劉美穎 段振靜 杜 欣 郭 雁 王少杰 吳冬梅 周瑞奇

1.北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100037；2.北京市大興區(qū)舊宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100070；3.北京市西城區(qū)西長安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100031；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100044；5.京中醫(yī)療區(qū)黃寺門診部，北京 100120；6.解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)葦子坑門診部，北京 100101

高血壓是我國患病人數(shù)最多的慢性病之一，目前患者超過2.7億，是城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡的最重要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展[1]。國內(nèi)外研究[2]表明，高血壓與失眠存在相關(guān)性，是心血管疾病和死亡率升高的主要危險(xiǎn)因素，長期高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，炎性因子大量釋放，導(dǎo)致失眠的發(fā)生[3]。高血壓合并失眠歸于中醫(yī)“眩暈”“不寐”范疇，其病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)，主要病機(jī)為肝陽上亢，肝氣橫犯脾胃，導(dǎo)致肝失疏泄，心神不寧[4]，陽不入陰，陰陽失衡。王少杰教授為全國第五批、第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，在臨證治療高血壓合并失眠患者過程中，善于中西融合，審證求因，靈活運(yùn)用四法，從濕熱瘀阻絡(luò)脈論治，使陽入陰，心神寧，陰陽平衡論治，取得了較好的療效，筆者有幸跟從王少杰教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 學(xué)術(shù)思想

王少杰教授遵從歷代中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)審證求因，善于中西醫(yī)并用，臨床上重視養(yǎng)護(hù)氣血，不傷及肝腎，謹(jǐn)慎用藥。診治過程中強(qiáng)調(diào)清熱解毒與補(bǔ)養(yǎng)氣血并用，提出平衡陰陽的治療觀，靈活運(yùn)用“鎮(zhèn)、斂、養(yǎng)、清”四法。對于高血壓合并失眠的治療，將西醫(yī)的理化檢查與中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合，提出了木郁化火、濕熱瘀阻脈絡(luò)、熱擾心神、心神失養(yǎng)、陽不入陰的病機(jī)學(xué)說。根據(jù)高血壓合并失眠的病程長短、癥狀以及理化檢查的不同，分為早、中、晚期，重視辨別疾病的發(fā)展時(shí)期，治病求本。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“三分治、七分養(yǎng)”，注重對患者的個(gè)性化的健康指導(dǎo)。首先，要有良好的生活習(xí)慣，睡子午覺，順應(yīng)人體生物鐘的變化。其次，注重睡前生活習(xí)慣，避免進(jìn)食過多，飲濃茶、咖啡等，加重脾胃消化負(fù)擔(dān)，胃不寧，則陽不入陰；戒煙酒、減重、飲食均衡。根據(jù)不同體質(zhì)，綜合考慮了人、時(shí)、地之別對高血壓合并失眠的患者的影響[5]，辨其體重因素、生活方式、飲食習(xí)慣之不同，順應(yīng)二十四節(jié)氣各時(shí)之異，察西醫(yī)理化檢查之不同，臨證施治，病癥結(jié)合，提出中醫(yī)病癥的理化客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)論。將患者的理化客觀檢查指標(biāo)與中醫(yī)病癥相結(jié)合，用實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)前后對比進(jìn)一步佐證中醫(yī)方藥的臨床療效。

2 “鎮(zhèn)、斂、養(yǎng)、清”四法

2.1 鎮(zhèn)肝法 高血壓伴失眠患者屬于中醫(yī)“眩暈”“頭眩”“不寐”“目不暝”范疇。臨床多以血壓升高、頭暈、入睡困難或易醒、多夢為主要表現(xiàn)，伴有乏力、脾氣急躁易怒等癥狀。《素問·至真要大論》云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，風(fēng)主動(dòng)故也。肝木旺，風(fēng)氣甚，則頭目眩暈。河間論眩暈：所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)[6]?！端貑枴ご蠡笳摗分性唬骸安《坏门P者，衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《素問·生氣通天論》：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒?！蓖跎俳芙淌谂R床上考慮與肝主疏泄與藏血功能失衡相關(guān)，一則易形成肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，疏泄功能減退易出現(xiàn)情緒低沉，多疑善慮，或者疏泄太過則情緒亢奮，急躁易怒，肝藏血，血舍魂，從而導(dǎo)致心神不寧而不寐；二則易形成肝火，氣機(jī)升降失調(diào)，熱擾心神而不寐；三則日久易形成肝瘀，氣、血、水運(yùn)行不暢，形成濕、痰、濁、瘀阻脈絡(luò)，血脈不通，不能濡養(yǎng)心神而不寐。《血證論·臥寐》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！庇醒芯縖7]表明，睡眠時(shí)間對高血壓的影響可能與交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度活動(dòng)有關(guān)，可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。長期高血壓會(huì)導(dǎo)致血管切應(yīng)力增加，血管重塑，內(nèi)平衡破壞，加速失眠[8]。王少杰教授臨床善用煅龍齒、炒棗仁、炒梔子等鎮(zhèn)肝、平肝以寧心神。煅龍齒，澀，涼，入心肝經(jīng)，《藥性論》記載“鎮(zhèn)心，安魂魄”。以龍齒重鎮(zhèn)安神無礙濕之弊[9]。酸棗仁，甘，酸，平，歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)心安神。實(shí)驗(yàn)室研究[10]表明：黃酮類成分是酸棗仁中有效的活性成分之一，是酸棗仁產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的主要物質(zhì)。

2.2 斂心神法 許多患者常常伴有生活習(xí)慣不規(guī)律，晝夜顛倒，常食夜宵，體胖、嗜食肥甘厚味、脾氣急躁易怒、生活壓力大等，常常暗耗心神，無法靜心凝神。因此，斂養(yǎng)心神尤為重要。《華氏中藏經(jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十四》云：“心者五臟之尊號，帝王之稱也。……虛則多驚，惕惕然無眠?！蓖跎俳芙淌谂R床上善用五味子以斂神寧心。五味子，酸，甘，溫，歸肺、心、腎經(jīng)，斂心神，安心魂，養(yǎng)肝血。研究表明[11]五味子醇提取物( schisandra ethanol extracts，SCE)和水提取物均有鎮(zhèn)靜催眠作用。配合柏子仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、菖蒲、郁金等以行氣解郁、醒腦安神[12]。并囑咐患者注重生活方式、作息規(guī)律、睡眠習(xí)慣等個(gè)體健康指導(dǎo)，日常可以做八段錦、練字、養(yǎng)花等能靜心的活動(dòng)，使舒緩壓力常態(tài)化。

2.3 養(yǎng)氣血法 《金匱要略方論·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖?；血?dú)馍僬邔儆谛模臍馓撜?，其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。”[13]五臟相互影響，現(xiàn)代人食多動(dòng)少，壓力大，肝氣郁滯，脾胃運(yùn)化失常，氣血失和。著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生積累數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“氣以通為補(bǔ),血以和為補(bǔ)”[14]。清代名醫(yī)徐大椿亦在《醫(yī)學(xué)源流論》中提出了其著名的“用藥如用兵論”, 并在文中明確指出“孫武子十三篇, 治病之法盡之矣”[15]。王少杰教授診治過程中強(qiáng)調(diào)要靈活運(yùn)用中藥，根據(jù)“疾病的敵我”情況，分析患者氣血不足的程度，審慎洞察以扶正氣。其常用四君子湯以補(bǔ)益中氣，當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣養(yǎng)血，丹參配赤芍以活血養(yǎng)血，肝腎同源，精血互生，并以淫羊藿、巴戟天、覆盆子、菟絲子、桑葚、黃精等補(bǔ)益脾腎，化生精血。

2.4 清熱通絡(luò)法 在葉天士“久病入絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”的病機(jī)基礎(chǔ)上，王少杰教授提出久病入絡(luò)，分為入氣絡(luò)及血絡(luò)。肝陽上亢，血壓升高，陽浮于表，肝疏泄不暢，阻于氣絡(luò)，陽不入陰而不寐，以平肝舒氣，引陽入陰，平衡陰陽為法。高血壓日久，氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生濕、濁、毒、瘀，阻于血絡(luò)，心神失養(yǎng)，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，化瘀通絡(luò)為法。與脾、肝、腎相關(guān)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清竅蒙蔽，清陽不升，日久瘀阻脈絡(luò)，熱擾心神，導(dǎo)致心神不寧，陰陽失衡。方祝元認(rèn)為高血壓作為一種慢性疾病，其病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛。脾胃虛損，九竅不痛，血壓升高[16]?！毒霸廊珪吩疲骸坝行岸幻抡?，去其邪而神自安也?！盵17]臨床上患者常常伴有濕熱，內(nèi)熱較重，熱擾心神，表現(xiàn)為睡眠不實(shí)、多夢伴有急躁易怒等癥狀，綜合舌脈，給予龍膽草、炒梔子、金銀花、萹蓄等清熱利濕，熱從下焦走，釜底抽薪，邪去神安，患者失眠癥狀明顯改善。因此，要識別疾病的本質(zhì)，不被假象迷惑，不辨不識。

3 善于中西融合

王少杰教授臨證過程病證結(jié)合，提出中醫(yī)病癥的理化客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)論。將患者的理化客觀檢查指標(biāo)與中醫(yī)病證相結(jié)合，用實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)前后對比進(jìn)一步佐證中醫(yī)方藥的臨床療效。診療中發(fā)現(xiàn)高血壓伴失眠患者血同型半胱氨酸升高，考慮與痰濁濕毒內(nèi)生相關(guān)，中藥以清熱利濕祛濁為法，配合葉酸片口服，指標(biāo)趨于正常；部分患者伴有幽門螺桿菌感染，臨床以納差、腹脹為主要癥狀，《素問·逆調(diào)論》曰“胃不和，則臥不安”，因此，臨床多兼固護(hù)脾氣、和胃祛邪之法；部分患者伴有尿常規(guī)中有白細(xì)胞、小圓上皮細(xì)胞升高，且有尿頻、夜尿多等癥狀，考慮濕熱下注，臨床兼以溫腎清熱祛濕；部分患者伴有血清免疫球蛋白IgE升高，C3、C4指標(biāo)下降，考慮濕熱濁毒，或外來邪氣日久，形成濁、瘀、毒，邪火上攻，心神不寧，日久傷及正氣，損傷絡(luò)脈，臨床多兼以扶正祛邪之法，囑患者避免接觸動(dòng)物源性過敏原、染發(fā)、裝修等，避其毒氣。

4 病案舉隅

陳某，女，59歲，于2019年1月30日初診。因“入睡困難10年，加重1個(gè)月”就診。患者10年前因情緒波動(dòng)后出現(xiàn)入睡困難，服艾司唑侖或佐匹克隆后，癥狀時(shí)輕時(shí)重，1個(gè)月前癥狀加重，入睡困難，夢多，易醒，醒后難入睡，睡眠時(shí)間平均每天為3～4小時(shí)，情緒急躁，頭暈，昏沉，乏力，下腹墜脹，無胸悶，無氣短，大便粘，不成形，日1次，尿頻，夜尿2次。舌暗紅，苔黃厚膩欠津，脈弦滑。既往史：患高血壓病15年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg,日1次；慢性胃炎；甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)。否認(rèn)吸煙及飲酒；否認(rèn)藥物過敏史。查體：身高：158 cm；體重：60 kg；血壓：140/80 mmHg；神清，精神差，少氣懶言，形體偏胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：(尿流式)白細(xì)胞 164↑/μL 。幽門螺旋桿菌(HP)：56↑。西醫(yī)診斷：失眠；高血壓；幽門螺旋桿菌感染。中醫(yī)診斷：不寐，眩暈。證型：濕熱瘀阻，心神不安。中藥給予清熱利濕通絡(luò)，養(yǎng)肝寧心為法。方藥：金銀花12 g，紫花地丁12 g，瞿麥12 g，萹蓄12 g，白花蛇舌草30 g，白茅根30 g，半枝蓮12 g，炒車前子30 g，牛膝12 g，生黃芪60 g，黨參15，淫羊藿12 g，炒梔子12 g，郁金10 g，煅龍齒30 g，益智仁12 g，巴戟天12 g，菟絲子15 g，甘草12 g。7劑，每日1劑，水煎服。另囑：①減重；②忌食辣、油、涼、硬、甜之食物；③保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水洗，勤換內(nèi)褲；④調(diào)暢情志。

2019年2月12日二診：患者訴服藥后仍需口服安眠藥助眠，雙目干澀，巔頂部發(fā)脹不適，血壓130/80 mmHg。舌淡暗，苔白，脈細(xì)滑。王少杰教授認(rèn)為熱已部分清，現(xiàn)濕重于熱，故去白茅根、炒梔子、煅龍齒、郁金等藥，加冬葵子15 g、茯苓皮30 g、貓爪草12 g、纈草20 g,以健脾除濕以安神。繼服7劑，煎服方法同前。

2019年2月19日三診：服藥后睡眠好，偶服安眠藥。呃逆，偶有反酸燒心，大便2日1次，成形軟便。舌淡暗，苔白，脈細(xì)滑。王少杰教授認(rèn)為濕、熱已大清，以健脾和胃為主，二診方去白花蛇舌草、半枝蓮、纈草、萹蓄、冬葵子、紫花地丁、茯苓皮，加黨參10 g、丁香10 g、火麻仁20 g、雞內(nèi)金12 g、葎草20 g、遠(yuǎn)志12 g以溫中和胃、安神益智?；?yàn)結(jié)果提示尿常規(guī)正常(白細(xì)胞6/μL)，幽門螺旋桿菌(HP)<4恢復(fù)正常。

按語：王少杰教授結(jié)合患者舌脈，四診合參，辨證為濕熱阻絡(luò)，心神不安，治以清熱利濕，寧心安神。第一階段熱重于濕，熱擾心神，導(dǎo)致心神不寧，予萹蓄、瞿麥、金銀花、地丁等清熱，熱從下焦走，釜底抽薪。第二階段熱去濕仍在，加大健脾祛濕的力度。第三階段，扶正為主，以健脾益氣安神。隨證加減，療效顯著。

5 小結(jié)

高血壓伴失眠患者臨床較多，屬于常見的慢性病之一，常常受情志、飲食不規(guī)律、熬夜、體重、環(huán)境等諸多因素影響，因此，王少杰教授診治過程中治未病理念貫穿始終，不僅關(guān)注疾病的現(xiàn)階段的診治，更加強(qiáng)調(diào)患者的生活方式，辨證時(shí)不拘泥一方一藥，根據(jù)患者具體癥狀不同，靈活應(yīng)用，治病必求本，審證必求因。