李 威 吳金玉

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，廣西 南寧 530001

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種主要累及外周關(guān)節(jié)為主的自身免疫系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，日久可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[1]；目前西醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因和機(jī)制尚不明確，主要以抗炎止痛、免疫抑制治療為主[2]，長(zhǎng)期服用藥物后可將疾病控制在低活動(dòng)度或達(dá)到臨床緩解，但易復(fù)發(fā)，現(xiàn)如何長(zhǎng)期維持緩解期，控制復(fù)發(fā)，仍是世界難題。中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無(wú)記載，但根據(jù)其臨床癥狀，屬于“痹證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》早有論述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，多因風(fēng)寒濕邪阻滯關(guān)節(jié)，發(fā)為疼痛，也可寒濕之邪化熱，濕熱痹阻關(guān)節(jié)發(fā)為疼痛；痹證日久耗傷正氣，虛實(shí)夾雜，常導(dǎo)致脾虛、氣血虧虛、肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛、痰瘀阻滯等證，吳金玉教授認(rèn)為脾虛濕蘊(yùn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期的核心病機(jī)。

吳金玉教授為廣西名中醫(yī)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病、腎臟病30余載，對(duì)RA的診治思路獨(dú)具特點(diǎn)，擅于從脾論治RA，恢復(fù)患者“源動(dòng)力”，長(zhǎng)期維持RA患者的臨床緩解時(shí)間，筆者有幸臨診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下，與同道共享。

1 RA緩解期的病機(jī)

RA病程久，反復(fù)發(fā)作，證候表現(xiàn)較復(fù)雜，RA證型標(biāo)準(zhǔn)仍未完全統(tǒng)一，但有學(xué)者[3-4]統(tǒng)計(jì)有關(guān)RA的中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在RA證型中，虛證無(wú)非脾、肝、腎三臟的虧虛，實(shí)證多為寒、濕、熱、痰、濕、瘀。吳金玉教授認(rèn)為RA緩解期多處于疾病的中后期，虛損與實(shí)邪往往相互夾雜，“虛”多為肝、脾、腎三臟，“實(shí)”多為痰、濕、瘀三種病理因素?！督饏T要略》記載“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，五臟是一個(gè)整體，有一臟腑出現(xiàn)虛損時(shí)，可影響相關(guān)臟腑的氣血陰陽(yáng)失調(diào)或虛損，故痹證日久，肝、脾、腎三臟的虛損往往相兼出現(xiàn)，如肝腎不足、脾腎虧虛等。濕、痰、瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，三者相互促進(jìn)產(chǎn)生并相互夾雜；RA緩解期一般處在疾病的中后期，病機(jī)虛實(shí)夾雜，不同臟腑的虛損以及病理產(chǎn)物相兼出現(xiàn)，“虛”不僅是一個(gè)臟腑的虧虛，“實(shí)”也不只一種實(shí)邪存在，而在臨床治療時(shí)應(yīng)抓其主要，究其根本，從而防治疾病活動(dòng)。吳金玉教授認(rèn)為脾虛濕蘊(yùn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期病機(jī)之“本”。

1.1 脾為“虛”之本

1.1.1 脾與RA的聯(lián)系 RA主要累及四肢關(guān)節(jié)，日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，中醫(yī)認(rèn)為“脾主四肢，在體合肉”，四肢的萎廢因脾虛引起，早在《靈樞·本神》 中有言“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，明確指出脾虛則四肢活動(dòng)不利，并在《素問·太陰陽(yáng)明論》中有言“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……故不用焉”，說明四肢的功能賴以水谷精微的濡養(yǎng)，而水谷精微皆由脾胃所化，脾氣上升，胃氣下降，清升濁降，四肢雖為遠(yuǎn)端，但受滋養(yǎng)而靈活；今脾病不能轉(zhuǎn)輸精微，四肢的筋骨、經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，日久萎廢不用。而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，四肢的肌量可見明顯減少[5]，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉與線粒體有著密切聯(lián)系[6]，線粒體是ATP能量的生成場(chǎng)所，脾虛證大鼠的骨骼肌細(xì)胞的線粒體數(shù)量減少且體積縮小[7]，且存在代謝障礙[8]，從而影響了骨骼肌的充盈和正常功能。無(wú)論從中醫(yī)學(xué)或西醫(yī)學(xué)的角度，脾與RA都有著密切的關(guān)系。

1.1.2 脾虛與肝、腎虧虛的關(guān)系 《內(nèi)經(jīng)》言“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行”“中焦受氣取汁, 變化而赤, 是謂血 ”，脾運(yùn)化水谷而化生精微，經(jīng)肺宣發(fā)肅降而內(nèi)養(yǎng)五臟六腑、筋骨經(jīng)脈，外充皮毛，故曰脾為氣血生化之源。而清代沈金鰲在前人的基礎(chǔ)上提出“脾統(tǒng)四臟”學(xué)說，脾臟健運(yùn)，心肝肺腎均可接受灌溉而精氣充足，脾臟病損，心肝肺腎失于煦育而亦病。可見脾在五臟中無(wú)論在生理上或病理上都極為重要，脾強(qiáng)則臟腑得養(yǎng)，脾弱則臟腑失和。肝主藏血，主筋，肝血充盈，則筋脈柔和，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活。若脾虛則血液化生無(wú)源，肝無(wú)所藏，則四肢筋脈失于濡養(yǎng)；腎主藏精，主骨，腎精充足則筋骨強(qiáng)壯，且腎為“先天之本”，推動(dòng)著臟腑的氣化，而先天之精的充足亦靠后天之精的充養(yǎng)，需要水谷精微源源不斷的供應(yīng)。若脾虛，水谷精微匱乏無(wú)源，腎中精氣失于充養(yǎng)，則見骨骼痿軟、頭發(fā)早白、生殖功能減退等。脾在五行中屬土，“土曰稼穡”形容土具有承載、生化萬(wàn)物的功能，脾如土地一般生化、滋養(yǎng)五臟六腑，脾虛不僅會(huì)導(dǎo)致肝無(wú)所藏、腎精虧虛，亦會(huì)加重肝、腎之虧虛。張景岳在《類經(jīng)》中更是提出 “脾胃皆屬乎土,所以生成萬(wàn)物……土為萬(wàn)物之本”，并確切提出 “脾胃為臟腑之本”，故脾是人體賴以生存的“動(dòng)力”所在，脾虛則五臟俱無(wú)生氣。在RA緩解期中，雖然肝、脾、腎三臟的虧虛夾雜出現(xiàn)，而脾臟尤為重要，故曰脾為“虛”之本也。

1.2 濕為“實(shí)”之本

1.2.1 濕邪與RA的關(guān)系 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程久，反復(fù)發(fā)作，具有纏綿性，若緩解期外邪侵襲或調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，易誘導(dǎo)疾病活動(dòng)，這正體現(xiàn)了濕性黏滯的特點(diǎn)，疾病纏綿不愈，病邪膠著難祛，且日久濕濁聚而為痰，病久則瘀，痰瘀交結(jié)，關(guān)節(jié)腫脹疼痛、畸形。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)癥狀的一個(gè)特點(diǎn)，患者自覺手指僵硬、活動(dòng)不利，這與濕邪的致病特點(diǎn)極為相似，濕邪阻滯筋脈，影響氣血運(yùn)行，筋脈失養(yǎng)而活動(dòng)不利、僵硬，正所謂“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。濕邪重濁黏滯，而關(guān)節(jié)以滑利為要，濕邪內(nèi)阻，則關(guān)節(jié)、肌肉酸重，甚則疼痛。張仲景早在《傷寒論》以及《金匱要略》中多次提到“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)”“風(fēng)濕相搏、骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩……此名濕痹”“濕家之為病，一身盡疼”“濕家，身煩痛”，多次提出“濕邪”與“濕家”，再三論述了痹證與濕邪的聯(lián)系。有學(xué)者[9]統(tǒng)計(jì)近十年治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的中醫(yī)證候，并提取證候要素，發(fā)現(xiàn)RA的核心病理要素為虛、濕、瘀，而濕邪占證素的29.6%，為最高占比，可見在濕邪在RA病理因素中極為重要。吳金玉教授認(rèn)為濕邪為病，病程纏綿、隱匿而發(fā)，初者病在絡(luò)脈、肌肉、腑，表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)的酸重，氣機(jī)的郁滯；久而深至經(jīng)脈、筋骨、臟，致五臟氣血陰陽(yáng)失和、經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)為疼痛。RA緩解期雖無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，但若濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久，壅滯經(jīng)脈，氣血不暢，一則不通，不通則痛，二則失養(yǎng)，不榮亦痛，日久痿而不用。

1.2.2 濕邪與痰、瘀的關(guān)系 濕邪致病較彌漫，可侵襲肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋脈、臟腑，易阻滯氣機(jī)，故常常表現(xiàn)為全身肌肉困重、胸脘痞悶等。痰邪致病阻滯于經(jīng)絡(luò)則肢體麻木，甚至半身不遂，留滯肺部則咳嗽咳痰，阻于局部則生痰核、瘰疬等；《醫(yī)貫》曰“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”，闡述了痰邪的形成因濕滯熱郁，聚而為痰，且可導(dǎo)致血行不暢。痰濕其性類水，濕邪與痰邪皆是津液代謝失常的產(chǎn)物，故痰濕常相伴而稱。痰、濕皆為陰邪，易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則血運(yùn)緩慢，易導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生?，F(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)痰濕與血脂異常聯(lián)系密切，痰濕體質(zhì)人群血壓、尿酸、空腹血糖、血脂的水平均高于平和質(zhì)，而這些均是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者[11]統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的主要體質(zhì)類型。從病理形成來(lái)看，濕邪阻滯氣機(jī)運(yùn)行，使氣不行津、氣不行血，而進(jìn)而產(chǎn)生痰邪、瘀血。濕、痰、瘀互相影響、促進(jìn)產(chǎn)生，但究其源頭，當(dāng)屬濕邪為“本”。

1.3 脾虛與濕邪的關(guān)系 脾為己土，以太陰而主升，己土虧虛，清陽(yáng)不升，濁陰不降，升降反常，釀生濕邪。脾將水液及谷物運(yùn)化為津液和谷精，統(tǒng)稱為水谷精微，其中津液依賴脾的灌溉四旁及肺的宣發(fā)肅降布散全身，多余的津液則經(jīng)三焦下輸于膀胱，排出體外，故體內(nèi)無(wú)水濕?；?，如五行中土克水也。濕邪內(nèi)生責(zé)之歸脾，濕邪其性屬水，脾強(qiáng)則可將濕邪代謝排出體外，則濕從何而來(lái)？但若脾虛則運(yùn)化水谷不及，則釀為內(nèi)濕，正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾也”。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，陽(yáng)氣足則運(yùn)化強(qiáng)，而濕邪最易傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛則不能溫養(yǎng)四肢而畏寒，天氣寒冷時(shí)亦加重。再者，脾虛則水谷之精運(yùn)化不及，衛(wèi)氣乏源，衛(wèi)弱則易感它邪，風(fēng)寒濕侵襲，與內(nèi)濕搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，再發(fā)為痹癥，故《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！眳墙鹩窠淌谡J(rèn)為脾虛生濕，濕邪傷脾，脾病又生濕邪，如此惡性循環(huán)，己土不升，戊土不降，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈壅滯，氣血瘀阻且無(wú)生化之源，正如黃元御在《四圣心源·六氣解 》中言“一切內(nèi)外感傷雜病，盡源土濕也”。

2 RA緩解期的治療

2.1 以健脾化濕為主，兼以通絡(luò) RA緩解期病機(jī)以脾虛濕蘊(yùn)為主，脾虛則臟腑皆損，濕蘊(yùn)則痰瘀釀生，故治以健脾化濕為主。《醫(yī)權(quán)初編》曰：“若脾胃有病，或虛或?qū)?，一切飲食藥餌，皆不運(yùn)化，安望精微輸肺而布各臟耶？是知治病當(dāng)以脾胃為先”，說明脾胃有病時(shí)，中焦失于運(yùn)化，水谷津微乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，且不僅是食物失于運(yùn)化，藥物亦是。脾胃不能運(yùn)化藥物，療效甚微，故歷代醫(yī)家認(rèn)為“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，若此時(shí)只為補(bǔ)虛而濫用補(bǔ)益之品，脾胃運(yùn)化不及，中焦壅滯，常導(dǎo)致腹脹、腹瀉等癥狀。當(dāng)臟腑出現(xiàn)多臟虧虛時(shí)，當(dāng)以健脾為重，通過健脾恢復(fù)患者的“源動(dòng)力”，脾胃強(qiáng)則納運(yùn)相得，精血旺盛；己土生辛金，則宗氣有源；己土左旋，乙木左升，則肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有常；脾氣足則氣血充盈，以后天之精充養(yǎng)先天之精，使腎有所藏；營(yíng)血足則心神得養(yǎng)，神明自得。RA 緩解期臟腑虛損夾雜出現(xiàn)，但以脾虛為本，而治療時(shí)亦是健脾為重。人食五谷，經(jīng)脾化為谷氣，谷氣又分陰陽(yáng)，陰者為營(yíng)氣，陽(yáng)者為衛(wèi)氣，營(yíng)氣行于脈內(nèi)，柔和而化為血，循環(huán)上下以達(dá)四肢，四肢得養(yǎng)則關(guān)節(jié)滑利、筋脈柔順、肌肉強(qiáng)壯；衛(wèi)氣剽悍行于脈外，剽悍而迅猛，行于四肢、腠理之間防御外邪，保護(hù)機(jī)體，溫煦肌膚。營(yíng)衛(wèi)同出于中焦，賴脾胃運(yùn)化水谷而生，故健脾以生營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)之氣足，四肢得養(yǎng)且不受外邪，正如《素問·痹論》篇云：“榮者水谷之精氣也……從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！?/p>

濕性粘滯，影響脾胃運(yùn)化，阻滯脈道通利，易釀生痰瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣血瘀滯不通，影響經(jīng)絡(luò)的通暢、筋脈的柔和。濕性彌散，具水霧飄浮之性，內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，外而皮膚肌腠，四肢百骸無(wú)處不到，留滯于肌肉，則全身酸痛；留滯于脾胃，則腹脹腹瀉；留滯于肺部，則咳嗽咳痰；留滯于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)困重；留滯于筋脈，則筋脈拘攣不適，等等。而RA患者中濕邪常侵襲脾胃、筋脈、關(guān)節(jié)，所致肢體疼痛，酸重不適，腹脹納呆乏力，故當(dāng)以祛除脾胃、筋骨之濕為主；以化濕為法，既可助脾之健運(yùn)，又可使經(jīng)脈暢達(dá)而營(yíng)養(yǎng)四肢。姚紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)祛濕除痹中藥通過抑制大鼠關(guān)節(jié)內(nèi) IL-1RMyD88的信號(hào)通路，從而遏制IL-1β的產(chǎn)生與激活，起到減輕關(guān)節(jié)炎癥的作用。劉丹凱等[13]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)祛濕通脈法可通過 IL-6、TNF、JUN等靶點(diǎn)以及 L-17信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路、NF-κB 信號(hào)通路治療RA。

RA緩解期的主要病機(jī)是脾虛濕阻，當(dāng)治以健脾化濕，但無(wú)論是脾虛還是濕邪內(nèi)蘊(yùn)，皆會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢，故亦要兼以通絡(luò)。劉健團(tuán)隊(duì)基于“脾虛致痹”治療RA，通過臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)健脾化濕通絡(luò)法可降低炎癥因子、升高抑炎因子，減輕關(guān)節(jié)癥狀[14]，并可改善RA患者心功能、肺功能以及糾正貧血、降低血小板[15-18]。方妍妍等[19]隨訪1468例應(yīng)用健脾化濕通絡(luò)法治療RA的患者，發(fā)現(xiàn)健脾化濕通絡(luò)法可減少或延長(zhǎng)RA患者終點(diǎn)事件(手術(shù)治療、再發(fā)入院、關(guān)節(jié)外病變等)發(fā)生。

2.2 健脾通痹湯 吳金玉教授以健脾化濕通絡(luò)為法，自擬健脾通痹湯，藥物組成為山藥30 g，黃芪30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)15 g，雞血藤12 g，砂仁8 g，桂枝12 g，伸筋草12 g，全蝎3 g，炙甘草6 g。以黃芪、薏苡仁、山藥為君，山藥尤善健脾，恢復(fù)中焦之運(yùn)化，且能補(bǔ)益肺腎；黃芪補(bǔ)氣而實(shí)衛(wèi)，衛(wèi)氣足則不受外邪，且能溫養(yǎng)四肢，黃芪與山藥相配，脾胃強(qiáng)而衛(wèi)氣充；薏苡仁不僅可健脾化濕，亦可去筋骨之濕，緩解關(guān)節(jié)拘攣僵硬，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[20]表明薏苡仁具有抗炎止痛、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸為臣藥，白術(shù)、茯苓健脾利濕，使?jié)裥皬男”愣?，配伍山藥，中焦之氣得補(bǔ)，中焦之濕得祛，健脾之力甚強(qiáng)；當(dāng)歸為血中之氣藥，活血補(bǔ)血，配伍黃芪使氣有所依，并能加強(qiáng)活血之力，兩者相得益彰。

佐以伸筋草、雞血藤、砂仁、桂枝、全蝎。桂枝通血脈使諸藥暢達(dá)于四肢，雞血藤補(bǔ)血兼能活血以柔筋，伸筋草舒筋通絡(luò)，三藥配伍當(dāng)歸，血足且血行，亦能通達(dá)筋脈，四肢得養(yǎng)；砂仁與健脾益氣之藥配伍醒脾理氣，《本草新編》言其“以蘇其脾胃之氣，則補(bǔ)藥尤能消化，而生精生氣，更易之也”，少佐砂仁使黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)而不滯；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久痛入絡(luò)，久病入絡(luò)”的思想，治療時(shí)主張“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”，蟲類藥善行走竄，予全蝎通絡(luò)散結(jié)，《玉楸藥解》言其“穿筋透節(jié)，逐濕除風(fēng)”，可見其祛風(fēng)濕通絡(luò)之力尤甚，陳雷鳴等[21]收集治療RA的含蟲類藥的復(fù)方，統(tǒng)計(jì)得出使用頻率最高為全蝎，可見醫(yī)家對(duì)全蝎治療RA的療效是普遍認(rèn)可的；炙甘草為使，調(diào)和諸藥并能安中。諸藥配伍共奏健脾化濕通絡(luò)之功。

2.3 配合整體辨證 整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的特點(diǎn)，吳金玉教授以健脾化濕通絡(luò)為法治療RA的同時(shí)，配合整體辨證。RA緩解期往往在疾病的中后期，臨床上患者往往兼有肝腎虧虛證、氣血兩虛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證，此時(shí)一定要靈活運(yùn)用，在健脾化濕通絡(luò)的同時(shí)，也要結(jié)合臟腑、陰陽(yáng)、氣血的失調(diào)，知犯何逆，隨證治之。

2.3.1 痰瘀互結(jié)證 關(guān)節(jié)腫大畸形，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié)，面色黯黧，唇暗。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。加烏梢蛇10 g、地龍3 g、丹參15 g、桃仁15 g、法半夏12 g，祛痰化瘀通絡(luò)；地龍力專善走，引諸藥直達(dá)絡(luò)中；加大茯苓用量至30 g，以健脾利濕化痰；若兼有化熱者，酌加黃柏10 g、豨薟草10 g。

2.3.2 氣血兩虛證 兼有肢體乏力、面色無(wú)華、惡風(fēng)，伴有心悸氣短、頭暈，爪甲色淡，納差，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。雞血藤加至20～30 g，補(bǔ)血活血；桂枝加至12 g，強(qiáng)心陽(yáng)，使心陽(yáng)足，使水谷精微赤化為血；加大黃芪用量30～50 g，喻有補(bǔ)氣以生血之意；加黨參12 g、當(dāng)歸12 g、龍眼肉12 g、炒神曲15 g，以補(bǔ)益氣血；炒神曲消食化積，與砂仁配伍防止補(bǔ)益之藥太過壅滯，并助脾胃運(yùn)化；若濕邪甚者，去龍眼肉，防止滋膩，戀濕邪。

2.3.3 陰虛證 兼有五心煩熱、頭面烘熱或低熱不退，顴紅，乏力，盜汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干欲飲，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅少津，少苔或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)?！端氖バ脑础费裕骸八疄殛?，而陰生于肺胃，胃逆而肺金不斂，君相升泄，則心液消亡，而陰無(wú)生化之原?！奔欲湺?2 g，滋肺陰；加白芍12 g，斂膽火，兩藥以助右降，治生水之源；知母滋肺腎之陰，以補(bǔ)金水，并寓有金水相生之意。

2.3.4 脾腎陽(yáng)虛證 畏寒肢冷，四肢欠溫，腰膝酸冷，喜溫，神疲乏力，納差，脘腹時(shí)有冷痛，小便頻數(shù)色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。加干姜10 g、制附子10 g、麻黃3 g，干姜、制附子溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，少量麻黃散寒通滯，配合桂枝可通利關(guān)節(jié)，使姜、附之溫?zé)嵬ㄟ_(dá)四肢。

2.3.5 肝腎虧虛證 伴頭暈眼花、耳鳴，形體消瘦，腰膝酸困不適或時(shí)有腰背疼痛，女子月經(jīng)量少等，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。兼有肝腎虧虛證的RA患者常有腰背疼痛或全身骨痛、腰酸腿軟，因腎主骨，肝腎不足則骨失所養(yǎng)而空虛；肝主筋，筋束骨而利關(guān)節(jié)，筋弱則骨無(wú)所依；故加熟地15～20 g、杜仲12 g、續(xù)斷12 g、牛膝10 g，熟地填補(bǔ)腎精，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，牛膝利腰膝。諸藥配合健脾通痹湯，先天、后天同治，脾腎榮，筋骨強(qiáng)，氣血通，諸癥皆息也。

2.3.6 氣虛血瘀證 關(guān)節(jié)局部有瘀斑，肌膚麻木，或肌肉萎縮，肌膚無(wú)澤，面淡而晦暗，身倦乏力，少氣懶言，舌質(zhì)淡紫有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉細(xì)無(wú)力。加大黃芪用量30～60 g，使氣足則能行血；加桃仁12 g、紅花12 g、丹參15 g活血化瘀；若關(guān)節(jié)有腫大者，酌加烏梢蛇9 g、全蝎3 g，通絡(luò)散結(jié)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45歲，2019年10月14日初診，因“全身四肢關(guān)節(jié)疼痛4年”就診?；颊咴V4年前夏天因汗后吹空調(diào)冷氣后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，以雙手掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)為主，自行予膏藥外敷，疼痛可稍緩解，故未至醫(yī)院就診，后逐漸出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，伴有晨僵，時(shí)間約1小時(shí)，于2016年7月至某三甲醫(yī)院明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予甲氨蝶呤片聯(lián)合柳氮磺吡啶腸溶片抗風(fēng)濕治療，關(guān)節(jié)疼痛可緩解，近期服用柳氮磺吡啶腸溶片、甲氨蝶呤片后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，自行停服免疫抑制劑，已停藥2周，現(xiàn)尋求中醫(yī)治療就診，現(xiàn)癥見：四肢關(guān)節(jié)困重，雙膝關(guān)節(jié)隱痛，天氣變冷或陰雨天時(shí)偶有左腕關(guān)節(jié)隱痛，晨起雙手稍僵硬，活動(dòng)幾分鐘后可緩解，稍乏力，畏風(fēng)，平素穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲避風(fēng)，腹脹、進(jìn)食后加重，左小腿持續(xù)受力時(shí)偶有小腿抽筋，納差，入睡困難，易醒夢(mèng)多，大便溏，小便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。檢查：血沉9 mm/h，CRP 14 mg/L。查體：未見關(guān)節(jié)腫脹、畸形，無(wú)關(guān)節(jié)壓痛。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證-脾虛濕蘊(yùn)，心肝血虛證。治以健脾祛濕，養(yǎng)心補(bǔ)肝。處方如下：山藥20 g，黃芪20 g，薏苡仁30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，砂仁8 g，桂枝12 g，雞血藤12 g，伸筋草12 g，炙甘草6 g，制何首烏12 g，炒酸棗仁12 g，干姜9 g，木香9 g，黨參12 g。7劑，日1劑,水煎400 mL,分早晚兩次溫服。

按：患者納差、便溏、乏力皆是脾氣虧虛之征象，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)郁滯，則生腹脹；脾胃運(yùn)化功能動(dòng)力不足且濕邪困遏陽(yáng)氣，氣血生化無(wú)源，久則衛(wèi)陽(yáng)不足，故見畏風(fēng)，乃衛(wèi)氣防御外邪之力減弱。天氣變冷及陰雨天時(shí)，寒濕較重，衛(wèi)氣不足以抗衡外界變化，無(wú)法至四肢末端而溫煦肌膚，且有濕邪阻遏經(jīng)絡(luò)，故天氣寒涼或陰雨天加重；營(yíng)血不足則心肝失養(yǎng)，心主血脈，肝主藏血；肝無(wú)所藏則筋脈失養(yǎng)，則筋脈拘攣；肝藏魂，而魂無(wú)所養(yǎng)，則夢(mèng)多；心藏神，血液乏源，心神失養(yǎng)，則入睡困難，易醒；脾虛則衛(wèi)營(yíng)乏源，營(yíng)血無(wú)法滋潤(rùn)雙手，衛(wèi)氣不足則無(wú)法溫煦雙手，血液循環(huán)緩慢，再加之濕邪內(nèi)蘊(yùn)，影響經(jīng)絡(luò)之暢達(dá)，故見晨僵。綜上，病機(jī)核心當(dāng)為脾虛濕蘊(yùn)，而心肝血虛，筋脈、神魂失養(yǎng)所致諸癥。而當(dāng)以健脾化濕為重，恢復(fù)中焦健運(yùn)，則心肝得養(yǎng)；兼以養(yǎng)心補(bǔ)肝，調(diào)節(jié)睡眠，緩解筋脈拘攣。至于腹脹、晨僵，中焦健運(yùn)，氣機(jī)升降相因，腹脹自除；營(yíng)衛(wèi)之氣足，濕邪得祛，晨僵自然消失。以健脾通痹湯加減，去全蝎，恐其太過走竄，耗傷氣血，雞血藤較為溫和，加量至30 g養(yǎng)血通絡(luò)；加制首烏補(bǔ)肝血，酸棗仁養(yǎng)心安神補(bǔ)血，少量干姜溫脾陽(yáng)，配合黨參，加強(qiáng)脾胃動(dòng)力，患者中焦氣滯，恐健脾之藥太過壅滯，予木香配砂仁，加強(qiáng)理氣之功。

2019年10月24日二診：患者乏力較前明顯改善，無(wú)腹脹，仍有畏風(fēng)、雙手晨僵、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)仍偶有小腿抽筋，現(xiàn)無(wú)入睡困難，但仍易醒，大便成型，排便順暢。加制附子10 g，黃芪改為30 g增強(qiáng)實(shí)衛(wèi)之功；加全蝎3 g以通絡(luò)止痛。14劑，煎服法同前。

按：患者現(xiàn)無(wú)腹脹，乏力明顯改善，說明脾胃健運(yùn)能力已較前恢復(fù)，仍有畏風(fēng)、晨僵、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，衛(wèi)氣虧虛較重，恐健脾益氣之藥太過緩慢，予加制附子以實(shí)衛(wèi)陽(yáng)；現(xiàn)中焦之氣較前恢復(fù)，可加全蝎配合制附子溫經(jīng)通絡(luò)止痛，以除雙膝關(guān)節(jié)痹痛。

2019年11月11日三診：患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，僅陰雨天時(shí)偶有疼痛；無(wú)畏風(fēng)、晨僵，無(wú)乏力，患者訴近來(lái)精神充沛，納寐佳，無(wú)易醒夢(mèng)多，無(wú)抽筋現(xiàn)象。守二診方加減，去酸棗仁、制首烏，加白芍9 g。14劑，煎服法同前。

按：予加強(qiáng)通絡(luò)止痛后，患者雙膝疼痛明顯緩解；心肝之血足，心神、肝魂得養(yǎng)，筋脈柔和，故無(wú)失眠、抽筋。效不更方，繼續(xù)守二診方加減，健脾化濕，培護(hù)中焦，恢復(fù)患者源動(dòng)力?，F(xiàn)心肝得養(yǎng)，去酸棗仁、制首烏，久用易戀濕邪，換白芍9 g養(yǎng)肝柔筋，并制約制附子、干姜之溫燥，防止傷陰。

4 小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)根治的藥物，西藥可控制病情，但長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等副作用較大且費(fèi)用昂貴，胃腸道損害較大，吳金玉教授以健脾化濕為主，配合整體辨證，論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期，主次分明，強(qiáng)調(diào)健脾化濕在RA緩解期的重要性，治后天之本，脾強(qiáng)則五臟安，營(yíng)衛(wèi)和諧，四肢靈活，可有效控制并延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情，長(zhǎng)期維持臨床緩解時(shí)間，臨床收效頗佳，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣與借鑒。