吳佳琳，許華沖，陳孝銀

(暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣州 510632)

在人類歷史上，社會的變革、朝代的更迭，常常伴隨著疫病的流行，中醫(yī)藥在抗疫的過程中發(fā)揮著重要的作用。《說文解字》：“疫，民皆疾也。[1]”《中醫(yī)疫病學(xué)》將疫病定義為一類傳染性極強(qiáng)、可造成大面積流行、起病急、危害大，無論性別和年齡其臨床表現(xiàn)相似疾病的總稱[2]。疫病屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇，相當(dāng)于西醫(yī)的急性傳染病。

1 濕疫考辨

濕疫是由感受濕性疫邪而引起的一類疫病，在中醫(yī)文獻(xiàn)中多以“濕溫”稱，歷代醫(yī)家對于濕疫有一定的認(rèn)識。

戰(zhàn)國時期的《難經(jīng)·五十八難》中便有“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”[3]，此為濕溫病名的最早記載，即感受濕熱病邪引起的溫病，因疫病歸屬于溫病，所以濕溫應(yīng)是涵蓋“濕疫”在內(nèi)。西漢·司馬遷在《史記·南越列傳》中提到“隆慮離濕疫，佗得以益驕”[4]，這是濕疫病名的最早記載。宋·陳言首次論述濕疫的病因，在《三因極一病證方論·料簡諸疫證治》中寫道：“秋合清，而反淫雨，冬必病濕疫”[5]，其指出氣候異常是導(dǎo)致濕疫發(fā)生的原因。元·危亦林在《世醫(yī)得效方·卷一》中對濕疫的癥狀進(jìn)行描述提到“乍寒乍熱，損肺傷氣，暴嗽嘔逆，或體熱發(fā)斑，喘咳引氣，名曰濕疫”[6]。明代醫(yī)家吳又可所著《溫疫論》是我國醫(yī)學(xué)史上第一部溫疫病專著，也是我國第一部論述濕邪致疫的專著。書中認(rèn)為溫疫可夾雜其他邪氣而為病，如“又有風(fēng)溫、濕溫，即溫病挾外感之兼證，名各不同，究其病則一”[7]242，提及濕溫即濕疫。清代醫(yī)家姚球在《傷寒經(jīng)解》中記載：“感濕而病，名濕溫。溫，同瘟，以濕癥傳染，有似瘟疫也。[8]”可知濕疫是感受濕邪而發(fā)，濕中蘊(yùn)熱，濕遏熱伏，其臨床特點(diǎn)不能脫離濕熱范疇[9，10]。

疫毒是四時氣候失常所產(chǎn)生的邪氣，而濕即為疫毒滋長的重要條件之一。清代醫(yī)家林珮琴在《類證治裁》中言：“癘邪之來，皆從濕土郁蒸而發(fā)”[11]，張石頑亦有相同的論述[12]。濕邪乃六淫之一，致使機(jī)體感染病毒等微生物后，不能及時有效地識別而進(jìn)一步啟動機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)制，從而不能將病原微生物驅(qū)逐出體外，這是直接的病因所在[13]。濕不僅能為疫毒提供存活和滋生的環(huán)境，還能阻滯氣機(jī)，致使脾胃氣機(jī)升降功能失調(diào)，繼而導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡，清除疫毒的能力下降而促進(jìn)其傳播，加重癥狀，延長病程[14，15]。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》提到：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁。[16]”溫疫多夾濕，若濕穢濁之邪積重則成戾氣，又極具傳染性，從而形成疫病流行。濕為濁之漸，濁為濕之極。濕濁久積必成穢濁，形成時疫[17，18]。

由此可知，濕邪過盛則化為六淫，又恰逢時行戾氣，二者合而為患侵害人體，疫病乃起。濕與疫毒互結(jié)是濕疫發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，因濕致疫故名濕疫。

2 濕疫的病因病機(jī)

2.1 濕疫的病因

濕疫屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，其病因乃“以濕為基本屬性的疫癘之氣”。濕疫的發(fā)生與時間、空間和人密不可分。濕為六淫之一，有內(nèi)濕和外濕之分。本非雨濕季節(jié)卻偏逢陰雨連綿，非其時有其氣；地處江河湖?？v橫交錯之區(qū)，水域面積大，氣候潮濕，地濕上蒸，濕氣重著，其境內(nèi)之民易感外濕之邪；又因久居濕地，若平素飲食不節(jié)，恣食生冷肥膩之品，當(dāng)人體正氣不足以抵御外邪時，脾胃受損，氣機(jī)升降失司，內(nèi)濕停聚。如若恰逢外濕侵襲人體，內(nèi)外濕邪相引合而致病。

2.2 濕疫的病機(jī)

濕疫的病機(jī)為濕疫毒邪侵襲人體，內(nèi)外濕邪相互感召，疫毒內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，閉肺困脾，傷津耗液。在濕疫的病機(jī)演變過程中，大多為順傳，即由表入里、由淺及深，按衛(wèi)、氣、營、血依次傳變。

薛雪在《濕熱論》中提到：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者，十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。[19]24”又因“溫邪上受，首先犯肺”，由此可知濕疫之邪自口鼻、肌表而入，多以肺脾胃三臟為病變中心。濕性重濁黏滯，濕與熱合如油入面，膠著難解，化熱較慢，故濕疫起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，病邪流連氣分時間較長，可分為初期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期。

濕疫初期，以邪遏衛(wèi)分、氣分為主要病理變化，亦可邪阻膜原，樞機(jī)不利，病在上中二焦，濕重?zé)彷p。如《濕熱論》中言：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。[19]24”肺主一身之氣，濕郁于上，壅遏陽氣，致使肺失宣肅，升降失常，不能正常布散津液，導(dǎo)致濕聚在肺[20]。濕疫之邪由外入里引動內(nèi)濕，表現(xiàn)出流連氣分，稽留脾胃諸癥，阻遏氣機(jī)宣暢和脾胃升降。正如薛雪所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[19]25，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃[21]。濕疫初期濕重于熱，濕遏熱伏，阻滯氣機(jī)，蒙上流下，而后濕邪漸化可轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸岵⒅鼗驘嶂赜跐瘛?/p>

濕疫進(jìn)展期，若中氣實(shí)、陽氣旺則濕從熱化，熱重于濕，濕疫毒邪順傳至中焦手足陽明經(jīng)和足太陰經(jīng)，以脾胃病變?yōu)橹?，邪氣可在氣分逐漸解除；若中氣虛、陽氣弱則濕從寒化，濕重于熱，病在太陰脾。如薛生白所說：“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰。[19]23”濕熱交合，其病重而速。疫毒之邪傷人最速，此期病情傳變迅速，逆?zhèn)魇重赎幗?jīng)深入營分而致重癥，進(jìn)入危重期易危及生命[21]。濕性趨下易傷陰位，濕為陰邪易傷陽氣。陰陽兩困，氣鈍血凝，濕熱之邪不得外泄，傳至下焦足厥陰經(jīng)和足少陰經(jīng)，若熱重濕輕則邪氣化燥傷陰，深入營血，損傷津液，出現(xiàn)氣營兩燔證；若濕困日久，在疫毒化熱過程耗傷人體大量陽氣，濕從寒化甚則耗傷腎陽，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)“濕盛陽微”的變證。

若能得到及時妥善的治療，濕疫進(jìn)入恢復(fù)期，此期邪去正虛，余邪未盡，傷津耗液。因濕邪困脾，致運(yùn)化失司、化源不足而陰液虧虛；且濕熱日久，濕從熱化，熱為陽邪，灼傷陰液；又因治療時藥物性偏溫燥，致陰液虧損[22]。

總之，濕疫的發(fā)生發(fā)展取決于正氣與疫毒之間的博弈結(jié)果，因個體稟賦體質(zhì)而異。濕熱相合，熱得濕則郁遏不宣，熱熾濕橫，充斥肆逆，故多變局，一旦發(fā)展到逆?zhèn)餍陌?、橫逆肝腎的階段，則標(biāo)志著病情進(jìn)入危重期，預(yù)后不佳。

3 濕疫的治則治法

濕疫的治療遵循“祛邪逐穢，養(yǎng)陰扶正，全程護(hù)陽”三大治則，其對應(yīng)的具體治法主要有“透達(dá)膜原，疏利濕濁”“養(yǎng)陰扶正，滌除余濕”“溫運(yùn)脾陽，宣暢氣機(jī)”。

3.1 首重祛濕，逐穢解毒

濕疫的治療首重祛濕，因濕邪貫穿本病始終。濕疫是因感受濕性疫邪而引起的疫病，具有極強(qiáng)的傳染性和流行性，毒邪傷人最速，因此在治療上應(yīng)盡早逐穢解毒，以防毒邪內(nèi)傳加重病情。

明·吳又可在《溫疫論·上卷》中寫道：“大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，預(yù)后亦易平復(fù)”[7]50，故祛邪要趁早。在《溫疫論·下卷》中又言：“溫疫之邪，伏于膜原……方其浸淫之際，邪毒尚在膜原，此時但可疏利，使伏邪易出。邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里，然后可導(dǎo)邪而出，邪盡方愈。[7]175”由此可知，濕疫初起不可汗不可下，因濕疫之邪客于膜原，邪不在經(jīng)，汗之徒傷衛(wèi)氣，熱亦不減；邪不在腑，下之徒傷胃氣，口渴亦甚，解表和攻里都不行，只有通過疏利膜原才能夠使邪氣潰敗，速離膜原，邪去則正安。

清·葉天士生于江南一帶，氣候溫暖潮濕，他在《溫?zé)嵴摗分刑岬健扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”[23]6。對于濕疫初起之時的治療，其觀點(diǎn)同吳又可，此期邪伏膜原，濕遏熱伏，病位尚淺，病情尚輕，若遷延日久，濕毒化熱內(nèi)陷，必傷及營血分而難治。

清代醫(yī)家史以甲在《傷寒正宗》言：“邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒。中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒。下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。[24]”他提出治療疫病初起務(wù)必急急透邪外出，因勢利導(dǎo)，通行三焦以解濕毒。秦之楨在《傷寒大白》中提到：“應(yīng)燥而反濕，祛濕邪即是治疫”[25]，即通過祛濕法治療濕疫。

根據(jù)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，濕疫的治療一般當(dāng)急以祛邪為第一要義，祛邪的重點(diǎn)即是祛濕，濕去熱孤，諸證自解。

3.2 養(yǎng)陰逐濕，清解余邪

在祛邪的同時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況合理用藥，中病即止，須知“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛邪侵是人體發(fā)病的根本原因。扶正祛邪的關(guān)鍵在于“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

吳又可在《溫疫論》中提及疫病的發(fā)生與人體正氣密切相關(guān)：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入；本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘入”[7]15。他重視疫病后期的調(diào)理，提倡養(yǎng)陰清余邪，而不宜溫補(bǔ)，因熱病容易耗傷陰液。

在溫病四大家中，葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬街委煗褚邥r強(qiáng)調(diào)祛濕的同時，不可過用寒涼之品以免傷及正氣，亦不可妄投補(bǔ)藥以免助濕助熱?！叭缑嫔渍撸氁櫰潢枤?，濕勝則陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼……濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙難息，灰中有火也”[23]6。

病久不解必傷及陰。在濕疫恢復(fù)期邪熱漸退，此時救液則助濕，治濕則劫陰，不可再用苦寒之品。濕邪黏滯極易復(fù)聚，故余濕未盡不宜妄投補(bǔ)劑，以免閉門留寇，當(dāng)養(yǎng)陰逐濕，清解余邪。

3.3 溫陽祛濕，宣暢氣機(jī)

濕與熱猶形與影，形亡則影無法獨(dú)存，所以穢濁去而熱自清。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，故治濕不遠(yuǎn)溫，不可過用寒涼之品，以免冰伏邪氣，傷及脾胃，致使氣機(jī)升降失常，增加內(nèi)外合邪的危險性，不利于祛除濕邪。

吳鞠通嘗謂“濕為陰邪，非溫不解”，張仲景曾提及相似的治則：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因濕為水之漸，水為濕之積，濕聚而成飲，凝而為痰，故痰、濕、水異名同類。由此可知，濕為純陰之邪，故治之之法當(dāng)以溫藥和之，微溫則陽氣通，水液得陽則化氣，氣化則濕化，濕化則氣通[26]。倘若誤用或過用寒涼之品，更傷陽氣，寒則澀而不流，氣機(jī)閉阻，濕郁致熱難以外透，使病情加重。

4 治療濕疫的常用方

4.1 衛(wèi)氣同病，選用藿香正氣方或藿樸夏苓湯

濕疫初起，濕重于熱，既有濕郁衛(wèi)分的表證，又有濕阻脾胃氣機(jī)的里證，屬于衛(wèi)氣同病。其中表證明顯者用藿香正氣方，里證甚者用藿樸夏苓湯。

藿香正氣方出自宋代《太平惠民和劑局方·卷二》，原文曰：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風(fēng)痰，五般膈氣，心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫；婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后，血?dú)獯掏?；小兒疳傷，并宜治之。[27]”雷豐在《時病論·卷四》中借用成方藿香正氣散治療時病兼穢濁之邪：“治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷飲食，及傷冷、傷濕，瘧疾中暑，霍亂吐瀉，凡感嵐瘴不正之氣，并宜增減用之。[28]321-322”《溫病條辨·卷二》中收錄了由藿香正氣散加減而成的5個加減正氣散，用于治療濕郁三焦、脾胃升降失司之濕疫。

藿樸夏苓湯開肺氣以宣化內(nèi)濕，醒脾氣以運(yùn)化水濕，通下焦以滲利小便乃治濕疫良方。藿樸夏苓湯首見于清末民初醫(yī)家何廉臣的《濕溫時疫治療法》一書，而其方藥組成早在清代醫(yī)家石壽棠的《醫(yī)原·濕氣論》中便可見，主治濕疫初起邪在氣分，濕重于熱證[29]。何廉臣言：“濕多者，濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾?！狈沃饕簧碇畾猓螝饣瘎t脾濕自化，即有兼邪亦與之俱化。全方由三仁湯、茯苓杏仁甘草湯、半夏厚樸湯和豬苓湯相合并化裁而來，集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕于一體，以使表里、臟腑、三焦之濕內(nèi)外上下分解，體現(xiàn)了治濕大法的配伍規(guī)律[30]。如葉天士所言：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類”[23]5，以杏仁開上、厚樸宣中、茯苓導(dǎo)下。全方雖未用清熱藥，但因其分消上下，使?jié)袢ザ鵁釤o所依，符合葉天士所言“濕去熱孤”的治則，屬于八法中的“和法”[31]。

4.2 濕阻膜原，宜達(dá)原飲

濕熱穢濁之邪郁伏膜原，阻遏氣機(jī)，是濕疫初發(fā)的另一類型，可由濕遏衛(wèi)氣轉(zhuǎn)化而來，常用方劑為達(dá)原飲。此期濕邪尚未蘊(yùn)熱，故重用辛以開之，使上焦得通、津液得下也。

達(dá)原飲首見于《溫疫論》，用于溫疫初起，疏利表氣，直達(dá)病所，祛除伏邪。方中檳榔能消能磨除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，滌痰濕、振脾陽，除伏邪盤踞，去惡氣。三藥協(xié)力直達(dá)其巢穴，宣透辟穢，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。薛生白仿吳又可之達(dá)原飲，《濕熱論》中載：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等”[19]30，檳榔、厚樸、草果乃治療濕疫之要藥。

4.3 濕困中焦，用雷氏芳香化濁方

濕疫直犯中焦，或進(jìn)展期膜原濕濁轉(zhuǎn)歸脾胃，致使?jié)裥疤N(yùn)阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，樞機(jī)不利，濕重于熱，可用雷氏芳香化濁方。

晚清醫(yī)家雷少逸在《時病論》中擬法制方，以法代方。濕邪在里、阻于膜原者，擬宣透膜原法；霉?jié)褊斩?、上沖氣分者，用芳香化濁法。雷豐認(rèn)為：“人感其氣則病。以其氣從口鼻而入，即犯上中二焦，以致胸痞腹悶，身熱有汗，時欲惡心，右脈極鈍之象，舌苔白滑。以上皆霉?jié)裰疂釟?，壅遏上中氣分之證，非香燥之劑，不能破也。擬以芳香化濁法，俾其氣機(jī)開暢，則上中之邪，不散而自解也。[28]304”

濕為陰邪，其性重濁黏滯，用藥最忌呆滯。雷少逸以“輕、清、靈、動”之品治之，即藥味少、用量輕；其藥味清淡，不滋不膩，用藥靈活變通，生動活潑。在芳香化濁法中，君用藿佩之芳香以化其濁，臣以陳夏之溫燥以化其濕，佐腹皮寬胸腹，厚樸暢脾胃，使上中氣機(jī)寬暢則濕濁不克凝留，使以荷葉升清，令清升則濁自降，用藥簡潔，輕清流動[32]。

4.4 濕疫化熱，宜甘露消毒丹

濕疫進(jìn)展期若濕熱俱盛，充斥氣分，釀成熱毒，以致津液被傷，可用甘露消毒丹。

甘露消毒丹出自《溫?zé)峤?jīng)緯》，又名普濟(jì)消毒丹。關(guān)于其源流，一說最早出自《續(xù)名醫(yī)類案》，后被收入《溫?zé)峤?jīng)緯》[33]。甘露消毒丹中諸藥合用開上、暢中、滲下，即辛開肺氣于上，啟上閘以開水源；芳香化濕于中，醒脾氣以復(fù)脾運(yùn)；淡滲利濕于下，通水道以祛濕濁，濕化熱清、氣機(jī)暢利而愈疾[34]。如薛雪在《濕熱論》中所言：“濕熱俱盛之候，而去濕藥多，清熱藥少者，以病邪初起即閉，不得不辛通開閉為急務(wù)，不欲以寒涼凝滯病機(jī)也。[19]35”王孟英認(rèn)為本方為濕溫時疫之主方也，治療濕溫時疫療效顯著，常作為濕疫化熱的代表方。

徐鶴在《傷暑論·卷三》中曰：“陽明暑濕，流布三焦，發(fā)熱倦怠，目黃咽痛，胸痞脘脹腹悶，泄瀉溺澀，肌膚癮疹，苔黃而膩，津不甚干，濕熱猶在氣分，甘露消毒丹主之。[35]184”徐鶴所言暑濕即濕溫，同濕疫，因“暑兼于濕者，名曰暑濕，又曰濕熱，又曰濕溫”[35]26“凡瘟疫、溫毒、溫瘧……內(nèi)兼濕邪者，作暑濕治”[35]133，濕熱流布三焦，通過辨舌確定濕疫仍在氣分，故所用之藥純走氣分。

4.5 氣血兩燔，用清瘟敗毒飲

濕疫危重期疫毒充斥表里，郁伏深重，化燥傷陰，氣鈍血凝，形成氣營血俱燔之證，可用清瘟敗毒飲。

清代醫(yī)家余師愚擅長辨證斑疹，并重用石膏治療疫疹，其所創(chuàng)的清瘟敗毒飲為后世治療急性外感熱病的經(jīng)典方劑。徐鶴在《傷暑論·卷二》中提到：“若夫余師愚之清瘟敗毒飲……乃治暑熱之疫不夾穢濁而設(shè)。[35]135”清瘟敗毒飲由白虎湯、黃連解毒湯和犀角地黃湯三方化裁而來，方中石膏配知母和甘草由白虎湯化裁而來，傾瀉陽明氣分之熱以保津；連翹、竹葉輕清宣透，清透氣分表里熱毒，清心除煩以利尿下行，全方共奏氣血兩清、清瘟敗毒之效[36]。清末民初醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“熱甚口燥無津，脈象洪數(shù)，唇焦大渴者，用清瘟敗毒飲。[37]”

5 結(jié)語

濕疫是具有強(qiáng)烈致病性的毒邪，因濕致疫故名濕疫。濕疫的進(jìn)展可分為初期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期4個階段，病機(jī)為濕疫毒邪侵襲人體，內(nèi)外濕邪相互感召，疫毒內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，閉肺困脾，傷津耗液。治療遵循“祛邪逐穢，養(yǎng)陰扶正，全程護(hù)陽”三大治則，首重祛邪，而祛邪的關(guān)鍵在于祛濕。濕為陰邪，得溫則化，遇寒則凝，其性重濁黏滯，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，故治濕多用辛溫、苦溫之品，宣肺氣、運(yùn)脾氣、化膀胱之氣以疏通三焦，復(fù)其運(yùn)行水液之職而祛除濕邪[38]。溫藥多辛香溫燥，易耗傷陰津，所以中病即止，不可過用，以免傷及正氣[39]。在臨床治療過程中，濕疫復(fù)雜多變，不可拘泥于古方，當(dāng)審證求因，辨證論治。