魏立杰 劉 莎 李曉軍

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院 CT/核磁科， 邢臺(tái) 054000)

顱頸動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)、頸部動(dòng)脈血管內(nèi)膜破損，血液可穿過(guò)破損處而進(jìn)入動(dòng)脈壁之間，引起血管壁分層，最終形成壁間血腫[1]。顱頸動(dòng)脈夾層多發(fā)生于椎動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈，其中頸內(nèi)動(dòng)脈夾層是常見(jiàn)類型，發(fā)生夾層后無(wú)典型癥狀，治療不及時(shí)則容易進(jìn)展至蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦組織缺血或梗死，甚至猝死[2，3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，顱頸動(dòng)脈夾層容易引起缺血性腦卒中，常在夾層發(fā)生后數(shù)日內(nèi)形成腦卒中，從而引起腦損傷，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。疑似急性腦梗死的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者于早期開(kāi)展治療，可增加血管再通率，且患者預(yù)后好。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層合并腦梗死患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期診斷困難，因此研究頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素對(duì)于早期診斷、治療、預(yù)后評(píng)估具有重要意義。目前，臨床上常采用血管超聲造影、磁共振血管成像、高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)等影像學(xué)方法診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層[5，6]，疑似患者需聯(lián)合多種檢查，而對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究通過(guò)探討HRMRI、頸部血管超聲在評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的影像學(xué)特點(diǎn)，并研究?jī)烧呗?lián)合對(duì)于腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床篩選高危人群提高參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月~2020年10月我院收治的162例ICD患者，均接受血管內(nèi)支架植入治療，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腦梗死分為未合并腦梗死組(120例)、合并腦梗死組(42例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情且同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為ICD；（2）首次發(fā)??；（3）腦梗死符合符合2018年版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，顱腦磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描確診為腦梗死；（4）既往無(wú)出血性、缺血性腦卒中病史；（5）無(wú)顱頸部HRMRI、CVUS檢查禁忌癥，自愿配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）意識(shí)障礙，昏迷；（3）合并動(dòng)脈粥樣硬化、血管動(dòng)脈炎、凝血障礙等引起血管狹窄或者閉塞的疾??；（4）顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、自身免疫系統(tǒng)疾??；（5）既往動(dòng)脈夾層；（6）MRI造影劑過(guò)敏。

1.2 方法

HRMRI：采用3.0 T MRI(Philips Ingenia，Best)進(jìn)行掃描，選用8通道頭頸部聯(lián)合線圈。首先開(kāi)展3D-TOF-MRA序列掃描，依次行TlWI、T2WI序列掃描，冠狀位PDWI-ⅥSTA掃描，垂直于 病變處PDWI黑血掃描，注射對(duì)比劑后再開(kāi)展3D-CE-MRA序列掃描，最后開(kāi)展TIWI-BB增強(qiáng)掃描。

CVUS檢查：采用超聲診斷儀（Philips，CX50型），選用l~5MHz凸陣探頭以及3~12 MHz寬頻線陣探頭。檢查顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈。二維實(shí)時(shí)顯像，依次行橫切面、縱切面掃查，重點(diǎn)掃描頸動(dòng)脈管腔的彩色血流顯像以及二維形態(tài)，詳細(xì)記錄動(dòng)脈頻譜形態(tài)，血管阻力指數(shù)、舒張期末血流速度、收縮期峰值血流速度等掃描參數(shù)。

圖像分析：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，存在分歧時(shí)經(jīng)討論獲得一致意見(jiàn)。顱頸部動(dòng)脈夾層的確診征象包括直接征象（雙腔征、內(nèi)膜片）以及間接征象（動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、鼠尾狀閉塞、線樣征、串珠征）。壁內(nèi)血腫（IMH）分期：分為急性期(0~天)、亞急性期(4~6天)、慢性期(>60天)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析ICD患者發(fā)生急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病歷資料比較

162例患者經(jīng)腦部CT及磁共振成像檢查確診腦梗死32例，無(wú)急性腦梗死130例。兩組受試者的性別、年齡、吸煙史等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而高血壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病歷資料比較（n,±s）

表1 兩組患者病歷資料比較（n,±s）

項(xiàng)目 腦梗死組（32例） 無(wú)腦梗死組（130例） χ2 P性別（例） 0.052 0.820男18 76女14 54年齡（歲） 50.25±6.42 49.28±6.37 0.770 0.442吸煙史（例） 10 28 1.349 0.246體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 23.15±2.46 23.63±2.48 0.982 0.327高血壓（例） 24 70 4.718 0.030高血脂（例） 15 41 2.670 0.102糖尿?。ɡ?10 23 2.910 0.088發(fā)病癥狀胸背痛 16 50 0.714 0.398腹痛 9 20 2.836 0.092暈厥 2 4 0.725 0.395手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）<3h 12 75 4.211 0.040>3h 20 55 D-二聚體（mg/L） 0.95±0.24 0.82±0.21 3.048 0.003 C-反應(yīng)蛋白（mg/L） 6.23±2.16 4.86±1.94 3.498 0.001總膽固醇（mmol/L） 4.55±1.03 4.62±0.96 0.364 0.716甘油三酯（mmol/L） 2.43±0.64 2.56±0.71 0.945 0.346抗血栓藥物抗血小板聚集 26 118 2.356 0.125抗凝 4 8 1.508 0.220

2.2 兩組患者術(shù)前顱頸部HRMRI、CVUS特點(diǎn)

HRMRI顯示內(nèi)膜瓣、雙腔征64支，IMH型 82支，具體見(jiàn)表l。血管壁外徑正性重構(gòu)162支，32支邊緣強(qiáng)化(局部管壁強(qiáng)化)，3支強(qiáng)化；CVUS顯示雙腔征15支，IMH型48支，瓣膜飄浮型27支。HRMRI及CVUS均以IMH型最常見(jiàn)。在HRMRI上162例患者共212支血管顯示夾層，在CVUS上共218支血管顯示夾層，有6支血管僅在CVUS上提示夾層，有14支血管僅在HRMRI上提示夾層，其余205支血管在HRMRI及CVUS上均有夾層的直接或間接征象。

2.3 Logistic回歸分析急性腦梗死的危險(xiǎn)因素

以是否合并腦梗死作為因變量（1=是，0=否），以高血壓（1=是，0=否）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（“>3h”=是，“<3h”=否）、D?二聚體、C?反應(yīng)蛋白為自變量，D?二聚體、C?反應(yīng)蛋白均以實(shí)際值進(jìn)行賦值，Logistic回歸分析顯示高血壓（OR=1.950；95%CI=1.183~3.215）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（OR=1.865；95%CI=1.085~3.203）、D?二聚體（OR=2.071；95%CI=1.162~3.692）、C?反應(yīng)蛋白（OR=2.250；95%CI=1.140~4.442）均為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析急性腦梗死的危險(xiǎn)因素

2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值

HRMRI聯(lián)合CVUS檢查預(yù)測(cè)腦梗死的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為90.63%、75.38%、78.40%，其中聯(lián)合檢查的敏感性明顯高于單獨(dú)檢查，見(jiàn)表3。

表3 HRMRI、CVUS的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)病急、預(yù)后差以及死亡率高，特別是合并腦梗死的患者，極易發(fā)生低血壓休克、死亡，既往研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者腦梗死發(fā)生率約為10%[8]，而本次研究結(jié)果顯示162例患者中32例發(fā)生腦梗死，發(fā)生率為19.75%，較既往研究偏高，可能為近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷效能增加，臨床醫(yī)生對(duì)腦梗死認(rèn)識(shí)加深，或者與人群差異、納人病例標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)。本研究分析通過(guò)單因素、多因素Logistic回歸分析顯示高血壓（OR=1.950；95%CI=1.183~3.215）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（OR=1.865；95%CI=1.085~3.203）、D-二聚體（OR=2.071；95%CI=1.162~3.692）、C-反應(yīng)蛋白（OR=2.250；95%CI=1.140~4.442）均為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素（P<0.05），即高血壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白均可增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)D二聚體、C-反應(yīng)蛋白升高，合并高血壓的患者，需引起臨床重視，且在行血管內(nèi)支架植入術(shù)過(guò)程中需要提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)?？偸中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)論也被臨床認(rèn)可，分析認(rèn)為較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間預(yù)示著較長(zhǎng)的腦保護(hù)時(shí)間，可增加術(shù)中顱腦缺氧的機(jī)會(huì)，且趙宏亮等[9]研究也證實(shí)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為主動(dòng)脈夾層術(shù)后新發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，需術(shù)中嚴(yán)格檢核，控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，避免不可逆腦損傷。既往研究認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層容易造成動(dòng)脈閉塞，引起腦梗死，而高血壓可進(jìn)一步增加主動(dòng)脈壁壓力，引起夾層撕裂，進(jìn)而增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[10]。C-反應(yīng)蛋白為臨床常用的炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物，其在頸內(nèi)動(dòng)脈夾層或者腦梗死患者體內(nèi)處于高表達(dá)狀態(tài)，且既往研究也發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死患者C-反應(yīng)蛋白水平呈增加趨勢(shì)[11]。D二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，可誘導(dǎo)血栓形成，而血栓形成是引起動(dòng)脈堵塞、管腔狹窄的重要原因，故而可增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[12]。于海華[13]研究發(fā)現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層合并腦梗死患者的D二聚體表達(dá)水平高于單純性急性主動(dòng)脈夾層患者，且預(yù)測(cè)發(fā)生急性腦梗死的敏感度、特異性均高于80%，另外也有研究[14]認(rèn)為D二聚體與腦梗死發(fā)生、梗死嚴(yán)重程度、梗死面積等臨床病理特點(diǎn)密切關(guān)聯(lián)，結(jié)合本次研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)高D二聚體水平患者具有更高的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。

影像學(xué)的發(fā)展為腦梗死病因探索提供重要依據(jù)，傳統(tǒng)的腦血管影像檢查方法有計(jì)算機(jī)斷層掃描腦血管造影、磁共振血管成像等[15]。但以上影像學(xué)臨床運(yùn)用存在一定局限性，不能直觀顯示動(dòng)脈管壁、斑塊的結(jié)構(gòu)特征以及形態(tài)，對(duì)于腦梗死風(fēng)險(xiǎn)判斷以及病因評(píng)估存在缺陷，且不同病變可能導(dǎo)致相似的管腔改變，因而對(duì)疾病的鑒別診斷存在不足之處[16]。近年來(lái)，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)HRMRI通過(guò)清晰顯示血管壁特點(diǎn)、管腔狹窄，為診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層提供了更精準(zhǔn)的檢查方法，對(duì)判斷腦動(dòng)脈狹窄的原因提供參考依據(jù)[17]。本次研究顯示CVUS顯示雙腔征15支，IMH型48支，瓣膜飄浮型27支，HRMRI顯示內(nèi)膜瓣、雙腔征64支，IMH型82支，HRMRI及CVUS均以IMH型最常見(jiàn)。有6支血管僅在CVUS上提示夾層，分析認(rèn)為可能由于病變管腔較纖細(xì)，且椎動(dòng)脈為非優(yōu)勢(shì)型，HRMRI上顯示管壁局部輕度狹窄，不能區(qū)分粥樣硬化性改變或夾層。有14支血管僅在HRMRI上提示夾層，CVUS均由于受到顱骨的影響無(wú)法探及管壁，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段僅能探及管腔狹窄、流速減低。在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后，有3支強(qiáng)化，經(jīng)兩位醫(yī)師討論均認(rèn)為可能是因?yàn)檠[較小以及管壁強(qiáng)化而形成的偽影。黃仁軍等[18]研究認(rèn)為HRMRI可降低管腔流動(dòng)偽影，通過(guò)薄層掃描減少部分容積效應(yīng)，通過(guò)長(zhǎng)軸位采集擴(kuò)大覆蓋范圍，并且還能進(jìn)行多方位重建觀察病變，進(jìn)而降低減少漏診及誤診率，HRMRI對(duì)于顱頸部動(dòng)脈夾層的診斷效能明顯高于CVUS。同時(shí)本次研究顯示，HRMRI預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死的敏感性明顯高于CVUS，而兩組聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高，表明HRMRI聯(lián)合CVUS不僅可對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷結(jié)果相互印證，還能提高術(shù)后合并腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

綜上所述，D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、高血壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。HRMRI聯(lián)合血管超聲可提高頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。