒邪藏于肌腠，時值秋季金行為盛，肺氣功能旺盛，宣發(fā)衛(wèi)氣行于肌表，則與潛藏于此的伏毒交爭，在皮膚上表現(xiàn)出大小不等、形狀不一的風團。

3.2.2 邪積漸盛，爭而病發(fā) 機體正氣充足，環(huán)境毒邪衰微，正氣將其郁閉體內(nèi)而無去路。環(huán)境毒邪只可暫藏于體內(nèi)滋長，如煙之漸熏、水之漸積，當毒力積累到一定程度，即可奮起抗爭正氣而發(fā)病。如水污染毒邪與土壤污染毒邪侵襲機體，由于其力量較弱而被郁閉體內(nèi)，其毒力隨時間在機體內(nèi)蓄積，漸使脾胃氣機失調(diào)，進則水濕內(nèi)盛，清陽不升，皮膚營衛(wèi)不和而發(fā)為蕁麻疹。

3.2.3 正氣引動，抗邪發(fā)病 尤拙吾曰：“少陰為陰，寒邪亦為陰，以陰遇陰，故得藏而不發(fā)也。[15]”由此可見，伏邪形成與同氣相求密切相關(guān)。環(huán)境毒邪存在于自然環(huán)境中，亦可相求于人體正氣，因其性質(zhì)屬性相近，正邪之氣并不交爭，正氣反認賊作子，故可見發(fā)病滯后[16]。如冬季環(huán)境毒邪與少陰腎氣相求潛藏于體內(nèi)，故感邪之時并未發(fā)病。時值春季，機體以肝氣升發(fā)為用，與腎氣蟄藏相悖，同氣相求的狀態(tài)被改變，正氣即與伏毒交爭而發(fā)病。若正氣與伏毒交爭于皮毛肌腠，即可導致皮膚營衛(wèi)失和，出現(xiàn)蕁麻疹等癥狀。春令當風，風性開泄則腠理開、毫毛搖，其氣往來，故伴見瘙癢。

4 環(huán)境毒邪所致蕁麻疹的治療

4.1 以攻為用，祛其毒邪

環(huán)境毒邪致病具有強烈暴戾的特點，往往發(fā)病急驟，傳變迅速，因此在治療上應以祛其邪氣為主要任務。若環(huán)境毒邪郁閉皮毛肌腠，或中傷肺腑致其宣降失司，治療時當以開腠理、復宣降為要務。若為寒性病癥可選用麻黃方，借麻黃宣散之力以開腠理、散表邪。麻杏相配一宣一降，使肺氣宣降得安。若為熱性病證，理應以宣發(fā)氣機、清熱逐風為法[17]，用藥多選用連翹、金銀花、蟬蛻等宣散其熱，防風、麻黃、桂枝等固護、開透其肌表，用方可選麻黃連軺赤小豆湯、荊防方加減等。

若環(huán)境毒邪中傷脾胃，以腸胃濕熱證多見。在治療上當以祛濕清熱為主，可取藿香、佩蘭之芳香祛其濕，取黃連、薏仁之寒清其熱，同時可配以香附子、木香梳理脾胃氣機，促其運化內(nèi)停之水濕。若中焦脾胃見寒濕證型，可用參苓白術(shù)散；若環(huán)境毒邪影響情緒，致使心肝熱盛，治療時應以平肝息風、清心瀉火為大法，選用淡竹葉、蓮子心、黃連等藥物清心瀉火，同時可適當配伍龍骨、牡蠣等藥物用以重鎮(zhèn)安神，亦可配伍麥冬、知母等藥物滋長陰氣以制約亢盛之心火；可選用僵蠶、鉤藤等平肝息風，柴胡、赤芍、枳殼、香附、川芎、菊花、薄荷、蟬蛻、甘草等疏肝、散熱、涼血，輔以白芍、當歸柔肝養(yǎng)陰。

4.2 攻補并用，扶正祛邪

《靈樞·百病始生》認為“兩虛相得，乃客其形”，伏毒的產(chǎn)生與正氣虛損聯(lián)系密切，伏毒潛藏于人體也會暗耗正氣，待正虛不足以抵抗邪氣時，遇到誘因后隨即發(fā)病，因此在治療時培補正氣即為關(guān)鍵。若因環(huán)境毒邪侵襲日久，肺氣宣發(fā)無力，可選用玉屏風散加減以補益肺氣，常用黃芪、白術(shù)、防風等。若氣陰兩虛亦可配伍麥冬、沙參、黃精等兼補肺陰；若因環(huán)境毒邪侵襲脾胃，脾氣運化無力，衛(wèi)氣無以化生，營陰無以布散，可選用四君子湯以補益脾氣；若因肝陰暗耗、肝血虧虛，則可選用當歸飲子或者八珍湯加減，用以養(yǎng)血柔肝。在治療時還應為體內(nèi)之毒邪留以去路，因勢利導祛邪外出。如因伏毒產(chǎn)生痰瘀阻滯，致使營陰無以外榮皮膚而發(fā)為蕁麻疹者，可選用胃苓湯加減以祛痰飲，選用桃紅四物湯加減以活血祛瘀。扶正恐留邪，祛邪恐傷正，因此在治療時應攻補并用，依據(jù)患者體質(zhì)、病情、病程等因素，決定主補輔攻或主攻輔補，以期達到最好的療效。

5 結(jié)語

正如《素問·六微旨大論篇》所說：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！碧斓貧饨灰陨耍槕斓刂畾鈩t生長壯老已，若自然環(huán)境受到破壞，天地二氣運行變化規(guī)律異常，則影響人體發(fā)病。近年來，隨著工業(yè)水平的發(fā)展，環(huán)境污染問題也日漸嚴重，環(huán)境毒邪作為一種新的病因理論愈發(fā)被重視。環(huán)境毒邪主要影響肺、脾胃、肝等臟腑的氣機，導致皮毛肌腠處營衛(wèi)不和而發(fā)為蕁麻疹，發(fā)病與否和人體正氣盛衰息息相關(guān)。因此在治療與預防方面，要重視扶助、培護人體正氣，提高機體抵抗外邪的能力，以不變應萬變。