陳燕清,李 雪,肖凱文,竇志芳,王 艷,蘆 玥,賈躍進

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

三伏貼是體現(xiàn)中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論的一種外治療法,將時間、藥物、經(jīng)絡(luò)3種因素相結(jié)合,以扶助陽氣、祛除寒濕,達到預(yù)防或治療疾病的目的。臨床常用于治療或改善寒性哮喘、鼻炎及陽虛體質(zhì)、寒濕痹證等。三伏貼最早記載于清·張璐《張氏醫(yī)通》:“方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩、甘遂、細辛各半兩,共為細末,入麝香半錢杵勻,姜汁調(diào)涂。”方中白芥子位于首位,查閱現(xiàn)代文獻[1],總結(jié)三伏貼規(guī)律,白芥子是使用頻率最高的藥物,可見白芥子是三伏貼的主要藥物,或可稱為君藥。

2020 年《中華人民共和國藥典》載芥子為十字花科植物白芥或芥的干燥成熟種子,前者習(xí)稱“白芥子”,后者習(xí)稱“黃芥子”。白芥子的溫性及發(fā)泡力強于黃芥子,臨床三伏貼配方采用白芥子。白芥子呈球形,表面灰白色至淡黃色,有細微的網(wǎng)紋,種皮薄而脆,有油性。氣微,味辛辣。白芥子有一年生及兩年生兩種,春播在解凍后,秋播在白露節(jié)氣前后。春播于7～8月采收,秋播于5月中、下旬采收。

筆者從事三伏貼治療10余年,對該療法及白芥子的使用積累了一定的經(jīng)驗。本文立足古典醫(yī)籍及臨床實踐,討論白芥子的文獻出處、成分、藥性、內(nèi)服外治功效、配伍、外用發(fā)泡問題等,為白芥子在三伏貼中的應(yīng)用提供參考。

1 出處

白芥子最早記載于《名醫(yī)別錄》,為上品藥；其后從《新修本草》開始,按照自然屬性分類的歷代本草,多數(shù)將其歸于菜部?！睹t(yī)別錄》載:“味辛,溫,無毒……芥子主射工及疰氣發(fā)無恒處,丸服之；或搗為末,醋和涂之,隨手驗也?！庇冒捉孀幽シ?醋調(diào)涂抹,外用治病。關(guān)于該藥外治的更早記錄,出現(xiàn)于西漢方書《五十二病方》:“蚖……以芥印其中顛?！奔从冒捉孀訐v爛外敷百會發(fā)泡,治療毒蛇咬傷。歷代醫(yī)籍中白芥子外用多有記載,如唐·孫思邈《備急千金要方》中治喉痹、猝不得語,用“芥子末水和敷之,干則易”；明·黃濟之《本草權(quán)度》治小兒乳癖,“白芥子研末,水調(diào),攤膏貼之,以平為期”。清·嚴西亭《得配本草》用白芥子“生研,水調(diào)貼足心,引毒歸下,令痘疹不入目”。三伏貼用白芥子也是該藥外用療法的沿襲。

2 藥性

清·鄒澍《本經(jīng)疏證》言:“白芥子布種于秋盡,采實于夏初……味之辛得于秋盡,氣之溫得于夏初?！边@是從種、收季節(jié)探討該藥味辛、性溫藥性的由來。

外治專著《理瀹駢文》指出,外治貼敷藥物多選擇通經(jīng)走絡(luò)、開竅透骨、氣味俱厚之品,三伏貼選用藥物也遵循該原則。白芥子氣銳辛散,善滲透,性走竄,能通經(jīng)絡(luò),利氣機,而且該藥色白入肺經(jīng),用于治療或預(yù)防哮喘、鼻炎等肺系疾病效佳。其辛溫走散的藥性,也有助熱、耗氣、傷陰之弊,所以肺熱證、肺氣虛及陰虛證忌用白芥子。

3 成分

白芥子有生品和炒制兩種,炒制用清炒,文火炒至深黃色有爆裂聲,并有香辣氣逸出。三伏貼一般用生白芥子研粉入藥,因生白芥子辛散力強,善于通行。筆者在臨床工作中也一直采用生品白芥子。也有部分醫(yī)家為減輕白芥子發(fā)泡刺激的作用,采用炒制后的白芥子研粉外用。

白芥子含白芥子苷、芥子堿、芥子酶、脂肪油等物質(zhì),白芥子苷本身無刺激作用,遇水后經(jīng)芥子酶水解生成揮發(fā)油,主要成分為異硫氰酸烯丙酯,為淡黃色的油狀物,易揮發(fā),有辛辣味及刺激作用,外用于皮膚,可使皮膚局部發(fā)熱、發(fā)紅,并有起泡作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),白芥子油能引起皮膚角質(zhì)層中細胞膜蛋白的可逆性構(gòu)型變化,增加皮膚的滲透性,擴張局部的毛細血管,加快血液循環(huán)和藥物吸收,使藥效快速達到起效濃度,治療效果更好[2]。

此外,三伏貼治療時不僅藥物可經(jīng)皮吸收,穴位對藥物的功效起到了增敏和放大的作用。

4 功效

本品內(nèi)服能溫肺豁痰,利氣散結(jié),通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究證實,白芥子中的芥子堿有明顯的平喘作用。明·朱震亨言:“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達?！逼だ锬ね?膜為何物?清·唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》記載:“三焦即人身膜油,連腸胃及膀胱。食入于胃,由腸而下。飲水入胃,則胃之四面均有微管將水吸出,散走膜膈,此膜即三焦也?！睆堝a純贊同唐容川之說,認為三焦亦是膜。陳潮祖在唐、張觀點的基礎(chǔ)上提出“膜腠三焦”之說[3],認為三焦包括膜原和腠理,膜原是筋的延展部分,腠理是膜外的組織間隙,在外分布于皮里肉外,在內(nèi)維系五臟六腑,分布廣泛。所以白芥子能除皮里膜外之痰,即能除全身之痰。

清·陳士鐸《本草新編》載:“胃、肺中之膜膈,尤善藏痰者也。白芥子消膜膈之痰,是有痰之處無不盡消?！贝颂幠る鯙楹挝?陳士鐸解釋:“膜膈之痰,在胃脘之上下之中……白芥子善消膜膈之痰,亦于胃脘中消之?！逼⑽该芮邢嚓P(guān),結(jié)合脾為生痰之源理論,白芥子消痰是從根本上杜絕痰的生成。綜合先賢論述,白芥子內(nèi)服消痰化痰作用強,可祛除潛伏之痰。

清·吳師機認為“外治之理,即內(nèi)治之理”,三伏貼中白芥子為主要藥物,即是利用白芥子辛溫散寒之性,搜剔化痰功效,治療寒濕痰飲所致哮喘、咳嗽等病證。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),對于慢性肺系疾病如鼻炎、哮喘、咳嗽者,鼻涕多或痰多色白清稀者,三伏貼效果好；對于慢性咽炎患者,貼敷天突后,其咽中痰液明顯減少。

5 配伍

張璐的三伏貼配方用白芥子配伍甘遂、細辛、延胡索、生姜,現(xiàn)就其配伍藥物進行討論。

5.1 配伍甘遂 白芥子善消皮里膜外之痰,甘遂善行經(jīng)隧水濕,兩藥相合,散寒凝而化痰滯。《張氏醫(yī)通》用三伏貼治療哮喘病,中醫(yī)辨證屬伏痰作祟,冬季天氣寒冷,內(nèi)有伏痰,外受寒邪,兩邪相合,引動哮喘病證發(fā)作,三伏貼在夏季未病之時,以化痰散寒之品祛除潛伏經(jīng)絡(luò)之邪氣,使冬季不發(fā)病或者減輕發(fā)作。

5.2 配伍細辛 現(xiàn)代研究認為,白芥子刺激皮膚能提高皮膚溫度,使表面細胞間隙增大,從而促進藥物吸收[4]。白芥子本身穿透性好,是透皮吸收促進劑,能促進其他藥物的經(jīng)皮吸收,而三伏貼中的細辛含有揮發(fā)油,不僅可治療哮喘,還能降低皮膚的屏障功能,促進白芥子中芥子堿的吸收[5]。細辛散表寒,溫里寒,與三伏貼治療的陽虛寒濕病機相契合。

5.3 配伍延胡索 延胡索藥性辛、苦,性溫,能行血中氣滯、氣中血滯,通行氣血,走而不守,用于三伏貼可溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛?，F(xiàn)代研究顯示,延胡索的有效成分左旋延胡索乙素對神經(jīng)痛有很強的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛程度可及嗎啡鎮(zhèn)痛效果的40%[6]。有醫(yī)家用隔姜灸配合延胡索填臍,治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)效佳[7],也是延胡索外治功效的體現(xiàn)?，F(xiàn)代研究證實,隨著白芥子揮發(fā)油濃度的增大(2.5%/5%),可顯著促進三伏貼藥物有效成分延胡索乙素、細辛脂素等經(jīng)皮滲透吸收,且呈濃度依賴性,即濃度越大,促透效果越好[8]?？梢娧雍骱桶捉孀邮窍囗氃鲂У?。

5.4 配伍生姜 生姜辛溫,入肺、脾、胃經(jīng)。生姜內(nèi)服可發(fā)散風(fēng)寒、溫中止嘔、溫肺化痰,是外治法中的常用藥物,如隔姜艾灸可散寒邪、通經(jīng)絡(luò)?！侗静萸笳妗分薪榻B生姜外擦耳朵凍瘡,姜汁外擦狐臭,能祛寒、辟穢?！兜门浔静荨穭t記載,用生姜、蔥頭、萊菔子共研炒熱,熱敷治虛人結(jié)胸。筆者臨床將生姜用于三伏貼,不僅發(fā)揮溫散藥效,還是很好的黏合劑和賦形劑,用生姜汁兌蒸餾水調(diào)和三伏貼的干磨藥粉,可增加藥泥黏性,利于塑形。

綜上所述,三伏貼中白芥子與其他藥物配伍,除發(fā)揮各自藥效之外,還有促進吸收、黏合藥粉、協(xié)同增效的作用。

6 發(fā)泡問題

關(guān)于白芥子發(fā)泡的問題,古人早有認識,如《補缺肘后方》記載:“治腫及瘰疬,芥子搗末,醋和做餅子,貼,數(shù)看,消即止,恐損肉?！睋p肉,即白芥子發(fā)泡作用對皮肉的影響。清·鄒存淦《外治壽世方·哮喘》載:“用白芥子三兩,輕粉、白芷各三錢,共研為末……貼背心第三節(jié)骨上,貼過熱痛難受,正是拔動病根,務(wù)必極力忍耐,勿輕易揭去?！闭f明當時醫(yī)家已知曉貼敷白芥子制劑后的灼熱疼痛是正常的治療反應(yīng)。

筆者在臨床實踐中也認識到,三伏貼時部分患者的熱痛及起泡反應(yīng)主要是由白芥子造成的,雖然有研究認為,貼敷后發(fā)泡效果更好,但是也要控制程度[9]。已經(jīng)貼敷過有明顯療效的老患者,經(jīng)解釋后可接受發(fā)泡,但對于發(fā)泡不了解的新患者,容易引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)者要盡量在減少痛苦的情況下,達到治病或防病的目的。為避免或者減輕發(fā)泡反應(yīng),應(yīng)該注意以下兩點。

6.1 白芥子劑量的配比 關(guān)于三伏貼起泡的問題,配比非常重要,張璐《張氏醫(yī)通》中原方劑量中白芥子占1/3,臨床可根據(jù)這個比例上下浮動。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn),在貼敷2 h的前提下,白芥子比例為20%時患者發(fā)泡極少,低于1%；如果白芥子比例提高至40%,則發(fā)泡患者數(shù)顯著增加,可能會達到治療總?cè)藬?shù)的20%或更多。當然發(fā)泡也和白芥子的新舊程度相關(guān),如陳年的白芥子發(fā)泡力略減輕,因白芥子油有揮發(fā)性,新配制的藥膏發(fā)泡力強,放置時間增加,則發(fā)泡力變小。

6.2 貼敷時間長短 根據(jù)筆者經(jīng)驗,貼敷時間越長,刺激越強,越容易起泡。所以貼敷時要叮囑患者貼敷時間,因為采用生、炒白芥子及白芥子用量配比的不同,時間為2～6 h?；颊唧w質(zhì)不一,反應(yīng)也不同,所以接診新患者時,要詢問其體質(zhì),是否容易過敏,個別患者非常敏感,可能半小時就會起泡,所以2 h只是針對大多數(shù)人。如果貼敷后短時間內(nèi)有明顯的灼熱疼痛感,也要及時撤去穴位貼,并用濕毛巾擦凈皮膚上的藥物；如果局部紅腫或有小水泡,可用碘伏外涂,如果水泡較大,或水泡破后流水不止,需到醫(yī)院處理。

7 總結(jié)

白芥子作為三伏貼最主要的藥物,自古就有外用之先例,三伏貼應(yīng)用其辛溫、滲透、走竄之性,散寒化痰、理氣通絡(luò),用于寒濕痰飲所致疾??；配伍甘遂、細辛、延胡索、生姜等藥物,有促進吸收、黏合藥粉、協(xié)同增效的作用；白芥子也是三伏貼發(fā)泡的主要原因,臨床可以通過調(diào)整藥物劑量比例及貼敷時間,減輕或避免發(fā)泡的問題。