李 毓，蔣榮珍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所，上海 200233)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計(jì)，全世界每兩分鐘就會發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡[2]，其中產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因的27%[3]，而70%～80%產(chǎn)后出血相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡可通過對產(chǎn)后出血高危人群識別與規(guī)范化產(chǎn)程管理進(jìn)行防控[4]。2019年我國產(chǎn)后出血死因構(gòu)成比仍高達(dá)17%[5]，雖然北京、上海孕產(chǎn)婦死亡病因中產(chǎn)科出血比例下降為0，但部分地區(qū)如西藏等，產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成仍高達(dá)53%[6-7]。產(chǎn)程管理不當(dāng)與宮縮乏力性產(chǎn)后出血也密切相關(guān)，新產(chǎn)程模式下如何管理產(chǎn)程時限、合理干預(yù)、預(yù)防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生需要關(guān)注的重要問題。

1 分娩前產(chǎn)后出血高危因素評估是產(chǎn)程管理中的重要因素

常規(guī)評估孕婦PPH風(fēng)險是產(chǎn)后出血防治的重要策略之一。識別PPH高危人群，并采取相應(yīng)的防治方案是減少產(chǎn)后出血與嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生的重要措施，也是產(chǎn)程管理的首要措施。

美國諸多學(xué)會組織均制定了相應(yīng)的PPH高危因素預(yù)測工具[6-8]。例如，美國加州孕產(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作組織委員會(California Maternal Quality Care Collaborative，CMQCC)將孕婦按低、中、高危亞組進(jìn)行分層，風(fēng)險分層可幫助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對產(chǎn)后出血采取防治措施，協(xié)助制定分娩方案，確定適宜分娩地點(diǎn)、糾正貧血與異常凝血功能、分娩前開通靜脈通道、準(zhǔn)備子宮收縮藥物和血液制品，同時應(yīng)充分告知病情使患者對防治措施做出知情選擇。

但是不管采用何種風(fēng)險因素預(yù)測工具，在高風(fēng)險組中，嚴(yán)重出血只有中等預(yù)測價值，超過40%的PPH發(fā)生在低風(fēng)險的住院患者中[9-10]。風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)包括危險因素的加權(quán)值，或根據(jù)PPH病因建立更可靠的、信效度更高的風(fēng)險分層工具。Nishida等[11]研究發(fā)現(xiàn)即使沒有PPH高危因素但子宮收縮力差的產(chǎn)婦也容易發(fā)生PPH，提示宮縮乏力可能存在一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。因此，關(guān)注產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦時，也應(yīng)加強(qiáng)低風(fēng)險孕婦管理，警惕產(chǎn)后出血發(fā)生。

2 第一產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

第一產(chǎn)程又分潛伏期與活躍期。20世紀(jì)50年代，伊曼紐爾·弗里德曼提出了正常產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦的潛伏期為20小時，經(jīng)產(chǎn)婦為14小時。2010年Zhang等[12]提出95%產(chǎn)婦的潛伏期：初產(chǎn)婦為30小時，經(jīng)產(chǎn)婦為24.5小時。隨著現(xiàn)代分娩模式改變、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩的使用，產(chǎn)程時限也發(fā)生變化，宮頸擴(kuò)張4～10cm時間明顯延長，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦分別為5.3小時(第95百分位16.4小時)和3.8小時(第95百分位15.7小時)[12]；初產(chǎn)婦最遲宮口擴(kuò)張6cm進(jìn)入活躍期，經(jīng)產(chǎn)婦可在宮頸擴(kuò)張約5cm進(jìn)入活躍期[12]。

2.1 潛伏期管理

第一產(chǎn)程延長可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長及PPH發(fā)生，Nyfl?t等[13]研究發(fā)現(xiàn)分娩時間延長(持續(xù)>12小時)與產(chǎn)后嚴(yán)重出血風(fēng)險增加顯著相關(guān)。嚴(yán)格管控第一產(chǎn)程也是預(yù)防PPH的重要因素，對于第一產(chǎn)程延長孕婦，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，警防第二產(chǎn)程延長與PPH發(fā)生。第一產(chǎn)程潛伏期延長導(dǎo)致PPH尚缺乏循證學(xué)依據(jù)，根據(jù)Zhang[12]式新產(chǎn)程，多國指南不推薦對潛伏期進(jìn)行干預(yù)，但較長的第一產(chǎn)程潛伏期會導(dǎo)致產(chǎn)婦身體和精神疲憊，影響產(chǎn)程進(jìn)展。因此，第一產(chǎn)程保護(hù)產(chǎn)力極為重要，需嚴(yán)密觀察產(chǎn)力并積極處理異常產(chǎn)力，對潛伏期延長產(chǎn)婦應(yīng)充分進(jìn)行頭盆評估，除外潛在頭盆不稱可能后，建議適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜(杜冷丁或神經(jīng)阻滯麻醉)休息保護(hù)患者產(chǎn)力，催產(chǎn)素或人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，附加自由體位、按摩或水療等支持療法，若經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。美國國家兒童健康與人類發(fā)展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)建議：催產(chǎn)素引產(chǎn)24小時(可包括人工破膜)后，仍未產(chǎn)生規(guī)律宮縮(每3～5分鐘/陣)和宮頸管消退或擴(kuò)張，可診斷為引產(chǎn)失敗，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠[14]。

2.2 活躍期管理

第一產(chǎn)程活躍期的產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張≤1cm超過2小時，可使用催產(chǎn)素和/或人工破膜等干預(yù)措施加速產(chǎn)程進(jìn)展[15]，催產(chǎn)素可加強(qiáng)子宮收縮和促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，即使在沒有子宮收縮乏力的情況下也可以使用[16]。診斷活躍期產(chǎn)程停滯前使用催產(chǎn)素對母親和胎兒是安全的，可幫助88%的經(jīng)產(chǎn)婦和56%的初產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)陰道分娩。美國NICHD建議：對于胎膜已破的患者，宮頸擴(kuò)張≥6cm，正常宮縮強(qiáng)度≥4小時，或比較弱的宮縮強(qiáng)度≥6小時產(chǎn)程無進(jìn)展，可診斷為活躍期停滯[14]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對于活躍期產(chǎn)程進(jìn)展緩慢孕婦，在使用催產(chǎn)素前必須再次對產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行分析，重新進(jìn)行頭盆條件評估，除外頭盆不稱，謹(jǐn)防子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 第二產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

第二產(chǎn)程是指宮口開全到胎兒娩出，又分為被動期與活躍期。被動期指宮頸完全擴(kuò)張且沒有屏氣用力(自愿或非自愿)，直到開始屏氣用力的時間；活躍期是在胎先露撥露，或已經(jīng)開始屏氣用力(有或沒有收縮)，直到胎兒分娩的時間。由于宮頸檢查的間歇性，第二產(chǎn)程時間估計(jì)也存在不確定性，時間通常被低估。

3.1 第二產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血

第二產(chǎn)程時間與胎次、延遲屏氣用力、硬膜外鎮(zhèn)痛和其他臨床因素有關(guān)。第二產(chǎn)程延長或停滯需高度警惕胎位異常、骨盆異常或頭盆不稱，應(yīng)進(jìn)行正確充分的頭盆評估，除外頭盆不稱和胎位異常后，可嚴(yán)密母胎監(jiān)護(hù)下應(yīng)用催產(chǎn)素短期陰道試產(chǎn)，謹(jǐn)防子宮破裂等風(fēng)險的發(fā)生。如胎位異?；蛱ヮ^旋轉(zhuǎn)受阻，可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎位或陰道助產(chǎn)，旋轉(zhuǎn)胎位后胎先露下降，且胎兒心率正常的情況下，可繼續(xù)陰道試產(chǎn)。

3.2 第二產(chǎn)程屏氣用力時機(jī)

2018年一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，單胎妊娠的硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦，相對于宮口開全即屏氣用力(1 200例)，第二產(chǎn)程1小時后屏氣用力(1 204例)可減少屏氣用力時間，但會增加第二產(chǎn)程持續(xù)時間、增加PPH(4.0% vs 2.3%)和羊膜腔感染(9.1% vs 6.7%)的發(fā)生[17]。因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議：硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程開始即屏氣用力，無硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦可屏氣用力3h，經(jīng)產(chǎn)婦2h，硬膜外麻醉可相應(yīng)延長約1h(0.8h/0.7h)[18]。但一項(xiàng)回顧性研究指出，新產(chǎn)程模式下，宮口開全30min內(nèi)開始屏氣用力可增加PPH的發(fā)生[19]。2021年Dalbye等[20]發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程屏氣用力時間大于60min，發(fā)生產(chǎn)后出血(>1 000mL)的風(fēng)險較小于60min組明顯增加。

第二產(chǎn)程何時開始屏氣用力、持續(xù)多長時間為最佳方案仍缺乏循證學(xué)依據(jù)。但第二產(chǎn)程時間延長除了與產(chǎn)后出血、孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險增加有關(guān)，還與剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、III-IV度會陰撕裂傷、尿潴留有關(guān)，也可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時取頭困難，因胎頭壓迫子宮下段致子宮切口延裂、損傷子宮血管進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血[21]。

4 第三產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

第三產(chǎn)程是指胎兒娩出到胎盤娩出。2012年WHO產(chǎn)后出血指南提出要積極處理第三產(chǎn)程并縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量[22]。加強(qiáng)第三產(chǎn)程管理，及時使用縮宮素，一旦出血增多及時呼救、組建救治團(tuán)隊(duì)，是減少重癥產(chǎn)后出血的重要措施。研究顯示，第三產(chǎn)程管理不當(dāng)如延遲預(yù)防性子宮收縮藥物使用和延遲求助(對產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生)與PPH密切相關(guān)[23]。

4.1 子宮收縮藥物應(yīng)用與子宮按摩

預(yù)防性使用子宮收縮藥物和控制性牽引臍帶，已被證明可減少約66%的PPH風(fēng)險[24]?？刂菩誀恳殠Э芍伦訉m內(nèi)翻，須謹(jǐn)慎使用。子宮按摩是治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的第一步，常與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用，按摩是為了通過刺激內(nèi)源性前列腺素誘導(dǎo)子宮收縮。近期小樣本前瞻性對照研究提示每15min進(jìn)行一次子宮按摩，持續(xù)2小時，可明顯減少產(chǎn)后失血量和額外子宮收縮藥物的應(yīng)用[25]。雖然按摩子宮是第三產(chǎn)程主要的管理方法，但對于預(yù)防PPH的作用仍有待大樣本數(shù)據(jù)支持[26]。筆者臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為子宮持續(xù)按摩配合促進(jìn)子宮收縮藥物或物理方法的使用，可關(guān)閉子宮肌層血竇，促進(jìn)血竇局部血栓形成，減少PPH。

4.2 第三產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血

國內(nèi)外臨床文獻(xiàn)報道第三產(chǎn)程平均時間為12分鐘，95%～97%發(fā)生在30分鐘內(nèi)，100%發(fā)生60分鐘內(nèi)，第三產(chǎn)程>30分鐘的獨(dú)立危險因素包括高齡產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦、流產(chǎn)史、雙胎妊娠和產(chǎn)時發(fā)熱[21]。隨著第三產(chǎn)程時間的延長，PPH也會增加，當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程超過18min時，PPH風(fēng)險上升；當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程超過30min時，PPH發(fā)病率增高3～6倍[27]。而2021年Chikkamath等[22]研究發(fā)現(xiàn)，第三產(chǎn)程初始10min內(nèi)，失血速率急劇增加；10min后失血速度變慢，90%的嚴(yán)重產(chǎn)后失血量發(fā)生在第三產(chǎn)程起始10min內(nèi)。國內(nèi)數(shù)據(jù)亦顯示發(fā)生PPH的風(fēng)險在胎兒娩出10分鐘后即顯著增加[28]，因此，應(yīng)嚴(yán)格管控第三產(chǎn)程，前移預(yù)防PPH關(guān)口，對于有高危因素的產(chǎn)婦更應(yīng)及早做好預(yù)防和處理PPH的準(zhǔn)備。無出血情況下，人工剝離胎盤(manual removal of the placenta，MROP)的最佳時間不同國家存在一定差異：北歐≥60min，中歐和南歐MROP≤30分鐘[29]。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在沒有PPH的情況下，臨床上建議30分鐘后人工剝離胎盤，等待過程中嚴(yán)密注意宮縮與陰道出血情況，一旦出現(xiàn)出血增多或胎盤部分剝離應(yīng)立即人工剝離胎盤，減少PPH發(fā)生。

5 產(chǎn)程中精神生理支持

決定分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒異常、社會心理因素四方面。產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)程后承受著劇烈的宮縮疼痛，產(chǎn)婦的精神焦慮和恐懼會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性和機(jī)體對外界刺激敏感度增強(qiáng)，痛閾及適應(yīng)性降低[30]，繼而使得對疼痛更加不耐，進(jìn)一步加重精神負(fù)擔(dān)。長時間過度焦慮會使葡萄糖儲存減少，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增高，去甲腎上腺素分泌降低，導(dǎo)致子宮收縮時缺乏能量，收縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[31]。

自臨產(chǎn)開始到胎兒娩出這個過程中產(chǎn)婦要消耗大量的體力和能量，產(chǎn)程中因能量缺乏所導(dǎo)致的產(chǎn)程延長與剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒不良結(jié)局相關(guān)聯(lián)[32]。WHO也倡議產(chǎn)程中對孕婦進(jìn)行適量能量和水分補(bǔ)充，產(chǎn)婦可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)食易消化的食物，在活躍期及第二產(chǎn)程建議流食，對于食欲差或高風(fēng)險孕婦，可適量靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水補(bǔ)充能量[33]。筆者認(rèn)為，針對不同風(fēng)險產(chǎn)婦應(yīng)個體化飲食管理，低風(fēng)險產(chǎn)婦臨產(chǎn)至潛伏期可根據(jù)個人意愿進(jìn)食，從活躍期開始建議進(jìn)食易消化食物，同時可適量補(bǔ)充輕度飲品，但高危產(chǎn)婦需嚴(yán)密監(jiān)測孕婦血糖水平，新生兒娩出后也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血糖水平。

隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的開展，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)逐漸在臨床普及，雖然新產(chǎn)程的應(yīng)用為產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)師提供了更多的時間進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)程時限延長不等于“不作為”，產(chǎn)程中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)積極評估頭盆情況，密切監(jiān)測母胎情況，有異常的征兆仍要積極處理，合理干預(yù)。隨著“三胎政策”的開放及社會發(fā)展，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升，產(chǎn)科醫(yī)生在孕婦產(chǎn)前就應(yīng)積極評估產(chǎn)后出血高危因素，對高?；颊咦龊贸浞诸A(yù)案，嚴(yán)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血及難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生。