劉淑清 尹家祥 洪汝丹

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類壽命延長，世界人口老齡化問題越來越明顯。我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上人口有2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.9億人，占總?cè)丝诘?3.50%[1]。據(jù)預(yù)測，到2025年我國65歲以上人口將達(dá)到總?cè)丝诘?7.9%[2]。我國老齡化趨勢嚴(yán)重，老年人口的健康問題逐漸成了社會關(guān)注的熱點。日常生活活動能力(Activities Daily Living，ADL)是衡量老年人健康狀況的重要指標(biāo)，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用于老年人流行病學(xué)調(diào)查研究[3,4]。老年人ADL的喪失不僅影響自身生活質(zhì)量，還增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對日常生活活動能力的概念、評價工具、流行病學(xué)現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，以期為今后的研究和老年人日常生活活動能力受損的早期預(yù)防提供參考依據(jù)。

1. ADL概念及評價工具

1.1 ADL概念 ADL的概念最初來源于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是由美國的Deaver和Brown兩位學(xué)者最早提出[5]。ADL作為一個規(guī)范學(xué)術(shù)術(shù)語，是Katz等[6]在1963年首次提出。ADL是指人們?yōu)榱霜毩⑸睢⒕S持生存所需要每日重復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的活動，即衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。ADL分為軀體性生活自理能力(physical self-maintenance scale，PSMS)和工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living scale，IADL)兩部分。前者主要指上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等活動，反映的是老年人的家庭功能，一旦PSMS喪失，老年人無法獨立生活，就必然需要他人照料；后者主要是指打電話、購物、做飯、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)等，反映的是老年人的社會功能，IADL受損將會降低老年人社會參與活動能力。

1.2 ADL評價工具 老年人ADL評價工具是研究老年人日常生活活動能力的基礎(chǔ)和前提。國內(nèi)外學(xué)者在長期的研究中制定了一系列評價ADL的量表，不同的ADL量表評估的功能有所不同。目前常用的ADL評估工具主要包括Katz指數(shù)[6]、Barthel指數(shù)[7]、功能活動問卷[8]、功能獨立性評定量表[9]、日常生活能力量表[10]等。Katz指數(shù)(The Katz Index,KI)由Katz在1963年提出，是目前應(yīng)用最廣泛的功能評價指數(shù)，包括洗澡、穿著、用廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進(jìn)食6方面內(nèi)容。Barthel指數(shù)(The Barthel Index，BI)是Barthel和Mahoney于1965年首次發(fā)表，包括進(jìn)食、洗滌、修飾、穿衣、大便及小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，評定簡單、可信度高，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL評定方法。功能活動問卷(function activities questionnaire，F(xiàn)AQ)是Pfeffer于1982年提出的，1984年進(jìn)行了修訂，包括做家務(wù)、使用工具、獨自外出、參加技巧性活動等10項內(nèi)容，主要用于研究社區(qū)老年人的獨立性和輕癥老年癡呆。功能獨立性測定(functional independence measure，F(xiàn)IM)由美國紐約州功能評估中心的研究人員在1987年提出，用于各種疾病或創(chuàng)傷者的日常生活活動能力評定，內(nèi)容包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和對社會的認(rèn)知6個方面。日常生活能力量表(activity of daily living scale)由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要評定日常生活能力，包括軀體生活自理量表(上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗滌)和工具性日常生活能力量表(打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì))兩部分，共14項內(nèi)容，該量表普遍用于評價老年人日常生活活動能力。

2.老年人ADL的流行病學(xué)分布

由于研究對象、研究工具及研究地區(qū)不同，國內(nèi)外報道的老年人ADL受損率也存在明顯差異，流行病學(xué)三間分布如下：

2.1 地區(qū)分布

2.1.1 國內(nèi)外差異：歐洲國家一項研究結(jié)果顯示，65歲以上老年人ADL損失率為23.8%[11]。2013年巴西國家健康調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示，巴西老年人PSMS受損率為15.8%，IADL受損率為29.1%[12]。我國一項Meta分析結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人ADL受損率為34%[13]。錢佳慧等[14]利用ADL量表和Lawton功能性量表對老年人ADL進(jìn)行評估，結(jié)果顯示我國老年人的PSMS損失率為23.8%，IADL損失率為35.4%。

2.1.2 國內(nèi)地區(qū)差異：有研究結(jié)果顯示，我國東部、西部、中部地區(qū)老年人的PSMS失能率依次為10%、7.4%、6.3%，IADL失能率依次為39%、34.6%、32.7%，東部地區(qū)老年人ADL受損最嚴(yán)重[15]。仲亞琴等[16]對甘肅省和浙江省1157名60歲及以上老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)甘肅省PSMS受損率為29.2%，IADL受損率為68.3%，浙江省PSMS受損率為9%，IADL受損率為30.7%，甘肅省的PSMS、IADL的受損率均高于浙江省。李真真等[17]在中國七個城市失能調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),北方地區(qū)老年人失能率為7.6%，南方失能率為5.4%，北方高于南方。

2.1.3 國內(nèi)城鄉(xiāng)差異：2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人6項PSMS失能率均高于城鎮(zhèn)老年人，而IADL的8項中僅有去鄰居家串門、外出買東西、提5kg重的東西、連續(xù)蹲下站起3次存在城鄉(xiāng)差異，其中除外出買東西，其余項均顯示農(nóng)村老年人的IADL優(yōu)于城鎮(zhèn)[18]。劉淼等[19]報道北京市社區(qū)農(nóng)村老年人群ADL受損率為12.4%，城市老年人群ADL受損率為11.8%，農(nóng)村老年人ADL受損率高于城市老年人。

2.2 時間分布 老年人日常生活活動能力處于長期動態(tài)變化趨勢。一項西班牙國家健康調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示[20]，老年人ADL受損率從2009年的13.2%下降到2017年的11.3%，IADL受損率從2009年的39%下降到2017年的35.1%。楊明旭等[21]基于中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2000年至2010年，60歲以上老年人ADL失能率從8.92%降低到了8.13%，農(nóng)村老年人的失能率呈現(xiàn)不降反升的趨勢情況，從2000年的9.37%上升到了2010年的9.44%；城鎮(zhèn)老年人的失能率下降速率最快，從7.46%下降到了6.48%。

2.3 人群分布

2.3.1 年齡差異：蔣淑敏[22]研究顯示，60～69歲組受損率為46.5%，70～79歲組為54.7%，而80歲及以上組者高達(dá)60.5%，隨著年齡的增加老年人ADL受損率也逐漸增加。Garmona等[20]調(diào)查西班牙老年人發(fā)現(xiàn)，相比85歲及以上年齡組，65～74歲和75～84歲年齡組老年人ADL受損更嚴(yán)重。

2.3.2 性別差異：ADL受損者多集中于老年女性。李聰?shù)萚23]對蚌埠市60歲及以上的746名社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性ADL受損率為11.26%，女性為17.02%，女性ADL受損率高于男性。Portela等[11]研究發(fā)現(xiàn)歐洲國家女性IADL受損率為27.1%，明顯高于男性的17.6%。Silva等[24]對巴西老年人分析發(fā)現(xiàn)，女性日常生活工具活動受損發(fā)生率為44.7/1000人年，男性25.2/1000人年，女性與男性的發(fā)病率比為1.77。

2.3.3 種族和民族差異：ADL存在種族和民族差異。Edwards等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與白人女性相比，黑人女性出現(xiàn)功能障礙可能性要高出22%，而在男性中種族差異不顯著。張開寧等[26]對云南瑞麗傣族農(nóng)村調(diào)查結(jié)果顯示，傣族老年人中重度失能率為11.23%，低于全國的平均水平。王殿璽[27]研究發(fā)現(xiàn)民族因素對老年人日常生活自理能力的影響顯著，相對于少數(shù)民族老年人，漢族老年人具有更高的失能概率，在其他條件不變的情況下漢族老年人失能的可能性要比少數(shù)民族老年人高約41%。

3.老年人ADL影響因素

國內(nèi)外大多數(shù)研究提示老年人ADL與自然屬性、社會經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況、生活方式等方面有關(guān)。

3.1 自然屬性

3.1.1 年齡：年齡是影響老年人日常生活活動能力的重要因素。隨著年齡的增長，老年人的視力、聽力以及運動功能等基本軀體功能逐漸衰退，不僅影響老年人行走、做家務(wù)等基本生活能力，還會降低老年人社會活動參與能力，增加老年人ADL受損風(fēng)險。宋勇燕等[28]研究發(fā)現(xiàn)，80歲及以上老年人ADL受損風(fēng)險是65～79歲老年人的5.115倍。Zhang等[29]調(diào)查1998年至2014年我國80歲以上老年人日常生活活動能力發(fā)現(xiàn)，ADL受損率為18.8%～24.1%，在80～100歲年齡段日常生活能力受損率迅速上升，但100歲后受損率不再繼續(xù)增加，并保持穩(wěn)定。

3.1.2 性別：性別亦是影響老年人日常生活活動能力不可忽視的影響因素，由于女性預(yù)期壽命較長、傳統(tǒng)的性別歧視與“男主外，女主內(nèi)”的社會性別分工以及易患疾病種類不同等原因?qū)е屡缘腁DL更容易受損[30]。錢佳慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)女性PSMS損失率和IADL損失率分別為27.0%和41.8%，均高于男性。但是有些研究顯示則例外，Tomioka等[31]研究發(fā)現(xiàn)男性IADL受損率為17.1%明顯高于女性的4.5%。Sheehan等[32]認(rèn)為評估IADL存在性別差異局限性，由于做飯、購物等家庭活動主要由婦女參與，男性較少地暴露于這些活動風(fēng)險中，不能夠真實地反映出IADL的性別差異，提示今后研究者在進(jìn)行IADL的性別比較時應(yīng)謹(jǐn)慎，特別要注意包含性別特異的IADL測量項目。

3.2 社會經(jīng)濟(jì)因素 孟琰姣等[33]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高的老年人日常生活活動能力較好，這是由于文化程度高者擁有較高的社會地位與經(jīng)濟(jì)能力，且有較強的自我防病與保健意識。但也有觀點認(rèn)為受過文化教育者更容易出現(xiàn)重度失能，可能原因是大多數(shù)人從事腦力勞動，養(yǎng)成了久坐的生活方式，缺乏體力活動，從而失能程度更嚴(yán)重[34]。徐碩等[35]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況是老年人ADL的主要影響因素之一，其中離婚老年人的自理能力較差，可能原因是離婚會給自身造成心理負(fù)面影響。李安琪等[36]研究表明再婚對老年人的日常生活自理能力有積極影響，配偶的陪伴對老年人的健康具有不可忽視的作用，伴侶之間的互相幫助可以降低生活壓力。夏玉寶等[37]對我國五省(市)城鄉(xiāng)社區(qū)60歲及以上老年人日常生活能力進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)低收入老年人出現(xiàn)ADL損害的風(fēng)險性高于高收入老年人。這是因為高收入人群經(jīng)濟(jì)條件相對較好，更容易獲得健康資源，健康能得到保障。

3.3 健康狀況

3.3.1 軀體健康：慢性病是老年人日常生活能力受損的最主要原因。顧春婷等[38]研究表明冠心病、心力衰竭、腦梗死、認(rèn)知障礙、帕金森病和聽力障礙等慢性疾病可增加老年人失能的患病率。Nagarkar等[39]研究發(fā)現(xiàn)患兩種或兩種以上慢性疾病的老年人，其ADL更容易受損。

3.3.2 心理健康：老年人心理健康狀況也是不容忽視的一方面。莊曉偉等[40]調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人的心理健康狀況越好其ADL能力也越好。抑郁作為一種不健康的心理狀態(tài)在老年人中比較普遍，由于社會角色的改變、身體狀況不佳以及生活壓力等老年人容易產(chǎn)生抑郁情緒，增加ADL喪失風(fēng)險。朱平等[41]研究發(fā)現(xiàn)抑郁狀況與日常生活能力呈正相關(guān)關(guān)系，抑郁程度越嚴(yán)重，日常生活能力越差。

3.4 生活方式 生活方式嚴(yán)重影響著老年人的ADL狀況。適當(dāng)鍛煉身體有利于老年人的身心健康，同時降低老年人日常生活活動能力受損風(fēng)險。美國一項Meta分析顯示[42]，體力活動的老年人發(fā)生ADL受損、心血管疾病、乳腺癌、骨折、認(rèn)知功能衰退、癡呆、阿爾茨海默病和抑郁癥的風(fēng)險較低。不良的生活習(xí)慣如吸煙、飲酒會影響老年人健康，從而影響生活能力。吳炳義等[43]研究發(fā)現(xiàn)吸煙的老年人自理能力變差的可能性是不吸煙老年人的1.20倍，飲酒的老年人自理能力變差的可能性是不飲酒老年人的1.25倍。閆樹英等[44]也發(fā)現(xiàn)無吸煙史、飲酒史的老年人日常生活活動能力較強。

4.結(jié)語

我國關(guān)于老年人ADL的研究起步較晚，隨著我國老齡化不斷加深，關(guān)于老年人ADL相關(guān)研究開始逐步發(fā)展，近年來已經(jīng)開展了多項相關(guān)流行病學(xué)研究。調(diào)查方法以橫斷面研究和隊列研究為主，研究多數(shù)是以各省市地區(qū)為單位、小樣本研究，基于全國性流行病學(xué)的調(diào)查甚少，注重對現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，缺乏干預(yù)性研究。從大量研究結(jié)果來看，我國老年人ADL現(xiàn)狀不容樂觀，雖然隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療衛(wèi)生水平改善ADL損失率整體稍有下降趨勢，但農(nóng)村老年人群ADL損失率依舊呈上升趨勢。ADL受損多集中于東部地區(qū)、農(nóng)村、高齡以及女性老年人。影響老年人ADL受損的因素較多，高齡、多種慢病共存是導(dǎo)致ADL受損的最重要因素，社會經(jīng)濟(jì)因素、生活方式及心理狀況對ADL受損也有一定的影響。我國老年人ADL損失率高且老齡化嚴(yán)重，及早地干預(yù)老年人ADL對實現(xiàn)“健康老齡化”是十分必要的。后續(xù)的研究應(yīng)在當(dāng)前已有流行病學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上增加干預(yù)性研究，這樣有利于我國養(yǎng)老照顧服務(wù)政策的制定。