劉明鑫 劉章浩 喻秀蘭，2 房璁璁,2*

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 武漢 430070；3.湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 孝感 431600

更年期綜合征(climacteric syndrome,CLS)即更年期婦女卵巢功能衰退，性激素波動或者減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀，如潮熱汗出、失眠、煩躁、抑郁、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛及記憶力減退等[1]。CLS臨床癥狀參差多樣，病程長短不一，短者數(shù)月，長者可遷延數(shù)年以至數(shù)十年不等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。女性社會工作參與度上升的同時，生育年齡趨向推遲，職業(yè)競爭所帶來的壓力及負(fù)面情緒以及外界因素如環(huán)境污染等進(jìn)一步加快了性腺衰老和性激素失衡，促使女性更年期提前，癥狀加重，發(fā)病率亦有上升的趨勢，許多疾病在更年期發(fā)生率也相對較高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的出現(xiàn)始于卵巢功能衰退，隨后出現(xiàn)下丘腦一垂體的功能軸退化，最終導(dǎo)致內(nèi)分泌激素的紊亂。在治療方面，激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)作為主要治療手段，其雖收效明顯，但存在服用禁忌癥和明確的慎用情況，臨床應(yīng)用受限[3]。再者，囿于傳統(tǒng)觀念中對“激素”副作用的恐懼排斥心理，HRT在我國患者中的接受度相對較低，依從性差。中醫(yī)藥在長期CLS的臨床治療中積累了豐富的理論與實踐，在調(diào)節(jié)激素水平、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有獨到之處，值得深入發(fā)掘與整理。喻秀蘭教授系湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)博士，高級心理咨詢師，臨證數(shù)載，經(jīng)驗豐富，對于更年期綜合征的診治頗具特色，臨床療效顯著。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將喻秀蘭教授CLS治療經(jīng)驗總結(jié)如下，并附驗案一則。

1 臨證經(jīng)驗

1.1 滋補肝腎是治療根本之所在 《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰:“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。” 喻秀蘭教授認(rèn)為更年期綜合征病位主要在肝腎，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，諸證由此而生。更年期女性常有腎陰虧損，相火亢盛，而出現(xiàn)潮熱、盜汗、五心煩熱等一系列陰虛內(nèi)熱之象。肝腎同源，腎陰不足則水不涵木，而致肝陽上亢而出現(xiàn)頭暈、耳鳴、易怒等病理表現(xiàn)。喻秀蘭教授指出，更年期虛熱證忌用寒涼藥直折其熱，應(yīng)“壯水之主，以制陽光”，常用藥物包括女貞子、墨旱蓮、熟地黃、山茱萸、菟絲子、桑椹子、黃精、桑寄生等大隊滋陰之品以滋補肝腎、清除陰虛內(nèi)熱之象，從而維護(hù)臟腑的陰陽平衡，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。喻秀蘭教授常用二至丸，該方源自《證治準(zhǔn)繩》，為補益肝腎之陰之要方。方中女貞子能滋養(yǎng)肝腎之陰，性質(zhì)平和，作用緩和，為一味清補的藥品，《本草備要》曰:“益肝腎，安五臟，強腰膝，明耳目，烏須發(fā)，補風(fēng)虛。”墨旱蓮味酸、甘，性寒，滋陰補腎，二者相須為用使滋補肝腎作用增強。月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，行經(jīng)結(jié)束后，此時血?？仗摚訉m載而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，即腎水、天癸、陰精、血氣漸復(fù)至盛。喻秀蘭教授擅于抓住時機用藥，強調(diào)行經(jīng)后用藥應(yīng)以滋補為主，順應(yīng)女性生理變化規(guī)律，使腎水得養(yǎng)，卵巢得護(hù)。

1.2 疏肝寧心是緩解病情的關(guān)鍵方法 絕經(jīng)前后，更年期女性腎陰虧少，進(jìn)而影響心、肝臟腑功能，喻秀蘭教授認(rèn)為腎藏精生髓，精消則無法上充腦髓，肝主情志，心主神明，更年期女性此時腎、肝、心易生病變而出現(xiàn)情志異常。腎水漸虧，水不涵木，肝之陰血不足，肝體陰而用陽，肝體不足則肝氣漸郁，肝郁日久，氣機郁滯，久而化火，損傷肝之陰血，則見情緒波動、心煩易怒等證。心屬火居于上，腎屬水居于下，若腎水乏竭，不能上濟于心，心火無所制而亢盛，致心陰虧虛而失眠、煩躁等證。喻秀蘭教授臨證中注重疏肝解郁、寧心安神，常用藥物有五味子、柏子仁、首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等。

1.3 活血化瘀是調(diào)暢氣血的必要措施 喻秀蘭教授認(rèn)為，腎虛、肝郁是CLS的重要病機，而此二者均可導(dǎo)致血瘀，瘀血作為病理產(chǎn)物，又是加重CLS病情的重要因素。氣行則血行，肝氣郁而不舒，血行不暢化瘀，久則肝郁化火，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，可使血液粘稠而運行不暢成瘀。腎陰虛衰，精不化津充養(yǎng)血脈，津枯血燥，滯而不行成瘀，久則陰損及陽，腎陽不足，失于溫煦，陰寒內(nèi)生，血寒則運行遲緩成瘀。喻秀蘭教授在臨床上治療患者時，無論患者年齡大小均要查看其舌下靜脈，發(fā)現(xiàn)更年期女性患者舌下靜脈少有不瘀滯者。血瘀成因有氣血陰陽之不同，喻秀蘭教授常辨證選取活血化瘀藥物，諸如生地黃、當(dāng)歸、川芎、牛膝、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤等。

1.4 情志疏導(dǎo)是呵護(hù)身心的重要手段 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》曰:“百合病，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！本裆窠?jīng)癥狀在女性更年期癥狀中表現(xiàn)尤為突出，對身心健康危害極大[4]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏較快，工作生活等各方的壓力和矛盾也隨之增加，婦女的精神和身體常處于緊張疲勞狀態(tài)，更易致肝失疏泄，肝氣郁滯，從而發(fā)生氣結(jié)、氣逆、氣亂等病變。作為高級心理咨詢師，喻秀蘭教授在臨床上十分注重對患者情志的疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，提倡身心同治，在與患者的交談中總是耐心傾聽，循循善誘，從而全面了解其發(fā)病原因及過程，對患者深感煩惱憂慮的問題不隨意裁判是非曲直，而是順從其意志、情緒，結(jié)合癥結(jié)所在選擇談話內(nèi)容，并掌握好時機，因勢利導(dǎo)，使患者情感得以宣泄。喻秀蘭教授留心與患者的談話中每個細(xì)節(jié)，敏感察覺出患者的性格、文化層次、生活背景等，從而站在患者角度做出最合情合理的建議。除此之外，喻秀蘭教授還十分重視跟進(jìn)患者的下一步治療，積極與患者建立生活上的溝通，指導(dǎo)其建立良好的生活起居、飲食調(diào)攝方式，以鞏固治療效果，助其平穩(wěn)的度過更年期。

1.5 起居調(diào)攝是防治疾病的有效方式 子午覺是古人睡眠養(yǎng)生方法之一，而在現(xiàn)代生活中常常被忽視。夜半子時(23點至次日凌晨1點)為陰陽大會，稱為“合陰”，是一天中陰氣最重的時候，陰主靜，此時應(yīng)入睡以養(yǎng)陰。同時，子時是氣血流注于肝經(jīng)時間，夜晚應(yīng)該在子時以前上床，在子時進(jìn)入最佳睡眠狀態(tài)，使氣血收藏于肝，睡眠效果最好。女子以肝為先天，按時休息，使陰血得養(yǎng)，肝血得藏。起居有常常是喻秀蘭教授為女性保養(yǎng)開出的第一張“處方”。

飲食有節(jié)，不是僅僅指食量需得節(jié)制，更是意在飲食需得法遵規(guī)?！端貑枴づK氣法時論》有云:“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！笔澄锎钆浜侠砣妫M(jìn)食注意定時定量，則可健運脾胃，充盛氣血，從而濡養(yǎng)機體，使臟腑功能旺盛。脾胃為后天之本，氣血生化之源，陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，五臟六腑及三陽經(jīng)皆賴陽明經(jīng)氣血之濡養(yǎng)。在臨床中有很多女性追求減重極少攝入或不攝入米面等主食或用粗糧完全替代，對于此種情況，喻教授指出粗糧雖富含膳食纖維，但多食易加重胃腸負(fù)擔(dān)，長此以往，使脾胃受損而氣血生化乏源，進(jìn)而加劇了更年期女性的生理失衡。

2 驗案舉隅

楊某，女，56歲，初診：2019年10月16日。主訴：陣發(fā)性潮熱汗出4年余，加重伴間斷心慌3天?；颊咴V自絕經(jīng)后出現(xiàn)陣發(fā)性潮熱汗出，夜間明顯，時有心煩易怒，偶有腰部酸痛，起病后未行特殊診治。3日前因與人爭吵后出現(xiàn)心慌乏力，伴大汗淋漓，頭暈、頭部緊悶不適，于我院急診內(nèi)科就診，查心肌標(biāo)志物、D-二聚體正常、心電圖、肺部CT未見異常，請神志病科會診后考慮為焦慮狀態(tài)，給予補液對癥治療，自行口服谷維素片，癥狀未明顯緩解?，F(xiàn)癥見：患者間斷潮熱汗出、心慌乏力，時情緒煩躁、焦慮不安，時多思多慮、泫然欲泣，偶有頭暈及腰部酸痛不適，食欲欠佳，夜寐多夢不安，大便質(zhì)干，小便調(diào)。舌暗紅、質(zhì)有裂紋，苔微黃厚膩，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦澀。月經(jīng)史：52歲絕經(jīng)(末次月經(jīng)2015年4月)。處方：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，續(xù)斷20 g，杜仲20 g，桑椹子20 g，郁金10 g，丹參10 g，赤芍20 g，茯苓20 g，炙黃芪20 g，瓜蔞仁30 g，合歡皮20 g，遠(yuǎn)志10 g。共7劑，水煎服，日1劑。另囑其調(diào)攝情志，清淡飲食，規(guī)律作息。

二診:2019年10月29日?；颊叻蒙戏胶?，煩躁焦慮較前明顯好轉(zhuǎn)，潮熱汗出、心慌氣短發(fā)作較前頻次減少，程度減輕，偶有乏力，夜寐漸安，大便偏干，小便調(diào)。舌紅，有少許裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)略青紫迂曲，脈弦。辨證論治同前。處方:守上方，加柏子仁、火麻仁、桃仁各15 g。14 劑，水煎服，日1劑。1月后電話隨訪，患者諸癥痊愈。

按：患者處于更年期，腎陰不足，陰陽失調(diào)，陰不斂陽，虛陽上擾，則有潮熱煩躁，陽虛失固則汗出；腰為腎之府，腎虧則見腰部酸痛；腎水虧不能上制心火，心神不寧，則心悸、眠差多夢等；肝腎同源，腎陰虧虛，肝血不足，加之外來精神刺激，肝郁氣滯，肝主疏泄功能失常，則見情緒波動較大，時煩躁焦慮、時悲傷欲哭。故治本求源，方中以女貞子、墨旱蓮、桑椹子、續(xù)斷、杜仲合用補肝腎、益精血、強腰膝，此為治療之大綱，綱舉則目張；郁金、丹參、赤芍清心涼血除煩、活血化瘀，郁金亦能疏肝行氣解郁；黃芪、茯苓益氣固表、健脾寧心；合歡皮、遠(yuǎn)志功擅疏肝解郁、寧心安神；瓜蔞仁滑腸通便。二診諸癥較前好轉(zhuǎn)，加柏子仁、火麻仁、桃仁潤腸通便，柏子仁兼能養(yǎng)心安神除煩、桃仁兼能活血化瘀。喻秀蘭教授選藥靈活，對證施治，療效顯著。全方滋補肝腎與清熱活血配伍，標(biāo)本兼顧，扶正不留邪、祛邪不傷正?；颊咴诰驮\過程中，談及家庭及工作，數(shù)度哽咽、泫然欲泣，情緒異常癥狀突出。喻秀蘭教授在藥物治療的同時，耐心傾聽患者傾訴并適時撫慰，使積郁得以宣泄，并鼓勵患者多參與集體活動，適度戶外鍛煉，指導(dǎo)患者形成健康生活方式，調(diào)動患者自身抗病機能，增強患者樹立面對疾病的信心，幫助患者意識到更年期只是人生中的一個過渡階段而并非不可逾越的“天塹”。

3 小結(jié)

更年期綜合征癥狀復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響著更年期女性的日常生活、工作和心理狀態(tài)。喻秀蘭教授思路開闊，方法多樣，總以滋補肝腎、疏肝寧心、活血化瘀為主，兼之情志疏導(dǎo)、起居調(diào)攝等措施，治療獨具特色，臨床屢獲佳效。對喻秀蘭教授CLS治療經(jīng)驗及典型案例進(jìn)行總結(jié)，以期為后學(xué)提供更多思路。