云 婷，孟英濤，呂 嬌，袁 芳

腫瘤放射治療是利用放射線照射腫瘤以抑制或殺滅癌細(xì)胞的治療方法，放射線包括X線、γ線、中子束、電子束、負(fù)π介子束及其他重粒子等[1]。放射治療是與化學(xué)治療、手術(shù)治療、免疫治療、靶向治療并駕齊驅(qū)作為癌癥治療的“五駕馬車(chē)”[2]，但是它在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞產(chǎn)生一定的傷害，因此會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中放射性皮膚損傷最常見(jiàn)，大約80%的放射治療病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，輕者出現(xiàn)紅斑、癢、干性脫皮，重者可出現(xiàn)皮膚滲液及潰爛，甚至引起局部或全身感染，不得不中止放射治療，影響治療的進(jìn)度及效果，對(duì)病人身心、經(jīng)濟(jì)均造成巨大傷害[3]。目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)放射治療引起的急性皮膚損傷的防治標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，有必要進(jìn)一步了解現(xiàn)有的防治方案，使臨床醫(yī)務(wù)工作者在管理放射治療的腫瘤病人時(shí)做出正確的決定。近年來(lái)，臨床開(kāi)展了大量針對(duì)放射性皮膚損傷預(yù)防及治療的臨床研究，取得了較大的進(jìn)展。現(xiàn)綜述近年急性放射性皮膚損傷的預(yù)防與治療進(jìn)展。

1 放射性皮膚損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Joanna-Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)證據(jù)總結(jié)指出[5]，護(hù)理人員應(yīng)該定期使用評(píng)估工具對(duì)放射部位皮膚進(jìn)行常規(guī)評(píng)估和記錄。但是目前尚無(wú)評(píng)估分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.1 美國(guó)國(guó)家癌癥研究所毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC) 總共分為5級(jí)，0級(jí)：皮膚無(wú)變化；1級(jí)：輕度紅斑或干性脫屑；2級(jí)：中度紅斑或斑塊樣濕性脫皮；3級(jí)：微小創(chuàng)傷、擦傷便可造成出血的濕性脫皮、出現(xiàn)在皮膚褶皺外；4級(jí)：全真皮層皮膚壞死或潰瘍，涉及部位有自發(fā)性出血[1]。

1.2 美國(guó)腫瘤放射治療學(xué)會(huì)/歐洲癌癥研究與治療組織的急性放射性皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC) 總共分為5級(jí)，0級(jí)：皮膚無(wú)變化；1級(jí)：濾泡樣暗紅色斑/脫發(fā)/干性脫皮/出汗減少；2級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片裝濕性脫皮/中度水腫；3級(jí)：皮膚褶皺以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死[6]。此標(biāo)準(zhǔn)已成為目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師普遍采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)是最有臨床參考價(jià)值的放射性皮膚反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，級(jí)別的高低與病人皮膚損傷程度呈正相關(guān)，級(jí)別越高越難以治療和康復(fù)[7]。

1.3 不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)v5.0評(píng)分系統(tǒng) 主要針對(duì)早期的皮膚反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估?？偣卜譃?級(jí)，1級(jí)：輕度紅斑或干燥性脫屑；2級(jí)：中到重度紅斑；片狀濕性脫皮，多局限在皺紋和皺褶處，中度水腫；3級(jí)：濕性脫屑不局限于皺紋和皺褶；由輕傷或摩擦引起的出血。4級(jí)：危及生命，皮膚壞死或真皮層潰瘍，從受損部位發(fā)生出血，需要皮膚移植；5級(jí)：死亡[8]。

1.4 正常組織晚期反應(yīng)/癥狀客觀測(cè)量、管理、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(LENT/SOMA) 此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)晚期的皮膚毒性，總共分為6級(jí)，0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：輕度癥狀，無(wú)需治療；2級(jí)：中度癥狀，需要保守治療；3級(jí)：重度癥狀，對(duì)日常生活有不良影響，需要更加激進(jìn)的治療；4級(jí)：不可逆的功能損傷，需要重大的治療干預(yù)；5級(jí)：死亡或器官喪失[9]。

2 放射性皮膚損傷的預(yù)防

2.1 皮膚清潔 放射治療的病人應(yīng)保持放射野皮膚清潔、干燥，使用溫水或中性非刺激的皂液清洗，水溫不用過(guò)高，避免過(guò)熱或過(guò)冷刺激。Mann[5]指出清洗皮膚應(yīng)成為常規(guī)的護(hù)理措施，以降低皮膚脆弱性降低后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。Mann等[5,10]在放射治療病人中常規(guī)洗頭組與低頻次洗頭組兩組進(jìn)行皮膚反應(yīng)的比較表明，正常頻次洗頭不會(huì)加重放射性皮炎的不良反應(yīng)，兩組病人的皮膚反應(yīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 日常保護(hù)措施 對(duì)于日常皮膚保護(hù)的隨機(jī)對(duì)照研究很少，參考專(zhuān)家意見(jiàn)和共識(shí)推薦應(yīng)用的預(yù)防性措施包括：病人在放射治療后應(yīng)穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免與衣物摩擦造成皮膚的二次傷害，避免使用膠帶和黏合劑；皮膚瘙癢時(shí)避免抓撓，禁忌使用嬰兒爽身粉、玉米淀粉，禁止化妝；頭部放射治療的男士避免使用刀片剃胡須，可以使用電動(dòng)的剃須刀；放射野皮膚應(yīng)盡量保持干燥，可使用無(wú)香味、不含羊毛脂的親水性面霜，但皮膚破損的時(shí)候禁止使用；放射治療期間應(yīng)注意防曬，避免陽(yáng)光直接照射放射野皮膚[11-15]。

3 放射性皮膚損傷的治療

3.1 中藥治療 中藥對(duì)急性放射性皮膚損傷的防治具有一定的臨床效果，主要包括中藥外治及中藥內(nèi)服兩種中藥治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出現(xiàn)皮膚的損傷是由于肌膚腠理遭受熱毒之邪，根據(jù)早、中、晚分期采用涼血解毒法、活血祛瘀法、補(bǔ)氣生津法、扶正祛邪法進(jìn)行辨證論治[16]。早期、中期多采用涼血解毒法進(jìn)行治療。高娟等[17]利用馬齒莧濕敷能以寒制熱、祛火熱邪毒的功效有效地預(yù)防和治療夏季鼻咽癌急性放射性皮膚損傷。鞠云鶴等[18]嘗試外用康復(fù)新液配合內(nèi)服自制減毒湯(方中瀉火解毒用生石膏、金銀花，輔以麥冬、南沙參、牡丹皮、玄參養(yǎng)陰涼血)可有效延遲鼻咽癌病人放射治療過(guò)程中出現(xiàn)放射性皮膚損傷的時(shí)間。晚期多正氣虧損，因此采用補(bǔ)氣生津法、扶正祛邪法。有研究應(yīng)用紫草液噴霧劑用于治療鼻咽癌放射治療后并發(fā)Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷的病人，結(jié)果紫草液組Ⅲ度及以上放射性皮炎發(fā)生率僅為3%，明顯低于對(duì)照組(P=0.000 54)[19]。李佩文教授自制潰瘍油(方中包含黃芪、當(dāng)歸、紫草等藥)治療放射性皮膚損傷，并在1例乳腺癌放射治療后皮膚損傷的病人中應(yīng)用并取得了良好的療效[20]。除此之外，常用的中藥油膏劑還包括山茶油、涼血解毒膏、濕潤(rùn)燒傷膏、放射防護(hù)膏等[21]。

3.2 敷料的應(yīng)用

3.2.1 濕性敷料 近年來(lái)，臨床指南提倡采用濕性愈合敷料防治放射性濕性脫皮[22-23]。濕性環(huán)境可以促進(jìn)傷口愈合，不會(huì)形成結(jié)痂，不會(huì)造成二次機(jī)械損傷。濕性敷料就是利用敷料的密閉或半密閉性保持傷口在低氧、微酸、適度濕潤(rùn)的環(huán)境中，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，加速細(xì)胞增殖、分化和移行，從而促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合[1]。陳海燕等[24]對(duì)急性重度放射性皮炎病人聯(lián)合使用泡沫敷料與磺胺嘧啶銀乳膏處理皮膚損傷，治療效果優(yōu)于其他組，換藥次數(shù)減少，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。有研究結(jié)果顯示，美皮康敷料可以有效地減少放射性紅斑的發(fā)生并減輕紅斑的嚴(yán)重程度，對(duì)放射性皮炎有預(yù)防效果[25]。胡雪平[26]使用水膠體敷料在宮頸癌病人放射治療后皮膚破潰、滲液較多的對(duì)腹股溝、會(huì)陰部給予覆蓋，取得了很好的療效。水膠體中的CMC成分在吸收滲液之后會(huì)形成凝膠維持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。

3.2.2 液體敷料 液體敷料多為噴劑，在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜發(fā)揮液體敷料的濕敷作用，同時(shí)還能保持創(chuàng)面清潔、修復(fù)受損皮膚、防止繼發(fā)細(xì)菌感染。賽膚潤(rùn)的主要成分是維生素E及亞麻酸，可以促進(jìn)皮膚DNA的合成還能誘導(dǎo)局部皮膚微動(dòng)脈和微靜脈擴(kuò)張，起到改善受損區(qū)域皮膚微循環(huán)的作用[27]。苗亞麗等[28]在病人放射治療開(kāi)始時(shí)即使用賽膚潤(rùn)涂抹覆蓋整個(gè)放射野皮膚，出現(xiàn)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷的人數(shù)明顯低于對(duì)照組。劉凌等[29]針對(duì)奧克噴在防治急性放射性皮炎中的效果進(jìn)行了Meta分析發(fā)現(xiàn)：預(yù)防性使用奧克噴噴霧不但可以有效降低急性放射性皮膚損傷的發(fā)生率，還能有效抑制皮膚損傷進(jìn)一步加重。

3.3 乳膏類(lèi)

3.3.1 比亞芬乳膏 比亞芬軟膏的主要成分是三乙胺醇，可刺激巨噬細(xì)胞，清除炎性分泌物，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)。除此之外，它還具有深度水合作用，能夠清潔并引流滲出物，保護(hù)皮膚。謝榮盛等[30]使用比亞芬軟膏涂抹于頭頸部放射治療病人放射野皮膚，每日2次，持續(xù)使用至放射治療結(jié)束，結(jié)果初次皮損的時(shí)間明顯晚于對(duì)照組(不使用比亞芬軟膏)，放射治療中斷次數(shù)為0次，表明比亞芬軟膏可有效延緩放射治療病人放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間。

3.3.2 皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏 加拿大癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)(MASCC)研究小組發(fā)布的指南中建議使用低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏緩解皮膚不適和瘙癢，但應(yīng)避免過(guò)度使用[31]，以防皮膚變薄，一旦發(fā)生過(guò)敏應(yīng)停止使用。有研究在90例乳腺癌放射治療的病人中使用皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏治療急性放射性皮膚損傷，有效降低嚴(yán)重放射性皮炎(濕性皮炎)的發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)用于放射線照射的小鼠，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏能夠顯著減弱輻照引起的炎癥，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1的表達(dá)減少，更驗(yàn)證了皮質(zhì)類(lèi)固醇乳膏的療效[32]。

3.4 生物制劑

3.4.1 重組人表皮生長(zhǎng)因子 重組人表皮生長(zhǎng)因子是創(chuàng)面組織表皮生長(zhǎng)因子，通過(guò)與基底層細(xì)胞的表皮生長(zhǎng)因子受體結(jié)合，有助于促進(jìn)DNA、RNA及羥脯氨酸的合成，促進(jìn)創(chuàng)面上皮組織的修復(fù)。研究表明，將生長(zhǎng)因子用于宮頸癌放射性皮膚損傷的病人可以明顯降低Ⅲ期損傷的發(fā)生率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，證明重組人表皮生長(zhǎng)因子可以預(yù)防及治療放射性的皮膚損傷[33-34]。

3.4.2 重組人白細(xì)胞介素(IL)-11 IL-11是體內(nèi)不可缺少的調(diào)控正常細(xì)胞生理功能的一種細(xì)胞因子，是調(diào)控原始巨核細(xì)胞生成血小板全過(guò)程的體內(nèi)因子，能協(xié)同促進(jìn)白細(xì)胞的生成，具有抗炎效應(yīng)，對(duì)抗嚴(yán)重的黏膜損傷具有良好效果。童芳等[35]將放射治療的140例病人隨機(jī)分兩組，試驗(yàn)組外噴3%注射用重組人IL-11，對(duì)照組采用康復(fù)新液濕敷，試驗(yàn)組皮炎的修復(fù)效果和疼痛治療效果均優(yōu)于對(duì)照組，證明重組IL-11可減輕急性放射性皮炎癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

4 展望

放射性皮膚損傷是放射治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)病人帶來(lái)極大不適甚至影響放射治療的連續(xù)性[36]。盡管許多藥物都在臨床上顯示了一定的療效，但目前仍然缺乏基于大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的高級(jí)別臨床證據(jù)。我們可以根據(jù)病人的個(gè)體化差異，提前進(jìn)行預(yù)防和治療，同時(shí)還要結(jié)合飲食指導(dǎo)、健康宣教、心理護(hù)理等綜合性的護(hù)理措施，達(dá)到最佳的防治效果。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。)