劉長明，廖曉陽，陳華東

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在我國主要以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室形式存在，在國外主要包括社區(qū)醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)院及診所等，通常被稱為“primary care office”。國內家庭醫(yī)生工作室是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的全科診室逐漸衍生的新概念，2010年在上海被提出，是全科醫(yī)生為簽約居民提供連續(xù)性、可及性、協(xié)調性和綜合性的整合性服務的平臺和載體。作為家庭醫(yī)生進行健康資源整合工作的載體，家庭醫(yī)生工作室有必要繼續(xù)完善自身功能及質量評價指標體系，但是目前我國缺乏家庭醫(yī)生工作室質量評價相關標準［1］。為此，本文基于結構-過程-結果（SPO）模型檢索了國內外有關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務及家庭醫(yī)生工作室的系列研究，對以衛(wèi)生服務結構、過程及結果為框架的質量評價指標體系進行了綜述，期望為下一步規(guī)范家庭醫(yī)生工作室建設及發(fā)展提供參考。

1 SPO模型介紹

SPO模 型 由 DONABEDIAN［2］于 1966年 提 出， 主要 用于評價醫(yī)療服務質量，包括結構、過程和結果3個維度，結構部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務中各種醫(yī)療資源的靜態(tài)匹配效率和關系，過程部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務運行過程中的效率和質量，結果部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務結束后的最終輸出結果。隨著研究的不斷深入，KUNKEL等［3］在2007年對SPO模型進行了改進，提出結構和過程均會影響結果。SPO模型適用于不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量評價。經過幾十年的發(fā)展，現在已經被廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的服務質量評價，如VOYCE等［4］和葛津津等［5］應用SPO模型構建了護理質量評價體系，冉隆耀等［6］應用SPO模型構建了醫(yī)療風險管理體系。與其他常用的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務評價理論（層次分析法［7］、SERVQUAL評價模型［8］）相比，SPO模型有其獨特優(yōu)勢，具體見表1。

表1 三種常用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務評價理論比較Table 1 Comparison of three common service evaluation theories of community health centers

2 衛(wèi)生服務的結構、過程、結果

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生服務是以切實可行、科學合理且在社會上可接受的適宜方法和技術為基礎的，個人和家庭全面參與的，可公平獲得的，居民和國家均可負擔得起的，所有人都可普遍享有的疾病預防、診斷、治療、護理和康復等服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接近人們的生活和工作地點，其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務是持續(xù)醫(yī)療保健過程的第一要素［9］。因此，選擇醫(yī)療領域應用最廣泛的SPO模型，構建基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中家庭醫(yī)生工作室的衛(wèi)生服務質量評價體系最為適宜。具體來講，在衛(wèi)生服務領域中，結構指標主要包括物力、財力、人力和組織機構等，過程指標主要包括為服務對象提供的規(guī)范化檢查、檢驗、治療、預防保健和康復等服務［10］，結果指標主要包括服務后的結果及必要輸入的即時結果［10-11］。SPO模型三維度符合邏輯鏈條，基本包括從服務開始到服務結束的全部流程，三個環(huán)節(jié)相互結合，相互影響，能科學地對家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務質量進行評價。

3 基于SPO模型綜述國內外有關基層醫(yī)療衛(wèi)生服務結構、過程、結果質量評價指標體系的研究

國內外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務研究者常使用調查研究法與文獻研究法來建立評價體系［12-13］。即首先確定指標的納入與排除標準，通過查閱相關文獻篩選出最初指標，將指標分類填充到SPO模型中，建立初步的評價體系；然后根據評價體系制定調查問卷，發(fā)放給相關領域的專家；最后，研究者根據專家反饋結果增加或刪減指標，并檢驗指標的有效性、靈敏性、可操作性等，最終建立起科學、合理的評價體系。發(fā)達國家的家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務評價工作開展較早，衛(wèi)生服務體系較為完善，而且更加注重評價衛(wèi)生服務質量。如發(fā)表在BMJ的一篇有關評價醫(yī)療衛(wèi)生服務質量指標的綜述，將物理環(huán)境、文化建設、團隊培訓及溝通能力等作為結構指標［14］；英國質量與結果框架（QOF）對信息記錄和系統(tǒng)相關的指標進行量化［15］，將信息系統(tǒng)的建設、提供信息技能培訓、改善團隊建設作為結構指標內容［16］，將哮喘、心房顫動、癌癥、冠心病的二級預防、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、阿爾茨海默病、抑郁癥、糖尿病、癲癇、心力衰竭、高血壓、學習障礙、心理健康、骨質疏松癥的二級預防、臨終關懷、外周動脈疾病、類風濕性關節(jié)炎、腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作等疾病的管理的69個指標作為過程指標，將可及性、連續(xù)性、協(xié)調性及綜合性等作為結果指標。一項跨越美國12個州，1 181家中小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與的衛(wèi)生服務提升策略研究，支持通過移動的全科醫(yī)生工作室及醫(yī)療助手、遠程醫(yī)療等方式解決日益加劇的農村地區(qū)基本醫(yī)療服務非均等化問題［17］。來自瑞士的一項研究利用德爾菲法選出了56個優(yōu)先指標、199個主要指標、80個次要指標，其中提到工作流程及醫(yī)療培訓的信息化等是重要的結構指標［13］。南非的初級衛(wèi)生保健評估［18］、泰國的國家基礎醫(yī)療計劃［19］及奧地利［20］的研究中，均將團隊建設（如團隊類型、團隊專業(yè)）作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的結構指標。一項來自意大利的研究指出合理用藥［21］可作為過程指標；同樣來自美國［16］、加拿大［22］、瑞士［23］、土耳其弗吉利亞州［24］的關于基層醫(yī)療質量的隊列研究及相關研究［25］，也指出可以采用家庭醫(yī)生簽約情況、慢性病（糖尿病、高血壓）管理情況作為過程指標來評價住院治療效果和不良結局。

國內多數研究使用單一方面的指標評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量，基于SPO模型建立評價指標的研究較少，并且多缺乏有效性、靈敏度檢驗。陸萍等［26］和劉長明等［27］提出家庭醫(yī)生工作室要進行標準化建設，指出硬件配置（工作室命名、設施設備等）、人員配置（團隊建設）、工作模式（與居委會合作）及人員職責可作為結構指標。一項回顧性研究指出，家庭醫(yī)生工作室可以將全科診療、就醫(yī)指導、用藥指導、健康咨詢、營養(yǎng)指導、熱線電話、心理疏導、雙向轉診等作為衛(wèi)生服務質量評價的過程指標［28］。來自我國31個省的400個縣，包括西部12個省的171個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量評價的橫斷面研究［29］，從制度建設、服務能力和應用等方面選擇了27個結構指標對西部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生質量進行了評價。李薇等［30］在北京市西城區(qū)的家庭醫(yī)生工作室運行1年后，基于實際經驗構建了5項一級指標（簽約量、服務效果、門診服務量、服務知曉利用及滿意度）、15項核心二級指標（居民對工作室醫(yī)務人員的滿意度、工作室醫(yī)務人員的滿意度、健康評估率、連續(xù)服務率、健康生活方式指導率、慢性病管理率、轉診成功率、人均慢性病管理人數、高血壓控制率、慢性病患者占簽約人數比例、簽約人數占工作室就診人數比例、糖尿病控制率、工作室日均門診人次數、定點就診率、健康體檢率）來評價家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務的質量，但該體系暫未得到可持續(xù)性的驗證和推廣應用，有一定的局限性。

4 家庭醫(yī)生工作室服務評價的作用與建議

家庭醫(yī)生工作室服務評價的作用包括：（1）驗證衛(wèi)生服務的效果，可以通過具體的結構、過程、結果指標衡量醫(yī)務人員的工作質量。（2）提高家庭醫(yī)生工作室服務水平。開展家庭醫(yī)生工作室服務質量評價后，可進一步明確家庭醫(yī)生團隊的工作目標，促使團隊成員完成個人工作目標，在實踐過程中明確其職責與工作內容，有利于提高衛(wèi)生服務水平。

開展家庭醫(yī)生工作室服務質量評價的相關建議：（1）基于SPO模型建立評價指標。國外建立的指標和評價體系一般都可以納入SPO模型的3個維度，使得評價體系合理、清晰。今后國內開展家庭醫(yī)生工作室服務質量評價研究時，建議從這3個維度出發(fā)，靈活使用多種方法，避免評價指標過于單一、寬泛。（2）注意評價標準和體系的可靠性、靈敏度及可操作性。國外建立的衛(wèi)生服務指標和評價體系一般均經過信度和效度測試，并隨后在醫(yī)療機構進行實證研究。可靠性、靈敏度及可操作性是指標和評價體系的關鍵，建立指標和評價體系時應該考慮到指標的具體測量方法，例如指標的評價標準和評價分值的設定等。

5 小結

上海市［31］、江蘇?。?2］、北京市［30］等近年來均提到建設家庭醫(yī)生工作室，并且要求制定統(tǒng)一的建設管理指南、服務標識等，重點推進將家庭醫(yī)生簽約服務融入家庭醫(yī)生工作室。四川省在2019年為進一步落實家庭醫(yī)生制度及簽約服務政策，探索適合不同地區(qū)特點的家庭醫(yī)生服務模式，在全省開展家庭醫(yī)生示范工作室建設［33］，其中強調了工作室基礎配置的優(yōu)化等指標，包括辦公設備，如辦公桌椅、就診椅、電腦、打印機等；診療設備，如診察床、上臂式血壓計、聽診器、皮尺等；通信設備，如固定電話和網絡等；信息系統(tǒng)設備，如居民檔案管理系統(tǒng)、預約門診系統(tǒng)、居民簽約系統(tǒng)及雙向轉診系統(tǒng)等；其他設備，如工作服、家庭醫(yī)生出診包等。

關于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的研究中提到，希望能通過信息技術平臺建設，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院之間的協(xié)調，加大環(huán)境支持，協(xié)同發(fā)展醫(yī)防融合服務，實現基層衛(wèi)生服務系統(tǒng)的現代化［34-35］。目前，我國尚未構建成熟的評價家庭醫(yī)生工作室配置和建設的指標體系。家庭醫(yī)生工作室服務模式的評價也主要是基于相關人群健康狀況、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務利用指標體系及其相互聯(lián)系進行綜合分析?；诩彝メt(yī)生工作室開展醫(yī)防融合的衛(wèi)生服務模式，建議采用SPO模型，構建家庭醫(yī)生示范工作室評價指標體系，以引領家庭醫(yī)生更好地探索和實踐家庭醫(yī)生制度，提高簽約居民的健康水平和居民獲得感，同時為下一步推廣家庭醫(yī)生工作室標準化建設提供理論基礎。

作者貢獻：廖曉陽負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；劉長明負責文獻/資料收集、論文撰寫與修訂；陳華東負責文獻/資料整理。

本文無利益沖突。