代 莉，周 容

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室，四川 成都 610041)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500mL、剖宮產(chǎn)者超過1 000mL。產(chǎn)后出血目前仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占所有孕產(chǎn)婦死亡的27.1%[1]。有研究表明，產(chǎn)后出血發(fā)生率在世界各地均有上升趨勢[2]。產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等多種因素相關(guān)[3]，如不能及時控制，可迅速發(fā)展為失血性休克或誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。其中，子宮收縮乏力被認(rèn)為是產(chǎn)后出血最常見的原因[3]。而胎盤因素、軟產(chǎn)道損失及凝血異常等造成的出血，如果處理不及時，也可造成或加重子宮收縮乏力性出血[4]。故子宮收縮乏力往往可能合并多種原因，在臨床上需要引起廣泛關(guān)注并加強(qiáng)防范。

目前針對子宮收縮乏力，臨床上除了采用藥物干預(yù)外，還常常采用子宮按壓給予糾正。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布的《產(chǎn)后出血指南》也強(qiáng)調(diào)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療除了使用宮縮劑之外，往往同時采用子宮按壓來促進(jìn)宮縮，以達(dá)到止血的目的[5]。然而，目前對子宮按壓預(yù)防產(chǎn)后出血缺乏系統(tǒng)研究。本文擬對子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的機(jī)制、子宮按壓的方式、時長、時機(jī)等進(jìn)行綜述，以期為今后預(yù)防產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

1 子宮按壓預(yù)防產(chǎn)后出血的機(jī)制

當(dāng)胎兒娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，胎盤剝離面出血形成積血，子宮繼續(xù)收縮，使胎盤完全剝離而娩出。子宮肌纖維收縮和縮復(fù)使胎盤剝離面迅速縮小，血竇關(guān)閉，血液處于高凝狀態(tài)，血流停滯，減少出血量[3]。因此，任何影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素(如雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、多發(fā)性子宮肌瘤等)，均可能引起子宮收縮乏力性出血。而子宮按壓可以刺激子宮平滑肌收縮，緩解子宮收縮乏力；同時子宮按壓能促進(jìn)惡露排出，加強(qiáng)產(chǎn)后子宮的恢復(fù)，因此，產(chǎn)后子宮按壓對預(yù)防產(chǎn)后出血具有一定的作用。

2 子宮收縮乏力的高危因素

所有孕產(chǎn)婦均有發(fā)生子宮收縮乏力性出血的風(fēng)險，具有高危因素的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率更大，重視并早期識別高危因素對于預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要意義。2018年昆士蘭臨床指南對于產(chǎn)后出血的危險因素進(jìn)行了詳細(xì)的分類[6]，其中高齡(母親年齡大于35歲)、亞洲人群、體質(zhì)量指數(shù)超過35kg/m2、多胎妊娠、子宮異常(子宮畸形、子宮肌瘤等)、既往產(chǎn)后出血史或胎盤殘留史、產(chǎn)前出血、胎盤早剝或前置胎盤、子宮過度膨脹、催產(chǎn)、產(chǎn)程延長、絨毛膜羊膜炎、子宮外翻、陰道助產(chǎn)、藥物性低血壓、膀胱過度充盈等，都是可能導(dǎo)致子宮收縮乏力從而引起產(chǎn)后出血的高危因素。國內(nèi)也有相關(guān)指南對產(chǎn)后出血高危因素作出了相應(yīng)分類[7]，其中子宮收縮乏力相對應(yīng)的高危因素有產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、過多使用麻醉劑、急產(chǎn)、子癇前期、羊膜腔內(nèi)感染、子宮過度膨脹、子宮肌壁損傷、子宮發(fā)育異常等。因此，應(yīng)注重潛在高危因素的篩查，對所有孕婦進(jìn)行“五色分類管理”模式，加強(qiáng)高危孕婦管理，并根據(jù)產(chǎn)后出血風(fēng)險預(yù)測評分表提前預(yù)測發(fā)生產(chǎn)后出血的概率，通過出血量、失血速度、生命體征、休克指數(shù)、纖維蛋白原水平等指標(biāo)了解產(chǎn)后出血量，結(jié)合產(chǎn)后出血的預(yù)警系統(tǒng)及早重視、發(fā)現(xiàn)及處理，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3 子宮按壓治療產(chǎn)后出血

有文獻(xiàn)對2009年至2016年全球主要產(chǎn)后出血臨床指南進(jìn)行研究，指出子宮按壓是治療產(chǎn)后出血的措施之一[8]。也有研究指出治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血時，合理運(yùn)用藥物配合手法按壓才能取得較好治療效果[9-10]。我國對1 557例產(chǎn)后出血患者進(jìn)行回顧性研究[11]，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血原因中宮縮乏力占88.38%，其中1 364例(87.6%)經(jīng)過子宮按壓、縮宮劑治療后出血停止，說明子宮按壓對于產(chǎn)后出血的治療是有效的。

4 子宮按壓預(yù)防產(chǎn)后出血

目前按壓子宮是否有助于預(yù)防產(chǎn)后出血尚無定論。2017年ACOG《產(chǎn)后出血指南》認(rèn)為子宮按壓預(yù)防產(chǎn)后出血的效果尚不明確[5]。由四川大學(xué)華西第二醫(yī)院牽頭開展的全國多中心(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)大樣本(共2 340例患者，其中1 170例為縮宮素聯(lián)合子宮按壓實驗組，1 170例為縮宮素對照組)隨機(jī)對照研究[12]及系統(tǒng)評價分析[13]提示，在第三產(chǎn)程通過按壓子宮不能降低產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能減少治療性宮縮劑的使用比例，因此，不建議在第三產(chǎn)程通過按壓子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，但是應(yīng)該在產(chǎn)后觸摸宮底，了解宮腔內(nèi)是否存在積血、宮體的軟硬度等[7]。

然而，也有部分研究認(rèn)為子宮按壓有助于預(yù)防產(chǎn)后出血。Abdel-Aleem H等在2006年的研究中納入200例患者，均分為按壓組及對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)按壓組在分娩30分鐘和分娩60分鐘平均失血量(168.8 mL、204.3 mL)均顯著低于對照組(210.4 mL、281.7 mL)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示子宮按壓可以降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險。Erkaya等[14]在土耳其進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，共納入176例產(chǎn)婦，其中對照組和按壓組各88例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮按壓組分娩后2小時內(nèi)陰道出血量顯著低于對照組(170.49 mL vs 186.20 mL)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示產(chǎn)后子宮按壓對減少產(chǎn)后出血量有作用。以上研究可以看出，按壓子宮有助于預(yù)防產(chǎn)后出血。但由于目前研究納入的樣本例數(shù)不多，且多為單中心，因此，還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心前瞻性的研究給予驗證。

5 子宮按壓的方法、頻率及時機(jī)

5.1 按壓方法

目前臨床上無論是治療產(chǎn)后出血還是預(yù)防產(chǎn)后出血，普遍采用的子宮按壓方法是經(jīng)腹按壓或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按壓至子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)，在此過程中聯(lián)合使用宮縮劑。當(dāng)子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少[3]，則按壓子宮有效。一項對550例患者(277例經(jīng)腹按壓，273例經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓)產(chǎn)后出血發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，兩者間的產(chǎn)后出血發(fā)生率(15.4% vs 15.5%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種子宮按壓手法預(yù)防產(chǎn)后出血的作用可能是無差別的[15]。近年來，治療產(chǎn)后出血的方法日漸增加，除了常規(guī)的促子宮收縮類藥物外，Bakriq球囊[16]、血管介入[17-18]等方法的效果也被證實是有效的，但這些方法因為技術(shù)、設(shè)備或費(fèi)用等問題在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用受到限制。而子宮按壓簡單便捷、見效快，可以明顯降低產(chǎn)后24小時出血量。

除了傳統(tǒng)的經(jīng)腹按壓或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓外，針對目前臨床上較多見的、子宮下段收縮乏力，還可以采用Mag式按壓。Mag式按壓子宮手法是一種采用“兩按一揉”的手法，主要用于子宮下段收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血[19]。具體操作方式為產(chǎn)婦取膀胱截石位，術(shù)者左手拇指在子宮底部前方，其余4指在子宮底后方，右手伸入陰道內(nèi)，握緊子宮頸部，或置于后穹隆，按壓2～3分鐘，待子宮收縮好轉(zhuǎn)后，再用右手握住宮頸前后唇揉搓至產(chǎn)婦宮頸有酸脹感，約1分鐘。該手法中“兩按”與經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法近似，而“一揉”的加入加強(qiáng)了對宮頸的刺激，更好地促進(jìn)子宮下段的收縮，從而減少產(chǎn)后出血。張亞香等[19]研究了Mag式按壓子宮手法與傳統(tǒng)單手握宮體按壓手法對產(chǎn)后出血的影響，發(fā)現(xiàn)前者產(chǎn)后2小時出血量低于后者(201mL vs 289mL)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，Mag式按壓子宮手法對于子宮下段收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血具有一定的治療效果。但目前對該手法研究較少，且尚未發(fā)現(xiàn)與經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法的對比研究，還需進(jìn)一步深入研究證實。

5.2 按壓頻率

現(xiàn)有較多文獻(xiàn)推薦間斷子宮按壓[20-24]。沈艷艷[20]研究了50例產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組在對照組(常規(guī)處理，產(chǎn)后2小時不給予患者子宮按壓)的基礎(chǔ)上對患者子宮定時按壓，按壓的間隔大約為15分鐘/次，總時長為2小時，研究發(fā)現(xiàn)對照組產(chǎn)后出血率為32%(8/25)，顯著高于觀察組的4%(1/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示定時給予子宮按壓能顯著減少產(chǎn)后出血概率。李晨宇等[21]選取90例產(chǎn)后存在子宮乏力出血傾向的產(chǎn)婦，隨機(jī)將其均分為兩組，對照組僅使用卡前列素氨丁三醇，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行定時子宮按摩(在產(chǎn)后2小時內(nèi)間隔30分鐘按壓一次，在產(chǎn)后24小時內(nèi)，間隔4～6小時按壓一次，每次按壓10分鐘左右)，結(jié)果提示觀察組產(chǎn)后2小時出血量明顯低于對照組，觀察組出血時間、住院時間明顯短于對照組，以上指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。曾德美[24]以3 860例產(chǎn)婦作為研究對象，1 970例為對照組接受常規(guī)治療(產(chǎn)后2小時不給予患者子宮按壓)，1 890例觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對患者子宮進(jìn)行定時按壓(15分鐘/次)，結(jié)果提示觀察組產(chǎn)后出血率低于對照組(5.5% vs 8.02%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，上述研究提示產(chǎn)后定時子宮按壓對預(yù)防產(chǎn)后出血具有積極作用。但也有研究認(rèn)為持續(xù)性按壓子宮效果更好。黃小莉等[25]研究了產(chǎn)后2小時間斷(每15分鐘按壓一次)與持續(xù)按壓子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)組產(chǎn)后2小時、產(chǎn)后12小時及產(chǎn)后24小時出血量顯著低于間斷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。推測連續(xù)性按壓子宮優(yōu)于間斷子宮按壓的原因在于前者縮短了子宮收縮間隙，有利于防止間隙期過長而增加產(chǎn)后出血量。但上述研究納入的樣本例數(shù)不多，間斷按壓子宮與持續(xù)性按壓孰優(yōu)孰劣還需要進(jìn)一步研究。

5.3 按壓時機(jī)及時長

對于按壓子宮的時機(jī)，目前研究較少，且結(jié)論不一致。國內(nèi)部分研究認(rèn)為胎盤娩出后進(jìn)行子宮按壓能明顯減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率[20-21]；也有研究認(rèn)為胎盤娩出前的處理很重要，子宮按壓應(yīng)在胎兒娩出后進(jìn)行，胎盤娩出后停止按壓[22-23]。關(guān)于子宮按壓的時長也存在分歧，除了上述部分研究建議胎盤娩出后即停止按壓外，部分學(xué)者建議按壓至產(chǎn)后2小時[20]，另外有研究建議在產(chǎn)后2小時內(nèi)每30分鐘按壓一次，產(chǎn)后24小時內(nèi)每4～6小時按壓一次[21]。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，及時識別和妥善處理產(chǎn)后出血極其重要。子宮按壓是目前公認(rèn)的治療產(chǎn)后出血最簡單且有效的應(yīng)急方法，能有效減少患者產(chǎn)后出血量，在臨床上值得推廣?，F(xiàn)有資料雖已顯示出間斷子宮按壓對預(yù)防產(chǎn)后出血的積極作用，但由于納入的樣本例數(shù)不多，且多為單中心研究，因此，未來需要多中心、前瞻性、大樣本的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步評價不同子宮按壓方式預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。