謝 君， 符德玉， 蘆 波， 姚 磊， 李建華， 桂明泰， 胡盼盼， 趙凌艷， 石亞楠， 史鑫鑫

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 200437；3.上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 上海 200047)

炮制中藥的使用充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床用藥的獨(dú)特性，其理論是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的重要組成部分，基于古典醫(yī)籍的精華梳理和挖掘?qū)τ谥嗅t(yī)藥理論的傳承意義重大。當(dāng)前針對中藥炮制專著的挖掘與分析已經(jīng)取得了較好的進(jìn)展[1]，而傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典在炮制方劑的臨床應(yīng)用作用不容忽視。《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，不僅在理法方藥的分析方面具有深刻的內(nèi)涵，同時(shí)對臨床炮制藥物的應(yīng)用也具有重要的指導(dǎo)意義。

大黃為蓼科植物掌葉大黃(RheumpalmatumL.)、唐古特大黃(RheumtanguticumMaxim.ex Balf.)或藥用大黃(RheumofficinaleBaill.)的干燥根及根莖，是《傷寒論》收載方劑中使用頻次最高的藥物之一，以攻決為用，其力沉而不浮，可下癥瘕積聚，降腸胃燥實(shí)?！秱摗分械乃幬锱谥聘饔胁煌偨Y(jié)起來蔚為大觀，就大黃來說有酒洗、去皮、生用、麻沸湯漬之4種不同的炮制法。方劑療效與藥物炮制密切相關(guān)，炮制方法不同，其藥理作用及臨床應(yīng)用均有差異。本文從《傷寒論》應(yīng)用大黃的方劑出發(fā)，結(jié)合各方所主病機(jī)、配伍藥物來探討大黃不同炮制方法的應(yīng)用特點(diǎn)。

1 大黃不同炮制方法的應(yīng)用

1.1 大黃酒洗

大黃酒洗的方劑包括三承氣湯及抵當(dāng)湯，中藥酒制多采用黃酒。酒為辛溫之品，可引藥上行，活血行氣。王好古[2]認(rèn)為“酒能行諸經(jīng)不止……可以通行一身之表，至極高之分，其性喜升”?！墩{(diào)疾飲食辨》亦有“凡酒皆活血，凡酒皆熱”之說。

1.1.1 引藥上行，清上焦邪熱 三承氣湯主治陽明熱結(jié)證，病在胃腸，胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂可見心煩、譫語等癥。抵當(dāng)湯主治蓄血重證，病在少腹，邪熱引動(dòng)瘀血上沖于腦，神機(jī)不用可見發(fā)狂，四證病位皆在下焦，然均可見邪擾上焦的神志改變。大黃“氣味重濁,直降下行”，可瀉胃腸之熱，然“未經(jīng)酒制而上熱不去也”。配伍之品芒硝、枳實(shí)、厚樸作用直達(dá)下焦；水蛭、虻蟲、桃仁破血逐瘀，皆為味厚沉降之品，均無清上焦邪熱的作用?！夺t(yī)方集解》[3]有曰：“邪氣居高，非酒不到，大黃若用生者，則遺高分之邪熱，病愈后，變生目赤、喉痹、頭腫,膈上熱疾也”?！队盟幏ㄏ蟆穂4]中亦提出“病在頭面及手梢皮膚者，須酒炒之，借酒力以上騰也”，故欲清上焦之邪熱，大黃需酒制借助酒的升騰之性，生用僅可祛胃腸、下焦之實(shí)熱，上焦邪熱易留滯不去。酒辛甘大熱，能升能散，大黃酒制不僅可攻下積熱，還能兼做引經(jīng)藥引藥上行，借酒力之走竄，向上向外而達(dá)頭目巔頂與肌膚四肢，以宣行藥勢，清三焦之熱。

《圣濟(jì)總錄》中有大黃湯用于治療目赤腫痛、齒齦腫痛等上焦血分熱毒之證，其中大黃即用酒洗。現(xiàn)代研究認(rèn)為，面部痤瘡多由火熱之邪上犯肺經(jīng)引起，臨床常用酒大黃配伍祛上焦煩熱[5]。酒大黃可顯著減少醋酸灼燒創(chuàng)傷性口腔潰瘍大鼠黏膜組織的炎性滲出和組織壞死情況的發(fā)生，改善肺組織的炎性滲出和出血情況，治療上焦炎癥的效果優(yōu)于生大黃[6]。大鼠灌胃酒大黃后，蘆薈大黃素、大黃酸和大黃素等成分在心肺的分布高于生大黃[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血大鼠中，酒大黃對腦保護(hù)作用優(yōu)于生大黃[8]，以上研究均提示“酒制升提”，酒大黃更適宜治療上焦病證。

1.1.2 酒性辛溫，反佐大黃苦寒 三承氣湯及抵當(dāng)湯證均為邪熱亢盛之證，機(jī)體一派實(shí)熱之象，大黃苦寒性烈，配伍藥物皆為寒涼攻下之品，熱因寒用，然攻而易脫，降而過沉，病重邪甚，可能出現(xiàn)邪藥格拒的情況。酒洗大黃是以酒之辛熱反佐大黃苦寒之性，引陰入陽，防止機(jī)體拒藥。大黃苦寒折陽，傷胃耗液，三承氣湯中大黃用至四兩，抵當(dāng)湯用至三兩，配伍之品僅調(diào)胃承氣湯中可見1味甘草顧護(hù)脾胃，余者皆為攻逐傷胃之類?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸螣岢馃?，大忌大寒之品以傷脾胃”，《用藥心法》[9]云：“大凡生升熟降，大黃須煨，恐寒則損胃氣”。大寒之品易損傷脾胃功能，酒性熱味甘，可厚腸胃、養(yǎng)脾氣，溫?zé)嶂钥勺糁拼簏S之苦寒，使其達(dá)峻下而不傷胃氣之功。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，生大黃對胃腸道胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性均有顯著的抑制作用，大劑量連續(xù)服用大黃可致胃黏膜屏障的損傷，表現(xiàn)為胃黏膜前列素E2水平下降，氧自由基體系代謝活躍，脂質(zhì)過氧化物堆積[10]。從臨證用藥來看，單用生大黃者可見腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐之癥，此為大黃苦寒?dāng)∥?、陽虛寒凝所致。大黃經(jīng)過酒制以后，結(jié)合性的大黃酸、結(jié)合性蒽醌量及鞣質(zhì)含量皆降低，因而緩和了生大黃原有的瀉下作用，減輕了腹痛等副作用[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家治療脾胃疾病亦多用酒大黃，蓋因脾胃虛弱為病之本，酒大黃寒涼之性緩，不易過傷脾胃[12]。

1.1.3 酒入血分，增活血之功 大黃可清瘀熱并逐瘀下行，然其入血分需專入血分之藥引領(lǐng)。黃酒味厚入血分、通血脈，大黃酒洗后可增強(qiáng)其入血分的力量?！短交菝窈蟿┚址健穂13]即有記載：“治跌打損傷，瘀血在內(nèi)，脹滿，以大黃與當(dāng)歸研末，酒調(diào)服?！钡之?dāng)湯證之蓄血既深且重，可見少腹硬滿，大黃酒洗且與諸藥同煎可引藥入血分，以增強(qiáng)活血化瘀之功，配合水蛭、虻蟲靈動(dòng)嗜血之蟲，以逐瘀為主兼能泄熱。三承氣湯證雖未見瘀血，但邪熱煎熬津液，糟粕阻滯氣機(jī)，易致瘀血產(chǎn)生。大黃雖有活血之力，但苦寒易凝滯血液，酒洗可緩其寒性而益其活血之力。

隋峰等[14]發(fā)現(xiàn)，酒大黃可顯著降低血漿黏度，延長凝血酶原及凝血酶時(shí)間，效果優(yōu)于生大黃及熟大黃。陳芳等[15]從血瘀模型大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)、血小板功能及抗凝血指標(biāo)分別比較了大黃生品和酒制品的作用，發(fā)現(xiàn)大黃酒制后活血化瘀效果明顯加強(qiáng)。有研究對含有大黃的古今方劑共7000余首進(jìn)行分析，通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，大黃發(fā)揮逐瘀通經(jīng)療效時(shí)多以酒煎或酒送服為主[16]。

1.2 大黃去皮

大黃去皮者有茵陳蒿湯、大陷胸湯、麻子仁丸三方。中藥去皮包括皮類藥材去除外層之栓皮，根莖類藥材去除根皮，果實(shí)、種子類藥材去除其果皮或種皮。大黃去皮指去除其外部粗糙的根皮。

1.2.1 去其粗糙，增強(qiáng)入氣分之力 茵陳蒿湯證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯血脈；大陷胸湯證為水熱互結(jié)于心下，形成結(jié)胸，二者病位皆在中焦脾胃，水氣運(yùn)行不利，屬氣分病證[17]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，張仲景組方注重藥物氣味陰陽、清濁升降的理論。由此可以推論，兩方中大黃去皮，可能是張仲景認(rèn)為大黃粗糙的根皮屬于濁物，有礙大黃入氣分利水濕，去之可取大黃氣之輕清、增強(qiáng)入氣分之力。茵陳蒿湯中大黃少用善利小便，兼可入血分除瘀滯，不與枳實(shí)、厚樸、芒硝之類同用，意不在攻下，重在清中焦郁熱，故用藥后不會(huì)出現(xiàn)大便急行的情況，一宿之后濕熱從小便而去，腹?jié)M才會(huì)緩解。大陷胸湯中大黃配伍甘遂、芒硝可直達(dá)胸間之飲邪，而不專蕩胃中穢濁[18]。

大黃去皮記載見于《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》《圣濟(jì)總錄》。2010年《中國藥典》中需去皮的中藥包括大黃，故現(xiàn)代臨床應(yīng)用的大黃大多已經(jīng)有去皮的處理。中藥去皮的目的主要是去除雜質(zhì)及非藥用部位，提高藥物純度及質(zhì)量，而大黃去皮實(shí)為潔凈雜質(zhì)。

1.2.2 藥量精準(zhǔn)，保證療效 麻子仁丸證雖有便結(jié)之癥，但患者無心煩、譫語、潮熱、腹痛等癥，故相對于承氣湯證實(shí)熱之證較輕，病勢不急。同時(shí)考慮脾弱的情況，單純攻下恐清熱力量過猛，因此給予麻子仁丸，以蜜制丸以圖緩治。方中大黃、枳實(shí)、厚樸用量雖數(shù)倍于專于攻下的承氣湯，亦不會(huì)蕩滌太過，損傷津液。大黃去皮意在去其粗糙，保其精華，使藥物的定量更加準(zhǔn)確，以保證療效，同時(shí)潔凈雜質(zhì)，利于藥物之間相互黏合。

《傷寒論》中的丸劑制作多經(jīng)過搗篩，大陷胸丸及抵當(dāng)丸中大黃雖未云及去皮，但搗篩亦可除去雜質(zhì)及粗糙部分，利于黏合成丸，與大黃單獨(dú)去皮意義類同。大黃去皮制成丸劑可更好地控制劑量加減，達(dá)到有效劑量的同時(shí)又不至于攻下太過。

1.3 大黃生用

大黃生用者有桃核承氣湯、抵當(dāng)丸、大陷胸丸、大柴胡湯及桂枝加大黃湯五方。生大黃與熟大黃的峻烈程度不同?！侗静輩R言》[19]中記載：“大黃……生用性烈，酒、醋、姜汁制，其性稍緩，各因其用也”，由此可見大黃生用時(shí)瀉下力量峻猛。

1.3.1 生用行速，清熱瀉火 桃核承氣湯證為邪氣入腑化熱，與血初結(jié)于下焦，邪熱擾神及瘀血內(nèi)結(jié)的程度較抵當(dāng)湯較輕，邪熱較重，瘀結(jié)不甚，病勢較淺。病在下焦，治下者制宜急，邪熱初結(jié)，當(dāng)急瀉之?！侗静菡分^：大黃“欲速者生用”，《丹溪心法》[20]曰：大黃“生用則通腸胃壅熱，熟用則解諸瘡毒，瀉心火也”,大黃生用清熱瀉火力量較強(qiáng)，且作用迅速，重于泄熱，兼活血推陳致新，散下焦血熱之結(jié)，邪熱去則瘀血無所依附，則病不致于深入發(fā)展為瘀熱重證。大黃破血之力需專入血分之藥引領(lǐng)，配伍桃仁即可引大黃專入血分以破血。此證亦可見如狂之邪擾上焦的神志癥狀，但較抵當(dāng)湯之發(fā)狂癥狀較輕，且方中配伍桂枝可通行一身之氣，又可載藥上行清上焦血分之熱，故雖見上焦神志改變，大黃亦不用酒制。大陷胸丸證為太陽病誤下所致的水熱互結(jié)證，病位在胸膈之間，方中葶藶、杏仁皆入上焦，故用生大黃瀉熱即可。此方藥性峻利，恐不能逗留于上攻結(jié)，故合蜜為丸，使藥物留戀于胸中緩緩下行，可解上焦之結(jié)滯而保腸胃不傷。

《醫(yī)方考》中治療火熱實(shí)證的5首方劑如防風(fēng)通圣散、涼膈散、三黃瀉心湯等皆是用的生大黃[21]?，F(xiàn)代研究亦表明，大黃發(fā)揮清熱瀉火的功效時(shí)以生用為主。本次新型冠狀病毒肺炎的治療方案中針對疫毒閉肺證，患者常見發(fā)熱面紅，痰黃黏少、口干苦黏、惡心不食、大便不暢、小便短赤等一派熱象，推薦處方中即應(yīng)用生大黃，患者未見神志改變，且方中配伍清輕上揚(yáng)之品清上焦之熱，故用生大黃通腑泄熱即可。

1.3.2 生用峻下，攻逐積滯 抵當(dāng)丸、大柴胡湯及桂枝加大黃湯證均可見有形實(shí)邪于中下二焦，或瘀血內(nèi)結(jié)或陽明里實(shí)，患者可見少腹?jié)M或心下滿的癥狀，里實(shí)之證當(dāng)用下法。孫思邈認(rèn)為大黃宜“實(shí)者生用，虛者酒蒸”，一切陽邪積滯如血積、食積皆可用生大黃攻下積滯。抵當(dāng)丸證見少腹?jié)M，較桃核承氣湯之少腹急結(jié)瘀熱已成，較抵當(dāng)湯證之少腹硬滿較輕，邪熱不甚，故未見發(fā)狂、如狂等神志改變。大黃生用“直達(dá)下焦，深入血分，無堅(jiān)不破”，將體內(nèi)瘀熱推出體外。此方減少水蛭、虻蟲的用量制成丸劑，但未合蜜制丸，因此并不是緩慢去病之意?？紤]少腹?jié)M而未硬不必急于下之，搗為粗末制成丸劑可緩達(dá)病所，發(fā)揮緩下的作用。大柴胡湯證可見微煩之癥，然配伍黃芩可清上焦之熱，故大黃不用酒制[22]；桂枝加大黃湯證為太陰虛寒兼陽明里實(shí)，兩方中大黃生用取其導(dǎo)滯瀉下的作用。

臨床應(yīng)用中，對于陽邪積滯之證大黃多生用?，F(xiàn)代研究表明，生大黃中結(jié)合型蒽醌含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于熟大黃，瀉下作用遠(yuǎn)超熟大黃，熟大黃的致瀉效價(jià)僅為生大黃的56%[23]。閆美娟等[24]發(fā)現(xiàn)，不同大黃炮制品均具有瀉下作用，瀉下作用由強(qiáng)至弱依次為生大黃、酒大黃、熟大黃和大黃炭。對于熱結(jié)便秘小鼠，生大黃可通過調(diào)節(jié)胃腸激素和腸神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)發(fā)揮瀉下作用，效果優(yōu)于熟大黃[25]。

1.4 麻沸湯漬之，微取其氣，清熱開痞

《漢語大詞典》中解釋：煮水過程中鍋底冒大泡還未沸騰的時(shí)候，水溫在80～90 ℃，此時(shí)的水稱為麻沸湯。麻沸湯性輕而浮，麻沸湯漬之相當(dāng)于后世用開水浸泡藥物。

大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯皆以麻沸湯漬之，柴胡加龍骨牡蠣湯中大黃后入，只煮一二沸，筆者認(rèn)為其與麻沸湯漬之意義類同。大黃黃連瀉心湯證為無形邪熱聚于中焦，脾胃升降失常而成的痞證；附子瀉心湯為無形熱痞兼陽虛證；柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽樞機(jī)不利，氣郁化熱擾神。三證皆為無形邪熱聚于中焦、脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常所致。從治療講，當(dāng)用輕劑以降上脘以上之火，若瀉及中脘則為誤治容易出現(xiàn)變證。大黃黃連瀉心湯及附子瀉心湯所用藥物皆為味厚重濁之品，張仲景此處用麻沸湯漬之取味最輕，是取其清輕之氣以治上，不欲取其重濁之汁以攻下，以之瀉熱而非蕩實(shí)，正如《傷寒論講義》[26]所云：“苦寒藥物氣味厚重，煎煮之后，多走腸胃而具瀉下的作用，故本法不取煎煮之法，而以麻沸湯浸泡，少頃，絞汁即飲，以取其氣薄其味，使之利于清上部無形邪熱?！辈窈育埞悄迪牅C為少陽病證，少陽病不可用下法，故大黃一兩沸以清血分邪熱。

大黃經(jīng)沸水短時(shí)間浸泡，所含成分只有小部分溶出，只能起到“苦入心，寒除熱”的作用，而瀉下作用較為微弱。有研究顯示，麻沸湯漬大黃黃連瀉心湯可通過抑制NF-k信號(hào)通路中的炎癥因子激活血管保護(hù)因子，達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用，其最佳溫度為85 ℃，時(shí)間為15 min[27]。大黃泡服可避免煎煮服用出現(xiàn)的腹痛、腹瀉等不足，常用于治療上焦病證、清心胃之火、和降胃氣。

2 結(jié)語

因病機(jī)差異，配伍用藥不同，大黃的炮制方法亦有所區(qū)別。酒洗多用于伴有上焦神志改變的陽明熱結(jié)證及瘀血重證；去皮多用于氣分病證及制成丸劑；生用多用于不伴神志改變的熱證和積證；麻沸湯漬之多用于清中焦無形邪熱。專于攻下多與芒硝、枳實(shí)、厚樸配伍；專于破瘀多與桃仁配伍。藥物炮制會(huì)使藥物寒熱溫涼、升降沉浮之性發(fā)生改變，有效成分亦發(fā)生一定的變化，臨床療效必然與用藥相關(guān)，但也離不開正確的藥物炮制。對其深入探討能更有益于臨床，從而使療效最大化。