齊連振 郭會(huì)莉 賈玉鳳 李 欣 代兆華*

(1.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，邢臺(tái) 054000； 2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，邢臺(tái) 054001)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥，其是指通氣治療48h后至停止通氣期間出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)性感染疾病，增強(qiáng)撤機(jī)困難程度，延長ICU停留和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，甚至造成患者死亡，因而VAP的早期干預(yù)和降低發(fā)生率尤為重要[1，2]。相關(guān)研究指出[3]，VAP的發(fā)生與病原菌感染、基礎(chǔ)疾病及抗生素濫用等相關(guān)，而ICU內(nèi)及早預(yù)防和針對(duì)性干預(yù)治療是臨床治療VAP的主要原則。單核細(xì)胞趨化蛋白1 (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1)是指由白色脂肪細(xì)胞分泌的趨化因子，可介導(dǎo)單核細(xì)胞和T細(xì)胞作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)[4]。改良臨床肺部感染評(píng)分(improved pulmonary infection score, CEPPIS)是基于常規(guī)臨床肺部感染評(píng)分，將超聲檢查替代床邊胸片、降鈣素原替代白細(xì)胞計(jì)數(shù)，可輔助VAP的診斷[5]。應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體受到手術(shù)、急性心肌梗死及重度燒傷等刺激下血糖快速上升的病理癥狀，其與感染性疾病相關(guān)[6]，三者均與炎癥疾病相關(guān)，但具體應(yīng)用VAP的研究相對(duì)較少，本文探討MCP-1、CEPPIS評(píng)分和應(yīng)激性高血糖水平在重癥監(jiān)護(hù)病房VAP患者中的檢測(cè)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院倫理委員會(huì)知情同意本研究，選擇2017年10月至2020年12月邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的341例機(jī)械通氣患者，根據(jù)機(jī)械通氣期間是否發(fā)生VAP，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 胸部X光線片提示斑狀浸潤性陰影、片狀，或伴有胸腔積液；② 呼吸道膿性分泌物；③ 體檢顯示肺部出現(xiàn)肺實(shí)變體征；④ 發(fā)熱；⑤ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，VAP符合①和②~⑤的任一條件；將患者分成VAP組(n=139)和非VAP組(n=202)。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均首次在重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣，時(shí)間至少48h；② 年齡≥18歲；③ 近期未服用抗生素等藥物，病例資料齊全者；④ 患者及其家屬知情同意本方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病者；② 糖尿病患者；③ 合并患有惡性腫瘤者；④ 合并顱腦損傷、腰麻術(shù)后特殊手術(shù)體位者；⑤重癥肌無力危象者；⑥ 治療前存在呼吸道感染或免疫功能缺陷者；⑦ 不配合治療和基線資料采集者。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)

VAP患者確診后，常規(guī)禁飲禁食，次日清晨取黏膜分泌物行病原學(xué)檢測(cè)，即拭子法采集鼻咽喉部黏膜的分泌物，并將拭子放置于無菌杯中，常規(guī)培養(yǎng)方法：制備鼻粘膜分泌物振蕩液，接種在流感嗜血桿菌分離平板和哥倫比亞血平板上，培養(yǎng)溫度為37℃，培養(yǎng)時(shí)間36~48h；細(xì)菌鑒定：應(yīng)用德國西門子MicroScan WalkAway-40型號(hào)全自動(dòng)分析儀鑒定細(xì)菌菌屬，并詳細(xì)記錄菌種數(shù)量。

1.2.2 血清MCP-1和CEPPIS評(píng)分

血清MCP-1：于機(jī)械通氣48h時(shí)采集患者空肘靜脈空腹血2mL，加入抗凝管中，應(yīng)用德國IKAG-L型號(hào)離心機(jī)，具體參數(shù)：3000r/min，半徑：10cm，時(shí)間10min，溫度?4℃，上清液為目標(biāo)產(chǎn)物。應(yīng)用BioTek Synergy H1MF全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)MCP-1，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

CEPPIS評(píng)分[8]：該評(píng)分系統(tǒng)包括體溫、降鈣素原、氣管分泌物、氧合指數(shù)、肺部超聲浸潤影、氣管吸取物定量培養(yǎng)等方面，具體計(jì)分方式：①36.0≤體溫<38.4℃，0分；38.5≤體溫<38.9℃，1分；體溫<36.0℃或≥39.0℃，2分。②降鈣素原范圍，<0.5ng/mL，0分；0.5~1ng/mL，1分；＞1ng/mL，2分。③ 氣管分泌物，非膿性0分；膿性，2分。④ 氧合指數(shù)＞240mmHg，0分；氧合指數(shù)≤240mmHg；⑤ 肺部超聲浸潤影，陰性0分，陽性2分。⑥氣管吸取物定量培養(yǎng)≤104CFU/mL，0分；>104CFU/mL，2分，各維度評(píng)分之和即CEPPIS總評(píng)分。

1.2.3 基線資料收集

研究小組成員自行設(shè)計(jì)基線調(diào)查表，問卷內(nèi)容涉及性別、年齡、民族、體質(zhì)量指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、腸飼營養(yǎng)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、應(yīng)激性高血糖[9](通氣前未見糖尿病指征，機(jī)械通氣后2次出現(xiàn)空腹血糖數(shù)值＞7.0mmol/L)、抗菌藥物使用時(shí)間、原發(fā)疾病、平均床頭抬高角度、飲酒史、吸煙史及基礎(chǔ)疾病等參數(shù)，雙人復(fù)核，確保收集數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAP患者病原學(xué)分布

139例VAP患者鼻黏膜分泌物共分泌152株細(xì)菌，其中革蘭氏陰性菌105株，占比為69.05%，以鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌47株，占比為30.92%，以金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主，見表1。

表1 VAP患者病原學(xué)分布

2.2 兩組患者血清MCP-1和CEPPIS評(píng)分

VAP組患者血清MCP-1和CEPPIS評(píng)分明顯高于非VAP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清MCP-1和CEPPIS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者血清MCP-1和CEPPIS評(píng)分比較(±s)

組別 n MCP-1(μg/L) CEPPIS評(píng)分(分)VAP組 139 149.23±12.31 7.79±1.01非VAP組 202 130.01±10.98 5.58±0.89 t 15.113 21.318 P<0.001 <0.001

2.3 診斷效能

以MCP-1、CEPPIS評(píng)分和應(yīng)激性高血糖作為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生VAP為狀態(tài)標(biāo)量，以“敏感度”為Y軸，以“1-特異性”為X軸繪制得ROC曲線(見圖1)。根據(jù)ROC曲線可得，MCP-1診斷的臨界值為140.23μg/L，其對(duì)應(yīng)的敏感度為65.47%，特異性為62.87%，AUC為0.801(95%CI:0.750~0.852)；CEPPIS評(píng)分診斷的臨界值為6.10分，其對(duì)應(yīng)的敏感度為59.71%，特異性為59.90%，AUC為0.760(95%CI:0.707~0.812)；應(yīng)激性高血糖在最佳臨界切點(diǎn)時(shí)，其敏感度為54.68%，特異性為57.92%，AUC為0.631(95%CI:0.564~0.698)，有預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 ROC曲線圖

2.4 單因素分析

兩組患者在年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)激性高血糖、抗菌藥物使用時(shí)間及平均床頭抬高角度等參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 機(jī)械通氣發(fā)生VAP單因素分析

續(xù)表3

2.5 Logistic回歸分析

以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生VAP為因變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間(＞7d) (OR=2.392,95%CI: 1.038~5.512)、應(yīng)激性高血糖(OR=1.831,95%CI: 1.237~2.710)、抗菌藥物使用時(shí)間(≥10d)(OR=1.495, 95%CI: 1.032~2.165)、平均床頭抬高角度(<30°) (OR=2.052, 95%CI: 1.120~3.761)、血清MCP-1 (OR=1.354, 95%CI: 1.093~1.676)和CEPPIS評(píng)分(OR=1.831, 95%CI: 1.433~2.340)是影響患者發(fā)VAP的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，賦值，見表4，Logistic回歸分析，見表5。

表4 變量賦值

表5 機(jī)械通氣VAP發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

機(jī)械通氣是挽救呼吸衰竭等重癥疾病患者生命的重要方式，可有效降低重癥監(jiān)護(hù)病房的病死率，但仍存在并發(fā)癥影響機(jī)械通氣的正常進(jìn)行，其中VAP最為常見[10]。VAP是目前主要的院內(nèi)獲得性肺炎，約占85%，臨床通常表現(xiàn)為發(fā)熱、氣管分泌物、肺部超聲浸潤影等，而VAP將會(huì)造成延長機(jī)械通氣時(shí)間、增加治療費(fèi)用及影響預(yù)后等不良事件，已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[11]?，F(xiàn)階段臨床尚無診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)，僅能根據(jù)影像學(xué)、血清指標(biāo)、臨床癥狀及細(xì)菌培養(yǎng)等方式綜合評(píng)估，在預(yù)防和治療VAP方面存在一定的局限性[12]，研究VAP的預(yù)測(cè)方式和危險(xiǎn)因素，旨在為臨床降低和控制VAP發(fā)生率提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，341例機(jī)械通氣患者根據(jù)是否發(fā)生VAP，將患者分成VAP組(n=139)和非VAP組(n=202)，VAP的發(fā)生率為40.76%，略高于范蓓蓉等[13]研究的35.38%，可能與原發(fā)疾病和樣本量相關(guān)，同時(shí)對(duì)VAP組患者行鼻粘膜分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌等病原菌為主，臨床需根據(jù)上述細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性給予抗菌藥物，避免抗生素濫用增加耐藥性。VAP組患者血清MCP-1、CEPPIS評(píng)分明顯高于非VAP組，且VAP組應(yīng)激性高血糖發(fā)生率明顯高于非VAP組，進(jìn)一步比較三者指標(biāo)ROC曲線結(jié)果，MCP-1診斷的臨界值為140.23μg/L，其對(duì)應(yīng)的敏感度為65.47%，特異性為62.87%，AUC為0.801(95%CI:0.750~0.852)；CEPPIS評(píng)分診斷的臨界值為6.10分，其對(duì)應(yīng)的敏感度為59.71%，特異性為59.90%，AUC為0.760(95%CI:0.707~0.812)；應(yīng)激性高血糖在最佳臨界切點(diǎn)時(shí)，其敏感度為54.68%，特異性為57.92%，AUC為0.631(95%CI:0.564~0.698)，有預(yù)測(cè)價(jià)值；同時(shí)Logistic回歸分析證實(shí)其是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，MCP-1歸屬于趨化因子，在介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能方面具有重要作用，研究發(fā)現(xiàn)[14，15]，MCP-1可參與機(jī)體多重生理過程，如促進(jìn)炎癥反應(yīng)而加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增強(qiáng)癌細(xì)胞的增殖、分化作用，而針對(duì)VAP患者，中性粒細(xì)胞數(shù)量急促升高，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能，而MCP-1可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素等炎性因子，加重病情，因而MCP-1可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)和VAP感染發(fā)生的重要指標(biāo)。臨床肺部感染評(píng)分是目前評(píng)估VAP的重要工具之一，可依據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)及胸片等維度綜合確診VAP，但床邊胸片受限于放射暴露、圖片質(zhì)量及臨床醫(yī)師讀片能力等因素，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)特異性弱，易影響VAP的評(píng)估，而CEPPIS評(píng)分將上述不利因素替代為客觀、系統(tǒng)的評(píng)分，以提高VAP診斷準(zhǔn)確率[16，17]。機(jī)械通氣是有創(chuàng)性治療方式，患者因創(chuàng)傷、感染、臟器官功能不全等因素刺激機(jī)體，使其處于高應(yīng)激狀態(tài)，提高機(jī)體血糖水平，增強(qiáng)胰島素抵抗，誘發(fā)機(jī)體感染，即應(yīng)激性高血糖加重機(jī)體感染，而感染又會(huì)刺激血糖紊亂的發(fā)生、發(fā)展，形成惡性循環(huán)，增加ICU治療難度[18]。此外，Logistic回歸分析表明機(jī)械通氣時(shí)間(＞7d) (OR=2.392,95%CI: 1.038~5.512)、抗菌藥物使用時(shí)間(≥10d)(OR=1.495, 95%CI: 1.032~2.165)及平均床頭抬高角度(<30°) (OR=2.052, 95%CI: 1.120~3.761)是影響患者發(fā)VAP的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者實(shí)際病情，嚴(yán)格規(guī)定撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，降低機(jī)械通氣時(shí)間；在機(jī)械通氣時(shí)抬高床頭角度，改變體位，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物，避免抗生素的濫用。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主，MCP-1、CEPPIS評(píng)分和應(yīng)激性高血糖可預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，且機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、平均床頭抬高角度、MCP-1、CEPPIS評(píng)分和應(yīng)激性高血糖是重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素，宜根據(jù)上述諸因素制定臨床干預(yù)方案，以降低VAP發(fā)生率，優(yōu)化患者生活質(zhì)量。