劉曉云，賈宗林，劉民，范德勝，胡丹，黃明玉

我國農(nóng)村地區(qū)由高血壓、糖尿病等慢性病導致的疾病負擔不斷上升［1］。慢性病的診斷、治療和管理主要依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的有效防控也離不開基層衛(wèi)生服務體系［2］?；鶎有l(wèi)生人才隊伍建設(shè)是落實“以基層為重點”的衛(wèi)生工作方針、建設(shè)“以人為本”的整合型衛(wèi)生服務體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，而當前高質(zhì)量衛(wèi)生人才缺乏已成為農(nóng)村基層衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸。為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)、吸引和保留合格的衛(wèi)生人才，是世界各國衛(wèi)生服務體系改革的重點任務。WHO將各國的經(jīng)驗匯總為四類干預措施：教育類干預措施、強制類干預措施、經(jīng)濟激勵類干預措施、專業(yè)支持類干預措施［3］。由于實施的政策環(huán)境差異，這些干預措施所得出的政策效果也各不相同［4］。

2010年，國家發(fā)展改革委、教育部、衛(wèi)生部等5部委共同出臺了“訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)”政策，旨在為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務能力［5］。訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目從農(nóng)村招收醫(yī)學生，免收學費，并給學生發(fā)放一定的生活補貼。訂單定向醫(yī)學生需要與當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和醫(yī)學院校簽訂合同，畢業(yè)后，根據(jù)合同，需要到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務6年。國家每年為中西部地區(qū)培養(yǎng)約5 000名訂單定向醫(yī)學生［6］。此外，部分東部省份也開展了本地區(qū)的訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目，很多中西部省份在國家項目之外也增加了省級甚至地市級項目。2014年，我國開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生需要參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并在考核合格后繼續(xù)履約到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作［7-8］。2010年開始，國家相關(guān)部委多次針對訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)出臺相關(guān)政策，不斷細化和完善政策內(nèi)容。截至2021年，已經(jīng)招收了12批訂單定向醫(yī)學生，其中2010—2013年招收的4屆訂單定向醫(yī)學生已完成5年的醫(yī)學本科學習和3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進入社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。本文根據(jù)近年來參與訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的研究與實踐，對訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的設(shè)計理念和執(zhí)行過程進行系統(tǒng)性回顧與分析，并基于此對未來的政策走向提出建議。

1 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的目標和設(shè)計理念

訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策是衛(wèi)生人才培養(yǎng)體制機制創(chuàng)新的重要舉措，是體現(xiàn)“以基層為重點”的衛(wèi)生工作方針的重要行動，是加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、推動建立分級診療制度的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加快建設(shè)“健康中國”的重要舉措，也是落實“脫貧攻堅”戰(zhàn)略、推進“健康扶貧”可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。在政策設(shè)計中，充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念，綜合考慮了訂單定向醫(yī)學生的職業(yè)發(fā)展，明確指出訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生按合同在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務期滿后可自由選擇工作單位。屆時又將有新的畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，實現(xiàn)了農(nóng)村基層全科醫(yī)生的動態(tài)供需平衡。

1.1 借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，結(jié)合中國農(nóng)村基層實踐 訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策是借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，并結(jié)合中國農(nóng)村基層衛(wèi)生的現(xiàn)實情況提出的政策。首先，中國已經(jīng)在定向師范生免費教育方面積累了豐富經(jīng)驗，為西部農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的基礎(chǔ)教育師資，在招生、培養(yǎng)、就業(yè)等各環(huán)節(jié)都有相應的政策設(shè)計和經(jīng)驗總結(jié)［9］。其次，國際上也有很多國家制定了與訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)類似的政策。典型的是日本自治醫(yī)科大學，該學校從1972年開始在全國范圍內(nèi)招收、培養(yǎng)醫(yī)學生，每個地區(qū)分配一定名額，免除學費，醫(yī)學生畢業(yè)后需回到家鄉(xiāng)所在地工作9年，研究證據(jù)表明，這一政策取得了良好的效果［10］。

訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策在借鑒上述國內(nèi)外經(jīng)驗的同時，考慮了不同政策的環(huán)境，因此并不是完全照搬其他地區(qū)和行業(yè)的經(jīng)驗。比如：農(nóng)村基層教育機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的籌資和激勵機制存在很大差異，因此訂單定向醫(yī)學生就業(yè)和激勵機制的政策設(shè)計與定向師范生存在差異；日本自治醫(yī)科大學是在全國范圍內(nèi)招生，而中國的訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策通常是在省份范圍內(nèi)甚至是地級市范圍內(nèi)招生，招生和就業(yè)政策必然存在差異。

1.2 綜合施策，激勵與約束并存 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策并不是單一的政策，而是三類綜合措施的有效組合和相互配合。

第一類是醫(yī)學教育措施。首先，訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策面向農(nóng)村生源，有研究證據(jù)表明，具有農(nóng)村背景的醫(yī)學生畢業(yè)后更有可能回到農(nóng)村就業(yè)，這是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最有效的為農(nóng)村地區(qū)吸引衛(wèi)生人才的措施［11］。而且，該項目為農(nóng)村貧困生源提供了“脫貧”發(fā)展的良好機會。其次，各醫(yī)學院校在制定訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)方案過程中，都設(shè)計了農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)課程，并且安排學生在實習過程中到縣（區(qū)）級疾病預防控制部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實習。訂單定向醫(yī)學生在醫(yī)學教育過程中接受農(nóng)村基層衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容的培訓，可以提高其回到農(nóng)村基層就業(yè)的可能性，也為其今后在農(nóng)村基層工作提供了必要的知識和技能。

第二類是激勵類措施。首先，訂單定向醫(yī)學生無須繳納學費和住宿費，每月還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的補貼。這種經(jīng)濟激勵對于農(nóng)村學生，特別是貧困家庭的學生，具有很強的吸引力，也有利于促進醫(yī)學教育的公平發(fā)展。其次，按照政策規(guī)定，訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，地方衛(wèi)生健康行政部門將保證其工作崗位和編制。研究證據(jù)顯示，畢業(yè)后有編制的工作崗位是吸引醫(yī)學生選擇訂單定向項目的主要原因之一［12］。

第三類是強制約束類措施。訂單定向醫(yī)學生與地方衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)學院校簽訂合同，承諾畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6年。如果違約，將要接受一定的懲罰，包括補繳學費和罰款，并且納入個人誠信記錄等。

以上三類措施每一項都是農(nóng)村吸引和留住醫(yī)學人才的有效手段，三類措施相互配合，將激勵機制和約束機制有效銜接，是訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策順利實施的根本保障，也是保證政策發(fā)揮效果的重要設(shè)計理念的體現(xiàn)。

1.3 多方協(xié)作，動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同 醫(yī)學院校、衛(wèi)生健康行政部門，地方政府、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)學生及家長，通過醫(yī)教協(xié)同、多方協(xié)作、多措并舉、動態(tài)調(diào)整，使訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策實施策略充分體現(xiàn)出中國特色和地方特征，也為訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐。

作為一項衛(wèi)生人才培養(yǎng)政策，醫(yī)學院校在實施訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策中發(fā)揮著核心作用，負責醫(yī)學生招生、培養(yǎng)和就業(yè)安排。招生環(huán)節(jié)中，醫(yī)學院校按照教育部門制定的政策，充分且恰當?shù)叵蚩忌凹议L宣傳訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策，確保招收到符合條件的優(yōu)秀生源，并落實合同簽署等流程。在培養(yǎng)環(huán)節(jié)，醫(yī)學院校需要制定適合訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)方案，組織教學力量實施培養(yǎng)方案，確保訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量。在就業(yè)環(huán)節(jié)，醫(yī)學院校配合地方衛(wèi)生健康行政部門，落實好學生就業(yè)和檔案轉(zhuǎn)接等工作。

訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的落實還需要多部門協(xié)作。在就業(yè)環(huán)節(jié)，地方社會保障與衛(wèi)生人力資源部門需要保障編制、就業(yè)及薪資福利政策的落實。地方衛(wèi)生健康行政部門需要監(jiān)督合同履行，對于違約的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生按規(guī)定執(zhí)行相關(guān)政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接的用人方，需要為訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生安排適當?shù)墓ぷ鲘徫缓凸ぷ鳁l件，按要求安排訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。作為該政策直接受益人和責任人，訂單定向醫(yī)學生及其家長在填報高考志愿選擇該項目時，需要對訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策，特別是對權(quán)利和義務有充分的了解和知情。要始終踐行契約精神，按照合同要求到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就職，為農(nóng)村居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

各地因地制宜地對訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策進行了制度創(chuàng)新和完善。首先，部分省份在實施國家項目的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要增加了省級乃至地市級項目；也有地區(qū)在培養(yǎng)方向上做出調(diào)整，除招收臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向以外，還設(shè)立了中醫(yī)學專業(yè)、藏醫(yī)學專業(yè)、蒙醫(yī)學專業(yè)、傣醫(yī)學專業(yè)等的全科醫(yī)學方向；部分地區(qū)在培養(yǎng)層次上做出創(chuàng)新，在實施“5+3”模式（5年院校教育，3年畢業(yè)后教育）的基礎(chǔ)上，增加“3+2”項目，使培養(yǎng)的全科醫(yī)學人才更加符合本地區(qū)的實際需求［13］。其次，2014年國家出臺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策，訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生按要求也要參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，相應地，各地區(qū)對訂單定向醫(yī)學生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務期做出調(diào)整，把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計入3年履約時間。同時，部分地區(qū)還推行了“縣管鄉(xiāng)用”等靈活的人事管理政策。

2 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策體系的實施

在訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的實際執(zhí)行過程中，上述政策設(shè)計理念和實施策略得到了很好的貫徹與執(zhí)行。與此同時，各地在執(zhí)行訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策過程中，發(fā)展出了各具特色的實踐經(jīng)驗，同時也遇到了一些困難和挑戰(zhàn)。

2.1 招生與培養(yǎng) 訂單定向醫(yī)學生的招生模式存在差異。絕大多數(shù)地區(qū)采取“全省招生、就近簽約”模式，即醫(yī)學院校可以在全省范圍內(nèi)招生，但訂單定向醫(yī)學生首先與生源地所在縣簽約，如江西省的九江學院和贛南醫(yī)學院即采用此種模式。廣西壯族自治區(qū)采用了“劃片招生”的方法，一所醫(yī)學院校只從周邊幾個地市招生，這樣保證不同醫(yī)學院的生源質(zhì)量保持平衡。在青海省，分數(shù)高的考生可以優(yōu)先選擇簽約地，因此許多醫(yī)學生的簽約地不是自己的家鄉(xiāng)所在縣，這類學生約占全部訂單定向醫(yī)學生的70%［14］。但該類學生完成在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務合同后，留在當?shù)乩^續(xù)工作的可能性降低［14］。

訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)的目標人群是農(nóng)村生源。在政策實施的起初幾年中，受到免除學費等政策的激勵，部分非農(nóng)村生源也加入訂單定向醫(yī)學生的行列。根據(jù)國際和國內(nèi)經(jīng)驗，這些非農(nóng)村生源的醫(yī)學生畢業(yè)后留在農(nóng)村工作的可能性低于農(nóng)村生源，因此不利于訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策目標的實現(xiàn)［15］。2015年，教育部等6部委出臺文件，進一步強調(diào)訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策只招收農(nóng)村生源［8］。研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學生的家庭經(jīng)濟條件明顯低于普通臨床醫(yī)學生［16］，說明該項目為農(nóng)村貧困學生提供了求學機會，為“脫貧攻堅”做出了貢獻。

在學生培養(yǎng)階段，大多數(shù)院校是依托臨床醫(yī)學院來組織訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)。這些訂單定向醫(yī)學生通常作為一個獨立的班級進行管理，其課程與普通臨床醫(yī)學生基本相同，但會增加與農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)的課程，使其能適應農(nóng)村基層的工作環(huán)境。一些醫(yī)學院校成立了專門的學院，如廣西醫(yī)科大學成立了全科醫(yī)學院，專門負責定向醫(yī)學生的教學管理和培養(yǎng)，這對系統(tǒng)管理訂單定向醫(yī)學生具有積極作用。

2014年國家出臺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策后，2015年畢業(yè)的第一屆訂單定向醫(yī)學生正好趕上這一政策。按照政策要求，其需參加3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓時間計入服務時間，然后繼續(xù)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成3年的服務期。訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在三級醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，提高了自身的醫(yī)療技術(shù)水平，在基層服務期也相應縮短，因此其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的參與意愿很高，且遠高于普通臨床醫(yī)學畢業(yè)生［17］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策進一步提高了訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的專業(yè)素質(zhì)，使之成為一支高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊伍，為我國建立完善的分級診療制度奠定了堅實的人才基礎(chǔ)。

2.2 就業(yè)與履約 目前尚缺乏針對全國范圍內(nèi)訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履行合同比例的統(tǒng)計。一項針對中西部4所醫(yī)學院校的隊列研究結(jié)果顯示，95%以上的訂單定向畢業(yè)生能夠履行合同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作［18-19］。表明訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的履約情況較好。

訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后能否履行合同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，受到多種因素的影響。履行合同需要合同雙方（訂單定向醫(yī)學生與地方政府相關(guān)部門）的共同努力。地方政府能否按照政策要求落實編制是政策執(zhí)行初期的重要影響因素。2019年國家衛(wèi)生健康委等7部委出臺《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號），對此做出了詳細規(guī)定，但該項政策的落實尚需要各地區(qū)、多部門的通力協(xié)作。

2.3 工作績效與激勵 完成5年本科醫(yī)學教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的訂單定向醫(yī)學生已經(jīng)成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，其能否留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，工作績效如何，這在很大程度上取決于收入和職業(yè)發(fā)展機會。

關(guān)于訂單定向醫(yī)學生在農(nóng)村基層工作績效的研究證據(jù)相對較少。已有研究發(fā)現(xiàn)，對于同期畢業(yè)的訂單定向醫(yī)學生和普通臨床醫(yī)學生，盡管二者工作崗位不同，但采用相同績效測量工具測量的工作績效沒有明顯差異［20］。在COVID-19疫情防控期間，已經(jīng)到基層工作的訂單定向醫(yī)學生也參與了大量疫情防控工作，在疫情防控中發(fā)揮了重要作用［19］。

訂單定向醫(yī)學生經(jīng)過“5+3”模式培訓后，從人力資本的角度來看，其積累的人力資本已經(jīng)明顯高于目前在職的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員，需要在薪酬水平上體現(xiàn)出其人力資本的投入。經(jīng)“5+3”模式培養(yǎng)的訂單定向醫(yī)學生的薪酬激勵機制需要進一步完善，才能與這項重要的人才培養(yǎng)政策協(xié)調(diào)發(fā)展［9］。

相比之下，訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展趨勢良好。研究顯示，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，訂單定向醫(yī)學生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的比例與普通臨床醫(yī)學生相當，均達到95%以上［12］。表明經(jīng)過“5+3”模式的系統(tǒng)醫(yī)學教育后，訂單定向醫(yī)學生的質(zhì)量得到保障。訂單定向醫(yī)學生在入學時成績略低于普通臨床醫(yī)學生，在大學階段的學習積極性和學習成績也與普通臨床醫(yī)學生有一定差距，但經(jīng)過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，其質(zhì)量有較大提升。

從職業(yè)發(fā)展角度來看，訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作環(huán)境中，有更多的機會獲得職稱晉升和職務晉升。2020年在4所醫(yī)學院校開展的隊列研究結(jié)果顯示：86%的訂單定向醫(yī)學生在畢業(yè)后5年內(nèi)獲得了住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的職稱，比例明顯高于同期畢業(yè)的普通臨床醫(yī)學生；22%的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生獲得了職務晉升，從事醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理崗位，這一比例同樣高于普通臨床醫(yī)學畢業(yè)生［16］。也不乏高質(zhì)量的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生擔任了相應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，在省內(nèi)甚至全國范圍內(nèi)產(chǎn)生了較好影響。這些信息表明，訂單定向醫(yī)學生經(jīng)過“5+3”模式培養(yǎng)后已經(jīng)成為優(yōu)秀衛(wèi)生人才，其在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得了較好的職業(yè)發(fā)展機會，這有助于將其留在農(nóng)村基層發(fā)展。

3 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策存在的主要問題

從以上的分析可以看出，訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策取得了明顯成效，但其在落實層面和相關(guān)配套政策出臺層面仍存在一些問題。

3.1 招生與培養(yǎng)過程中存在的主要問題 （1）訂單定向醫(yī)學生對于該政策的了解程度不夠。有研究顯示，約20%的訂單定向醫(yī)學生對政策的具體細節(jié)不了解［20］。這表明在招生階段，學生和家長多是被免學費、入學錄取時分數(shù)可降低20分、畢業(yè)后有編制內(nèi)工作的優(yōu)厚條件所吸引，對于合同所規(guī)定的義務（到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6年）及違約條款沒有認真了解。其主要原因在于政策宣傳力度不夠，宣傳的目標人群定位不準，宣傳任務的執(zhí)行方不明確，利益相關(guān)方的宣傳責任和應達到的宣傳效果不明確，使政策宣傳流于形式。同時，考生及其家長獲得政策信息的來源有限。因此，該項目招收的可能并不是志愿到農(nóng)村基層服務的醫(yī)學生，學生到畢業(yè)時才真正理解政策的具體要求，對政策產(chǎn)生負面情緒，進而增加了違約風險。拓寬宣傳渠道，提高訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策知曉率是確保生源質(zhì)量的重要措施。（2）訂單定向醫(yī)學生在醫(yī)學院校學習期間，感受到了一定程度的歧視。相較于普通臨床醫(yī)學生，訂單定向醫(yī)學生的學習積極性相對較低。首先，因為大多數(shù)訂單定向醫(yī)學生為家庭貧困的農(nóng)村生源，且其高考成績通常低于其他臨床醫(yī)學生，因此受到一定程度的歧視；其次，訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，而一般臨床醫(yī)學生畢業(yè)后多選擇到縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)工作，定向服務基層的約束使得訂單定向醫(yī)學生對畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展存在較大失落感。因此，幫助訂單定向醫(yī)學生形成積極向上的生活態(tài)度、樹立正確的職業(yè)價值觀和良好的職業(yè)榮譽感十分重要。

3.2 履約服務中存在的主要問題 （1）服務時間短。從最初的政策設(shè)計可以看出，訂單定向醫(yī)學生至少需要在基層服務6年，然而隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展，基層服務期限減少了一半。對于高質(zhì)量全科醫(yī)學人才極度短缺的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，一方面3年的服務期限無法滿足基層的實際需求，另一方面機構(gòu)對訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策的可持續(xù)性信心不足，從而出現(xiàn)個別地區(qū)單方面將服務合同延長到10年甚至更長時間的現(xiàn)象。（2）訂單定向醫(yī)學生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的工資收入，相對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間有所下降。這一問題主要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務人口、醫(yī)療收入、績效分配制度等有關(guān)，同時也與基層全科醫(yī)生服務的激勵機制不健全有關(guān)［21］。

3.3 服務期結(jié)束后存在的主要問題 至2021年6月，2010年招收的第一批訂單定向醫(yī)學生服務期滿，面臨去、留的抉擇。雖然2019年國家衛(wèi)生健康委等7部委發(fā)布的《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號）中對服務期滿、愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的訂單定向醫(yī)學生做出了激勵要求和安排，但對服務期滿自主擇業(yè)的訂單定向醫(yī)學生沒有傾向政策或針對性措施。同時，對于未按國家訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策落實服務期、隨意延長服務期限的地方政府等問題，相關(guān)行政部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也未做出明確要求。

4 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的未來走向

訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策設(shè)計適應我國現(xiàn)階段農(nóng)村基層發(fā)展需求。十多年來，訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作取得了明顯成效，已經(jīng)為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了近6萬名訂單定向醫(yī)學生，從規(guī)模上實現(xiàn)了為中西部每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學生的“全覆蓋”，為保障基層群眾健康提供了有力的人才支撐［6］。未來應進一步通過制度和政策創(chuàng)新，促進該政策更有效落實，為分級診療制度、全面健康覆蓋和“健康中國”建設(shè)奠定人才基礎(chǔ)。

4.1 進一步擴大訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)規(guī)模 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策是基于中國國情和國內(nèi)外經(jīng)驗，提出的一項科學、有效的措施。中國的城鄉(xiāng)差異較大，衛(wèi)生資源，特別是衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差異持續(xù)存在。在這種情況下，訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策應當作為一項長期戰(zhàn)略措施，加以持續(xù)推進。人才培養(yǎng)政策投入周期長、見效慢，地方行政部門需要預先留出編制，有很大的政策投入成本，因此部分地區(qū)執(zhí)行訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的動力不足［21］。2010年國家六部委發(fā)布的政策，只表示在未來5年內(nèi)每年為中西部基層地區(qū)培養(yǎng)5 000名全科醫(yī)生；2015年后國家層面決定繼續(xù)執(zhí)行訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策；2020年《國務院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕34號）明確提出，要逐步擴大訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模，中央財政繼續(xù)支持為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)本科定向醫(yī)學生。只有長期堅持訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策，才能真正為農(nóng)村基層培養(yǎng)足夠數(shù)量的優(yōu)秀人才，實現(xiàn)農(nóng)村基層全科醫(yī)生的動態(tài)供需平衡，才能將“以基層為重點”的衛(wèi)生工作方針落到實處，助力“鄉(xiāng)村振興”偉大戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

4.2 因地制宜地實施訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策

應該采用因地制宜的辦法，以“5+3”培養(yǎng)模式為主體，各地根據(jù)實際情況，增加適合本地區(qū)特點的人才培養(yǎng)模式。如培養(yǎng)中醫(yī)或其他民族醫(yī)學甚至其他專業(yè)的定向醫(yī)學生，各地區(qū)應結(jié)合實際情況為村衛(wèi)生室和邊遠貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)一批高職定向醫(yī)學生等。針對訂單定向醫(yī)學生的招生規(guī)劃、簽約方式、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓安排、合同落實與管理等政策環(huán)節(jié)，都需要各地制定相應的具體措施。

4.3 踐行契約精神，發(fā)動各方力量，推動訂單定向免費培養(yǎng)政策有效落實 訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策的核心是醫(yī)學生、地方衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)學院校三方的合約，特別是學生和地方衛(wèi)生健康行政部門的合約。目前在政策實施過程中遇到的很多問題都集中在執(zhí)行合約上。合約的每一方都可享受合約規(guī)定的權(quán)利，但同時也要遵守合約規(guī)定的義務。（1）對于訂單定向醫(yī)學生而言，選擇本項目前要全方位了解政策的內(nèi)容細節(jié)，根據(jù)自身情況做出決策。在享受了免費醫(yī)學教育等權(quán)利后，畢業(yè)生就有義務履行合約，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高質(zhì)量的服務。（2）地方衛(wèi)生健康行政部門和其他行政部門同樣需要履行合約中的條款，特別是落實編制、保證學生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、提供良好薪酬激勵和職業(yè)發(fā)展機會，避免隨意延長服務期限的現(xiàn)象出現(xiàn)。（3）地方衛(wèi)生健康行政部門在訂單定向醫(yī)學生招生宣傳上可以積極作為，為本地區(qū)招收更多自愿到基層服務的優(yōu)秀學生。（4）醫(yī)學院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地應根據(jù)訂單定向醫(yī)學生的特點，為其制定并實施有效的培養(yǎng)方案；應采取積極措施加強對訂單定向醫(yī)學生職業(yè)認同感和榮譽感的培養(yǎng)，如對接定向服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，介紹優(yōu)秀基層醫(yī)務工作者進校園、進課堂。此外，訂單定向醫(yī)學生在培養(yǎng)過程中和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的過程中，需要全社會的關(guān)注和支持。在此，呼吁社會團體關(guān)注這一新生群體，包括媒體、學/協(xié)會、公益組織等，為訂單定向醫(yī)學生提供不同維度的支持與幫助，助力這一政策的順利、有效實施。

作者貢獻：劉曉云、黃明玉設(shè)計本文的主要框架，并起草論文初稿；賈宗林、劉民、范德勝、胡丹是訂單定向醫(yī)學生隊列的主要研究人員，對本文撰寫和修改做出了實質(zhì)性貢獻。

本文無利益沖突。