林青青

福建省泉州市中醫(yī)院,福建 泉州 362000

小兒腹瀉為兒科多發(fā)病，臨床以便次增多、糞質(zhì)稀薄或稀如水樣為主要表現(xiàn)，可伴見食欲不振、面色萎黃等兼癥，又被稱作“泄瀉”，在2歲以下的兒童群體中具有較高的發(fā)病率[1]。該病常因傷于乳食、外邪襲擾或脾腎陽氣虧虛等，使得腸道泌別清濁功能失常，內(nèi)容物混雜而下。腹瀉若急性發(fā)作，多為感染導(dǎo)致，臨床常規(guī)予補液糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂后?？蓽p輕；但仍有部分患兒易轉(zhuǎn)為遷延性、慢性腹瀉而反復(fù)不愈，不但給患兒家庭帶來困擾，還會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等弊病[2]。這部分慢性腹瀉患兒的中醫(yī)主要證型常以脾虛瀉以及脾腎陽虛瀉兩種為主。筆者在臨床上對于脾腎陽虛型泄瀉患兒，應(yīng)用四神丸湯劑加減進(jìn)行治療，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法，將2020年1月至2020年12月間經(jīng)泉州市中醫(yī)院兒科門診治療年齡處于6個月至5歲之間的61例脾腎陽虛型泄瀉患兒分為對照組(30例)和觀察組(31例)。對照組中男14例、女16例；年齡6～59月，平均年齡(19.63±15.99)月；病程14～31天，平均病程(21.20±5.10)天。觀察組中男16例、女15例；年齡6～60月，平均年齡(18.81±16.05)月；病程14～32天，平均病程(21.55±5.38)天。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本研究進(jìn)行審核并批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料情況表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)系綜合參考《小兒腹瀉病的診斷和治療》[3]及《諸福棠實用兒科學(xué)》[4]的基礎(chǔ)上制定。腹瀉的診斷依據(jù)：①大便性狀改變，表現(xiàn)為溏便甚或水樣便、黏液便甚或膿血便等。②大便次數(shù)的增加，每日3次及以上。其中，第一條為必備條件，第二條為補充條件。

中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)系綜合參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]和《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[6]小兒泄瀉病證分型中脾腎陽虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。包括：①主癥：糞質(zhì)稀清冷色淡而臭穢不甚或無臭、完谷不化甚者久瀉不止。②兼癥：面白無華、精神萎靡或昏睡露睛、肢冷形寒、小便清長、甚者脫肛。③舌脈：舌淡苔白而脈細(xì)弱，指紋診亦表現(xiàn)為色淡。所有證型中主癥必備，另表現(xiàn)有兼癥3項及以上者，再結(jié)合舌脈指紋，辨證即可成立。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)小兒泄瀉脾腎陽虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。③年齡在6個月至5歲。④家長或監(jiān)護(hù)人同意受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與上述納入標(biāo)準(zhǔn)不相符的患兒。②合并有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾患以及患有精神系統(tǒng)疾病的患兒。③正在進(jìn)行其他藥物試驗研究患兒。中止標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)。②違背研究方案，依從性差。③患兒失訪，包括主動退出臨床研究。

1.4 方法 對照組予蒙脫石散(湖南華納大藥廠股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093089，規(guī)格：3 g/袋)，年齡<1歲，每日3次，每次1/3袋；1～5歲，每日3次，每次1/2袋。觀察組予四神丸湯劑加減(“全成分”中藥配方顆粒處方由北京康仁堂調(diào)劑)，不與其他治療方法聯(lián)用。方藥組成：鹽補骨脂(批號：21004315)3～6 g，吳茱萸(批號：21009311)3～6 g，煨肉豆蔻(批號：19037251)3～6 g，訶子(批號：20007981)3～4.5 g，炒茯苓(批號：21026161)6～12 g，炒白術(shù)(批號：21021851)3～6 g，姜厚樸(批號：20044011)3～5 g，炙甘草(批號：21011951)1～3 g。臨床治療中應(yīng)隨證加減，濕盛患兒可加炒蒼術(shù)(批號：21010611)3～6 g、炒薏仁(批號：21017811)6～12 g、白扁豆(批號：20042151)6～9 g；夾滯患兒可加神曲(批號：21014951)6～9 g、山楂(批號：20043811)6～9 g，便中帶血患兒可加地榆炭(批號：20029662)3～6 g、槐花(批號：20005921)3～6 g；脫肛者患兒可加升麻(批號：21016621)3～6 g、炙黃芪(批號：21009681)3～6 g。上方顆粒劑以開水50 mL沖泡，早晚溫服，日1劑?；純阂粋€治療周期為5天，兩組療程保持一致。

1.5 觀察指標(biāo) ①治療總有效率；②患兒治療前后的癥狀評分：評分標(biāo)準(zhǔn)按《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[6 ]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照條件，以無、輕、中、重四種程度進(jìn)行主癥評分，分別對應(yīng)0、2、4、6分；兼癥亦按無、輕、中、重四種程度評分，計分對應(yīng)為0、1、2、3分，總分共36分。舌、脈、指紋不計分，僅作為辨證論治依據(jù)。詳見表2。

表2 基于中醫(yī)證候的癥狀體征分級量化標(biāo)準(zhǔn)

1.6 療效判定 綜合《腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補充建議》[7]與《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定。顯效：糞質(zhì)及便次在治療5天內(nèi)恢復(fù)正常。有效：糞質(zhì)及便次在治療5天時出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，同時全身癥狀亦發(fā)生明顯改善。無效：糞質(zhì)、便次及全身癥狀經(jīng)治療5天時無恢復(fù)甚或惡化?？傆行? (顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀體征評分比較 治療前癥狀評分差異比較兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療周期完成后癥狀評分，對照組較觀察組為高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組癥狀體征評分比較 (分，

2.2 臨床療效比較 治療后，對照組總有效率為50%，觀察組總有效率為87.1%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例]

3 討論

西醫(yī)學(xué)將小兒持續(xù)腹瀉，時間超過2周稱為持續(xù)性腹瀉，其中若周期在2周至2個月之間為遷延性腹瀉，周期>2個月為慢性腹瀉[9]。因為發(fā)病時間長，雖經(jīng)過如蒙脫石散(腸粘膜保護(hù)劑)、益生菌(微生態(tài)制劑)、鋅劑、消旋卡多曲等多方面、多藥物治療，仍存在療效不佳[10]，更有甚者進(jìn)食后即見腹瀉等情況。不僅影響患兒正常生活，還會造成患兒營養(yǎng)不良，影響患兒的生長發(fā)育；甚至有患兒胃粘膜出現(xiàn)萎縮，殺菌屏障作用明顯減弱，腸粘膜變薄，有效吸收面積不足，腸道內(nèi)缺乏消化酶，進(jìn)一步出現(xiàn)滲透性腹瀉，形成惡性循環(huán)[11-12]。蒙脫石散作為一種可吸附病原微生物和毒素的腸道粘膜修復(fù)劑，不僅可促進(jìn)腸細(xì)胞吸收和分泌功能恢復(fù)正常；還可通過結(jié)合腸道粘液糖蛋白，增強其屏障保護(hù)作用，阻止病原微生物的攻擊，達(dá)到止瀉的目的。因其效果確切、安全度高，已長期于臨床廣泛應(yīng)用[13]。

泄瀉是中醫(yī)病名，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉?！彼宕苍剿吨T病源候論·小兒雜病》中對此病記載：“利甚為洞泄，洞瀉不止為注下也，……皆為利久脾虛所為也。”這是論述小兒久瀉的專章，詳細(xì)記載了該病的因、機、方、藥和傳變等。到了宋元明時期，醫(yī)家對泄瀉的論述更加詳盡，不但分門別類，還有詳細(xì)的辨證論治方法。其中，明代張景岳在《景岳全書》中說：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，……今腎中陽氣不足，則命門火衰，……即令人洞泄不止也?！泵鞔f全則針對性的提出了“脾常不足，腎常不足”的理論。因腎為先天之本，脾為后天之本，小兒陽氣稚嫩，或于外感熱病后過下或飲冷貪涼而損及機體陽氣。脾處中焦，為氣之樞紐，其升降功能失常，可見腹脹、食欲不振；氣滯不通則痛，常可伴見腹痛，夜臥亦不寧；脾陽虧虛，四肢肌肉失主，則見形消肉瘦；中陽久病不足損及腎陽而形成脾腎陽虛證。正如《醫(yī)方集解》所說“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃”“大補下焦元陽，使土旺火強，則能制水而不復(fù)妄行”。故以暖脾溫腎，止瀉澀腸為治法。方中補骨脂為君，善補命門之火而護(hù)一身陽氣之根本，命門火旺則諸陽亦強；肉豆蔻益腎溫脾，止瀉澀腸，合散寒溫中之吳茱萸，固腎收澀之訶子以止瀉。陽氣既補，再合“利小便以實大便”的治瀉之法，佐甘淡滲濕健脾之茯苓，苦溫健脾燥濕之白術(shù)，并配伍行氣寬中之厚樸，使氣機得運，寒濕得化。佐炙甘草補氣調(diào)和。全方溫澀并用，以溫為主；脾腎共治，以腎為先，調(diào)治并重，功效顯著。而四神丸原方之五味子酸澀味甚，口感不佳，小兒接受度差，故以訶子代之。

李霞等[14]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，四神丸對于脾腎陽虛泄瀉大鼠模型的癥狀能起到有效緩解作用，其機制或與血清Ghrelin水平的調(diào)節(jié)以及胃腸運動的改善有關(guān)。何鎮(zhèn)文等[15]則通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脾腎陽虛證慢性結(jié)腸炎患者的腸鳴腹瀉、大便稀薄甚者帶膿血等臨床癥狀可以通過服用加味四神丸獲得顯著改善。本研究通過對小兒腹瀉情況評分，評價治療前后脾腎陽虛型患兒改善情況?？傆行式Y(jié)果顯示對照組為50%，觀察組為87.1%，表明以四神丸為主的中藥湯劑效果較蒙脫石散顯著。治療結(jié)束后，通過組間及組內(nèi)中醫(yī)證候總積分對比可以發(fā)現(xiàn)，觀察組積分降低更顯著，且通過對治療前后評分值的統(tǒng)計學(xué)分析，可以觀察到兩組結(jié)果差異有可比性，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)一步說明四神丸湯劑加減對改善脾腎陽虛證型患兒的泄瀉情況作用顯著，且優(yōu)于對照組。綜上，四神丸湯劑加減用于治療脾腎陽虛型小兒泄瀉療效確切、顯著，可在臨床積極推廣使用。