胡月迪 楊勤軍 朱潔,2* 李澤庚 王小樂 童佳兵

1.安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；4.新安醫(yī)學教育部重點實驗室，安徽 合肥 230012

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),以下簡稱慢阻肺，是世界范圍內死亡率和發(fā)病率最高的疾病之一[1-2]。慢阻肺患者常并發(fā)其他合并癥顯著影響預后[3],其中失眠是其常見合并癥之一。據(jù)報道[4-5]，慢阻肺患者中50%存在睡眠質量差或失眠的問題。從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，慢阻肺并發(fā)失眠既可因原發(fā)病或并發(fā)癥的臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰及睡眠呼吸暫停綜合征、心力衰竭等導致[6]，亦可因病久而產生的焦慮、抑郁而致。此外，還受治療慢阻肺的臨床用藥的影響，如支氣管擴張劑、糖皮質激素、β受體激動劑等在改善慢阻肺患者肺功能的同時也易致失眠[7]。慢阻肺患者長期失眠等睡眠障礙可使病情加重、生活質量下降、死亡率增高[8]。而西醫(yī)學治療失眠的藥物如苯二氮卓類、巴比妥類在改善失眠癥狀的同時會對呼吸系統(tǒng)產生抑制作用，可能會導致慢阻肺患者病情加重，如果患者長期使用，會產生依賴性[9]。因此溯源中醫(yī)學理論分析慢阻肺并發(fā)失眠的病因病機，并探索其綜合治療對指導臨床非常必要。慢阻肺乃本虛標實之病，肺氣虛為其基本病機，常兼痰濁、水飲、瘀血等實邪，呈現(xiàn)虛實夾雜之態(tài)。慢阻肺并發(fā)失眠可因實邪同擾心肺或肺病日久傷及于心，致使心肺升降出入失衡，氣血失合，陽不入陰而不得臥。本文基于 “ 心肺同歸一治”學術思想探討慢阻肺并發(fā)失眠的病機及診治思路，旨在為該病的臨床綜合診療提供更多的思路和方法。

1 貫古流長塑“ 心肺同歸一治”之理

明清之際新安醫(yī)學流派伴隨著新安經濟的發(fā)展而鼎盛起來[10]。新安醫(yī)家程松崖基于歷代醫(yī)家及古醫(yī)籍關于心、肺相關理論研究的基礎上，提出“ 心肺同歸一治”學術思想。其在《松崖醫(yī)經·凡例》中云： “ 前輩云，肝腎同歸于一治，余謂心肺亦當同歸于一治?！盵11]“ 心肺同歸一治”學術思想強調心、肺兩臟同居上焦，位置毗鄰，實邪易同擾，兩臟功能雖異，但心血肺氣同源同根，主病常交雜互遷，遂在治療上兩臟可通治。

1.1 前世奠基 歷代醫(yī)家及古醫(yī)籍雖未明確提出“ 心肺同歸一治”的概念，但對心、肺同歸的理論均有闡釋和體現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬?“ 肺者，藏之長也，為心之蓋也。”《難經·三十二難》曰： “ 五臟俱等，而心肺獨在鬲上者，何也？然： 心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。通行經絡，營周于外，故令心肺獨在鬲上也。”[12]強調了心肺位置毗鄰及在氣血功能上的密切相關性。《靈樞·經脈》云： “ 肺手太陰之脈……從肺系橫出腋下，下循臑內，行少陰心主之前，下肘中……”“ 心手少陰之脈……其直者，復從心系卻上肺……”說明了肺經之脈循行于心，心經之脈循行于肺，心肺二經脈絡互疊交行，血脈共存。心、肺在解剖位置和經絡循行上的相鄰為兩臟在生理功能上的互依互存奠定了一定的理論基礎?！峨y經》曰： “ 呼出心與肺?！北砻骱粑δ艿恼＿\行是心、肺共同作用的結果?！峨y經》又云： “ 心主嗅，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭者，何也？蓋以竅言之，肺也，以用言之，心也。”《本草述鉤元》亦曰： “ 夫心生五臭，何以屬之肺，五氣入鼻，又何以不轉藏于肺，皆以金之不得離火故之?！盵13]均可見肺與心在生理功能上相互為用，肺金離不開心火之滋。《素問·氣厥論》有“ 心移熱于肺，傳于膈消”“ 心移寒于肺，肺消，飲一溲二”，表明心病可移于肺而變生肺病?！督鹕该苑健吩疲?“ 肺母火也，性慣受溫而惡寒，心火更炎，上蒸其肺，肺金被火傷，則葉萎?！北砻餍幕疬^盛可傷肺金，心、肺在病理上相互牽制、相互影響。前世諸家對于心肺在解剖位置、經絡循行、生理功能、病理機制方面密切相關的論述為程松崖“ 心肺同歸一治”思想的形成奠定了理論基礎。

1.2 后世發(fā)揮 “ 心肺同歸一治”學術思想亦為后世醫(yī)家所接受和傳承。后世醫(yī)家對于此思想的發(fā)揮主要體現(xiàn)在對心肺同治臨床價值的進一步闡明。明代新安醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·五十二卷》曰： “ 上焦渴是心火刑煉肺金所致，宜降火清金……”其從心火灼傷肺陰角度論述消渴，并同治心肺來解消渴?！夺t(yī)門法律·咳嗽門》曰： “ 心與肺同居膈上，心火本易于克制肺金，然君火無為而治，恒不自動，有時勞其心而致咳，息其心，咳亦自止……”，認為咳嗽之病可因心火旺而成，治療上該從心論治。清·尤在涇《金匱要略·心典》曰： “ 心，君火也，為肺所畏，而妊娠七月，肺當養(yǎng)胎，心氣實則肺不敢降，而胎失其養(yǎng)，所謂太陰當養(yǎng)不養(yǎng)也。是不可治其肺，當刺勞宮以瀉心氣，刺關元以行水氣，使小便微利則心氣降而肺氣自行矣?！闭J為婦科妊娠肺氣失調亦當從心論治。由此可見，心肺同治在指導臨床各類疾病治療中均可發(fā)揮重要價值。

2 以“ 心肺同歸一治”論慢阻肺并發(fā)失眠

慢阻肺在中醫(yī)學中可歸屬于“ 肺脹”范疇?！鹅`樞·脹論》云： “ 肺脹者，虛滿而喘咳?！逼涿枋龅姆蚊洕M、喘、咳與慢阻肺的臨床癥狀一致[14]。慢阻肺并發(fā)失眠，通常可分為三種情況： 一是因病而不能睡。即《太平圣惠方·治上氣不得睡臥諸方》云： “ ……胸中痞塞，呼吸不利，氣奔喘急，不得暫息，故令不得睡臥也?！贝藶橐蚬P系，去除病因，改善呼吸，睡臥即安。二是因慮而不能睡，慢阻肺為預后較差的慢性病，患者可因心因性因素而失眠。此雖是因果分離，但并不能完全排除主體病對并發(fā)癥的影響。臨床治療此癥一方面要對患者進行精神調攝和心理疏導干預，并對失眠做對癥處理；另一方面也要重視原發(fā)病的繼續(xù)進展。三是因緣而不能睡，慢阻肺病久遷延于心，導致血脈不通、心神受擾，出現(xiàn)心肺同病、氣血同病，從而并發(fā)失眠。此是因果關聯(lián)，心肺同歸即氣血同歸，氣血同病，所謂治病求本，指的即為此病機。慢阻肺病位主在肺，失眠病位主在心，而病機要點不同治療側重點亦有不同，如何由肺病遷及心病、如何綜合調治心肺同病需從中醫(yī)學豐富理論的不同角度來發(fā)微。

2.1 痰邪同擾心肺，祛邪化痰治之 慢阻肺并發(fā)失眠的病理因素與痰、瘀相關。正如《丹溪心法·咳嗽》曰： “ 肺脹而嗽……不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病……”[15]此即闡明了慢阻肺的癥狀所致失眠的病機所在。肺為貯痰之臟，痰濁內生，久留于肺，壅塞肺氣，肺失治節(jié)，肺氣上逆而發(fā)咳喘。內生之痰邪既可直中心神，亦可因壅肺而盛，化熱上擾于心而使心神受擾。在疾病進展過程中痰作為有形之邪，可流注于血脈而礙血運行，血液不循常道而成血瘀，痰濁瘀血交錯為患，日久郁而化火，火熾痰郁，擾心而亂，亦可致心神不寧。治療上應循“ 有邪而不寐者，祛其邪而神自安”“ 導痰清火以治其標”之法，新安醫(yī)家徐春甫言“ ……有痰不寐者”合溫膽湯主之，“ 溫膽湯治不眠，用二陳加竹茹、枳實，二者皆涼藥，乃以涼肺經之熱……”[16]，方中法半夏、陳皮、茯苓、枳實理氣燥濕化痰，竹茹清熱化痰；若熱極傷陰，加白芍、阿膠斂陰、潤肺；咳喘致夜寐難安，加浙貝母清熱化痰，遠志祛痰寧心安神，百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神，五味子補腎寧心、養(yǎng)陰生津，山楂安神、散瘀，合歡花理氣、解郁、安神。心肺同治，雙管齊下，可收到良好療效。此外，今世醫(yī)家就痰邪內擾而致失眠這一病機而言，也總結出自己的經驗效方，曾紹裘的加味半夏湯： 法半夏12 g、高粱米30 g、夏枯草10 g、百合30 g、炒酸棗仁10 g、紫蘇葉10 g,組方義理以《黃帝內經》半夏秫米湯為準繩[17]138。名老中醫(yī)李培生治失眠之驗方： 五味子50 g、茯神50 g、法半夏 15 g、合歡花15 g,亦是化痰寧神之法[18]，可啟醫(yī)家之思維，資臨證以參照。

2.2 心火肺金乘侮失衡，辨證虛實治之 吳正倫《脈癥治方·濕門·喘嗽》云： “ 肺脹者，肺氣因火傷極，遂成郁遏脹滿，或左右不得眠?！盵19]肺氣因火傷極，一本于實，一本于虛。本于實，則火旺伐金或金旺侮火，實者為心火亢盛傷及于肺或肺中實熱上擾心神，所謂“ 氣有余便是火”，肺金之氣太過，不但不受心火的制約，反乘侮心火；本于虛則金弱火旺，虛者既可因肺金本氣虛弱，致心氣相對偏盛，亦可因肺陰不足，肺中虛火旺而上擾心神，致夜不能寐。此因心火偏盛、肺金偏盛或肺金偏衰而使心肺相克的生理平衡被打破，出現(xiàn)心火乘肺金、肺金侮心火之病理現(xiàn)象。張景岳言： “ 寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳，有邪者多實，無邪者皆虛。”[20]說明失眠有虛實之分。不僅單純性失眠如此，慢阻肺并發(fā)失眠也同樣如此。治療上總宜詳審病因，辨明虛實，法隨證轉，因證用藥，自可收到安神之效。程松崖所創(chuàng)“ 金花丸”可治此證之心肺同病，其云:“ 金花丸之類，既可以治心，亦可以治肺。”[11]2方中黃芩歸肺經，善清肺中實火，黃連歸心經，善清泄心經實火，梔子仁歸心、肺二經，瀉火除煩、清熱利濕。其又云： “ 若心下痞悶，或胸中煩熱，或嘈雜惡心，或停酒不散者，倍干葛、陳皮，加黃連、枳實。”[11]72說明心肺失調，“ 火則刑金亦傷肺”，當用陳皮、枳實行肺氣、葛根生肺津[12]。同理若因肺火雍塞致心火旺盛，心神受擾，睡臥不安，也當溯本求源，清心安神的同時清肺火、滋肺陰、益肺氣。

2.3 心肺氣血相依，補氣行血治之 心主血，肺主氣，心與肺之間的關系，歸根溯源是氣血關系，正如《素問·五臟生成》“ 諸血者皆屬于心”“ 諸氣者皆屬于肺”，氣血相隨，循行表里，則心肺協(xié)調一致，使血液循環(huán)和呼吸運動之間互相協(xié)調趨于平穩(wěn)。而氣血失和則成為心肺發(fā)病的病理基礎。就肺脹并發(fā)失眠而言： 一方面肺氣虛是肺脹的基本病機，氣血同源，氣虛必致血虛，血虛而心神失養(yǎng)，夜寐難安；另一方面若肺氣不足或肺失宣肅，則影響心的行血功能，導致血液運行不暢，瘀血阻滯從而出現(xiàn)胸悶、心悸、失眠等癥。此時治療上循“ 補氣亦補血”“ 氣行則血行”之理，補心、肺之氣，生血之源，化血之瘀。人參養(yǎng)榮湯經臨床驗證對此類氣血不足、心神不安的肺脹并發(fā)失眠患者療效顯著[21]。該方源自《太平惠民和劑局方》，以四君子湯加陳皮、四物湯減川芎力增氣血雙補之意，以歸心、肺經之人參補氣安神，以五味子配合參、芪斂汗固表，遠志化痰安神。臨證時若脾氣虧甚，加山藥助芪術補氣健脾，共資氣血生化之源；血虛明顯，加龍眼助當歸補養(yǎng)心血；血瘀明顯，予延胡索、雞血藤活血行氣；同時可佐以炒酸棗仁、夜交藤、茯神之屬助遠志、五味子甘溫酸苦養(yǎng)心安神，以調失眠。若兼肝陰虛，易躁動，加柴胡、白芍以疏肝柔肝，行氣解郁；若兼肝氣郁，善疑慮，加香附、柴胡以疏肝理氣解郁。此外，今世名醫(yī)馬有度驗方“ 桂枝龍牡湯”合“ 棗仁雙藤方”可治此癥[17]140?！?棗仁雙藤方”為治不寐臨床有效驗方，方劑組成： 夜交藤15 g，雞血藤15 g，炒酸棗仁15 g，醋炒延胡索10 g。方中酸棗仁和延胡索在鎮(zhèn)靜催眠方面確有協(xié)同作用[17]144。

2.4 氣道塞而陽不守陰，引陽入陰治之 “ 口鼻之呼吸為魂，耳目之聰明為魄”，“ 陽氣行陽分二十五度與身體之外，則耳目口鼻受陽氣，所以能知覺視聽動作而寤矣；陽氣行陰分二十五度于臟腑之內，則耳目口鼻無陽氣運動，所以不能知覺而寐矣”?？梢娛叩幕静C為陽不入陰?！?臥則血歸于肝”，陽氣入陰則肝藏血，血舍魂，夜入寐[22]。氣為陽，血為陰，肺脹而氣道阻塞，失于宣降，諸身陽氣不能入陰血之中循行貫通， 陰血之魂無陽氣固守而夜不能寐。此氣道塞之病機當一分為二，其一肺脹新病實邪雍盛，正氣未傷，陽氣盛而滿溢，陽不得入陰而失眠。正如《靈樞·大惑論》言： “ ……陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰……故目不瞑矣?！逼涠蚊浘貌》纹⒛I氣虛，陽氣虛損不足以入陰促成陰陽交苒，魂無陽護而不寐。治療上當以通暢氣機為第一要務，此時又當循因標本同治。治標當予降氣止逆，化痰止咳，理氣和血之法，以消除氣道阻塞，氣機通暢，則陽氣入陰，肺脹之咳喘緩解，失眠也隨之改善。治本當辨疾病新久盛衰，若肺脹新病陽氣盛而氣道雍塞，當“ 實則瀉其子”，治療時輔以清心利水。若久病氣虛而氣道窄異，陽氣不足以入歸陰血，當“ 虛則補其母”，治療時應輔以健脾益氣。臨證用藥時隨癥加減酌用。如此標本兼顧，扶正與祛邪并重，則氣機順、氣血和、陽入陰。今世名醫(yī)黎鏡的臨床驗方“ 麻杏平喘湯” 以肅降肺氣，化痰平喘，活血化瘀為要義，既調理肺的肅降功能，又促進心的行血功能，心肺同治，主體病好轉，失眠也隨之消除，其驗方如下： 麻黃(實證生用，虛證炙用)8 g,杏仁12 g,蘇子8 g,地龍10 g,川芎10 g,三七(研，分吞)3 g,全蝎(研，分吞)2 g[23]?？少Y臨證參考。

3 結語

“ 心肺同歸一治”學術思想為慢阻肺并發(fā)失眠的論治提供了理論依據(jù)?！?心肺同病”是“ 心肺同治”的理論基礎。“ 心”“ 肺”之病病機的相互關聯(lián)是“ 同治”的前提。慢阻肺并發(fā)失眠乃痰濁等實邪內擾心肺，心肺功能失調，氣血失和，陽不入陰，魂不守舍，致多夢、臥不安。虛實雖各異，而病機關聯(lián)心肺二臟，治療上當統(tǒng)籌心肺，一應治之。屬實證痰濁阻滯心肺者當清熱、化痰兼安神；心肺實火熾盛者當清心肺實火，滋心肺之陰津；虛實夾雜、氣血虧虛瘀滯者則補肺氣、養(yǎng)心血、行心肺之瘀；陽不入陰魂離者則引陽入陰、標本兼顧。如此具析條辨，心肺同治，當能收到良好療效。后世醫(yī)家可以此為鑒進一步探索其他心肺病之診療關聯(lián)。