唐 佳 董繼革

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種常見的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)，可同時(shí)伴有嗅覺減退、便秘、睡眠障礙和焦慮等一系列非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上人群中帕金森病患病率為1700/10萬[2]。帕金森病采取藥物治療，傾向于多巴胺替代及緩解震顫癥狀，但藥品昂貴且不良反應(yīng)大，只能緩解一定癥狀，不能阻止整體病情的進(jìn)行性發(fā)展。同時(shí)藥物治療和活動(dòng)的減少可能導(dǎo)致呼吸、肌肉骨骼和心血管系統(tǒng)功能改變，繼發(fā)肌力和肺功能下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨質(zhì)量和有氧能力降低等[3，4]。近年來，運(yùn)動(dòng)療法逐漸被認(rèn)為可以改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能，最大限度地延緩疾病的進(jìn)展。但在康復(fù)訓(xùn)練早期，臨床對(duì)于改善呼吸功能存在一定程度的認(rèn)知不足，隨著病程進(jìn)展呼吸功能對(duì)帕金森病患者后期狀態(tài)有著重要影響，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。本文搜集國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)呼吸訓(xùn)練在治療帕金森病的研究進(jìn)行闡述，以提升帕金森病康復(fù)治療水平，提高患者的生活質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展。

1.帕金森病呼吸功能障礙

帕金森患者由于病程進(jìn)展，呼吸功能下降，胸壁較正常人偏僵硬，且呼吸肌肌力和協(xié)調(diào)性普遍下降[5]。患者對(duì)呼吸與運(yùn)動(dòng)間的協(xié)調(diào)性控制能力差，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量降低及呼吸疲勞[6]。雖然帕金森病患者呼吸功能受損比較常見，但早期康復(fù)主要集中在肢體功能，如運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力等，對(duì)呼吸功能關(guān)注較少。帕金森晚期患者的死亡多與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，而這種并發(fā)癥的高發(fā)病率多歸因于肺和吞咽功能的障礙[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的協(xié)調(diào)功能較差，走路時(shí)需要額外消耗10%的能量來協(xié)調(diào)呼吸[8]，因而較好的呼吸功能對(duì)帕金森患者來說是極其重要的，無論是平靜狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)過程中。呼吸訓(xùn)練[9]可以提高呼吸肌的收縮力和耐力，改善呼吸功能及呼吸的協(xié)調(diào)性，提高呼吸效率，增強(qiáng)患者日常生活能力，對(duì)有呼吸問題患者的康復(fù)有良好效果。

2.帕金森病導(dǎo)致呼吸功能障礙的機(jī)制

帕金森病患者發(fā)生呼吸功能障礙的可能機(jī)制[10]有：①自主神經(jīng)功能紊亂，可能發(fā)生呼吸肌肌無力及張力異常，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙；②多巴胺能神經(jīng)元功能喪失，引起聲帶肌功能失調(diào)，出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹、喉痙攣和喉肌張力障礙；③患者運(yùn)動(dòng)能力減弱，參與運(yùn)動(dòng)隨之減少，需要的氧氣消耗量減少，呼吸肌的運(yùn)動(dòng)相對(duì)減少，最終致使呼吸肌萎縮；④此外治療帕金森的一些藥物，如左旋多巴，可引起膈肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]等。

3.呼吸訓(xùn)練對(duì)帕金森患者康復(fù)療效的影響

3.1 對(duì)呼吸肌功能的影響 呼吸肌包括吸氣肌和呼氣肌，吸氣肌由膈肌、肋間外肌、斜角肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成，呼氣主要為肋間內(nèi)肌、腹肌，這些肌肉共同管理呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成呼吸運(yùn)動(dòng)單位，呼吸運(yùn)動(dòng)單位相互募集、協(xié)同發(fā)揮作用，并在呼吸中樞的調(diào)配下完成呼吸運(yùn)動(dòng)的全過程。軀干的肌肉與呼吸功能密切相關(guān)，從解剖上來說，部分軀干肌肉也是呼吸肌的一部分，以主動(dòng)或協(xié)同的方式參與整個(gè)呼吸過程。帕金森患者的胸壁逐漸僵硬，從而減少胸壁運(yùn)動(dòng)，使潮氣量下降，最終導(dǎo)致呼吸肌的肌力減弱。帕金森患者的這些生理性變化，使相關(guān)的呼吸肌肌力和耐力受到影響，容易疲勞，降低呼吸肌的工作效率。因此良好的呼吸肌功能對(duì)完成整個(gè)呼吸過程必不可少。多項(xiàng)研究均表明，呼吸肌訓(xùn)練可明顯改善呼吸肌的肌力。費(fèi)羅等[12]人研究吸氣肌訓(xùn)練，得出該訓(xùn)練可增加輕中度帕金森病患者的吸氣肌力，改善呼氣肌力、肺功能、胸廓活動(dòng)度、功能容量和心臟自主神經(jīng)功能。國內(nèi)研究人員[13]利用呼吸訓(xùn)練儀(Breath-link)對(duì)吸氣肌進(jìn)行專門鍛煉，結(jié)果表明吸氣肌訓(xùn)練可以提高呼吸肌耐力。Reyes等[14]通過為期2個(gè)月的呼吸肌訓(xùn)練研究，認(rèn)為呼氣肌訓(xùn)練比吸氣肌訓(xùn)練更有利于改善帕金森病患者的最大呼氣壓力和自主最大咳嗽流量。

3.2 對(duì)肺功能的影響 帕金森患者肺功能下降是由于肌肉僵硬和姿勢(shì)變化，限制了胸部擴(kuò)張，導(dǎo)致肺容量減少和限制性肺部疾病[15]。肺功能減弱導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，還影響呼吸-吞咽的協(xié)調(diào)性。帕金森患者的死亡與肺部并發(fā)癥息息相關(guān)。有研究[16]表明，接受呼吸康復(fù)的患者能夠明顯得到肺功能的改善。經(jīng)過呼吸功能訓(xùn)練的帕金森病患者可改善肺通氣功能，這有利于提高運(yùn)動(dòng)能力[17]。李瑩[18]等人對(duì)帕金森病患者進(jìn)行4周的呼吸訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)觀察組的FVC、FEV1明顯高于對(duì)照組，表明呼吸訓(xùn)練能進(jìn)一步改善帕金森吞咽障礙患者的肺功能。

3.3 對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響 人體軀干的核心肌群圍繞著腹部的前后，能維持脊椎的穩(wěn)定性。呼吸訓(xùn)練可以增加胸部肌群、豎脊肌及背闊肌肌力，對(duì)胸廓和脊柱活動(dòng)度有一定維持和改善作用[19]；而核心肌群就包含膈肌、腹肌群、背肌群，核心肌力提高有助于提高非穩(wěn)態(tài)下的平衡協(xié)調(diào)控制能力，擴(kuò)大軀干靈活度，使肌力均衡發(fā)展，最終達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)的效果。研究發(fā)現(xiàn)，部分帕金森病患者經(jīng)過康復(fù)后，肌力和肌張力得到顯著改善，但運(yùn)動(dòng)功能卻無明顯變化，這可能與缺少核心肌群的訓(xùn)練有關(guān)[20]。所以，帕金森患者接受呼吸康復(fù)后能使呼吸更加充分，軀干肌更好地協(xié)同收縮，維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，從而提高運(yùn)動(dòng)功能[21]。

雖然呼吸肌的運(yùn)動(dòng)控制與骨骼肌的運(yùn)動(dòng)控制不同，但在研究中發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練的效果顯示出與帕金森病患者步態(tài)干預(yù)效果的相似之處[22]。McCool等[23]對(duì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)肺功能的改善，有利于提高運(yùn)動(dòng)能力并減少疲勞。國內(nèi)學(xué)者[24]對(duì)100例帕金森患者進(jìn)行呼吸模式的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)糾正異常呼吸模式對(duì)帕金森患者的運(yùn)動(dòng)功能有明顯促進(jìn)作用。厲坤鵬等[25]學(xué)者通過試驗(yàn)證明呼吸訓(xùn)練未能進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,這可能與訓(xùn)練方法有關(guān)系。

3.4 對(duì)吞咽功能的影響 正常情況下的呼吸吞咽模式是呼氣-吞咽-呼氣，即在吞咽的時(shí)候呼吸就暫停，吞咽過程完成后再開始呼氣，故人體的吞咽功能與呼吸功能緊密聯(lián)系；而帕金森病患者的模式與之相反，為吸氣-吞咽-吸氣，異常模式使食物更容易進(jìn)入氣道，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[26]。喉部復(fù)合體的升高和偏移降低以及頦下肌力下降可能導(dǎo)致吞咽安全性下降，肺功能的下降也與之有關(guān)。

有效的呼吸可以使胸腔在吸氣時(shí)擴(kuò)大，呼氣時(shí)縮小，促進(jìn)胸腔的運(yùn)動(dòng)，提高呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性以及通氣功能。對(duì)帕金森病患者采用有效的呼吸模式進(jìn)行呼吸鍛煉，促進(jìn)胸腔的運(yùn)動(dòng)，提高呼吸肌群的耐受力，使喉部括約肌的收縮功能變強(qiáng)，進(jìn)而改善吞咽功能[27]。Troche等[28]研究發(fā)現(xiàn)呼氣肌力量訓(xùn)練可有效改善帕金森病的最大呼氣壓力、咳嗽功能和吞咽安全，且在停止治療后未參與的患者其功能水平的維持能力遠(yuǎn)低于接受治療者。

3.5 對(duì)言語功能的影響 帕金森患者言語障礙主要表現(xiàn)為發(fā)聲吃力、不協(xié)調(diào)、易疲勞，控制發(fā)聲能力降低，音量減弱，音調(diào)改變，聲音嘶啞，言語清晰度下降等。帕金森病患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)肌肉無力、腹肌運(yùn)動(dòng)遲緩和胸壁僵硬，導(dǎo)致肺活量和聲帶振動(dòng)所需的氣流減少，影響言語發(fā)音功能。呼吸訓(xùn)練通過增加肺活量以提高音量，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間以增加語言長(zhǎng)度[29]。一項(xiàng)通過分別訓(xùn)練患者吸氣肌和呼氣肌對(duì)帕金森病患者發(fā)聲結(jié)果影響的研究提示兩種訓(xùn)練方式似乎都對(duì)帕金森病患者有效，都可改善發(fā)音變量；其中吸氣肌訓(xùn)練對(duì)改善最大發(fā)聲時(shí)間有效，呼氣肌訓(xùn)練對(duì)改善帕金森病患者的聲門下峰壓和峰聲壓級(jí)更有效[30]。

4.常用的帕金森患者呼吸訓(xùn)練方法

4.1 干預(yù)措施 目前常用的呼吸訓(xùn)練方法有腹式呼吸、縮唇呼吸、腹部加壓訓(xùn)練、呼吸體操訓(xùn)練、Power Breathe呼吸訓(xùn)練器等方式。腹式呼吸協(xié)調(diào)膈肌和腹肌的活動(dòng)，增加潮氣量，提高肺活量。縮唇呼吸能提高支氣管內(nèi)壓，促進(jìn)肺泡殘留氣體排出，提高肺泡排氣功能。腹部加壓訓(xùn)練可以訓(xùn)練呼吸肌肌力，提高腹式呼吸能力。呼吸體操通過鍛煉膈肌及肋間肌等相關(guān)呼吸輔助肌，改善呼吸功能。近年來，有研究者以唱歌方式訓(xùn)練患者的言語障礙及呼吸功能，一定程度上對(duì)改善言語呼吸功能有效果[31]。同時(shí)唱歌還能使患者沉浸在愉悅的氛圍里，起到一定的音樂療法作用，調(diào)整患者焦慮、緊張的情緒，提高治療的依從性和趣味性。

4.2 呼吸訓(xùn)練后的評(píng)估指標(biāo) 對(duì)于呼吸肌的評(píng)定，最大吸氣壓(MIP或者PIMAX)和最大呼氣壓(MEP或者PEMAX)是最常用、最直接的評(píng)價(jià)參數(shù)指標(biāo)。肺功能評(píng)估多采用測(cè)量第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)[32]等指標(biāo)。吞咽功能多可以采取洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影檢查(VFSS)來評(píng)估?；颊叩娜粘；顒?dòng)能力的評(píng)估指標(biāo)一般采用Barthel指數(shù)。運(yùn)動(dòng)功能采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)或Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表來評(píng)估。

5.小結(jié)

呼吸訓(xùn)練治療帕金森病主要是通過改善或維持有關(guān)肌肉力量、胸壁活動(dòng)性及肌肉協(xié)調(diào)性等延緩帕金森病程進(jìn)展。呼吸訓(xùn)練對(duì)改善帕金森病患者呼吸肌功能、肺功能、運(yùn)動(dòng)功能以及吞咽、言語等均有積極作用，能夠提高患者的生活質(zhì)量。今后可以考慮開展更多的試驗(yàn)以驗(yàn)證呼吸訓(xùn)練對(duì)帕金森患者的康復(fù)療效，同時(shí)采用更加客觀的指標(biāo)來評(píng)估。目前，對(duì)于呼吸訓(xùn)練處方的制定、不同訓(xùn)練方式之間的療效尚缺乏相關(guān)對(duì)比研究以及長(zhǎng)期的治療效應(yīng)研究，是未來值得探索的一個(gè)新方向。