張文瀟,張 艷

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

2019年12月,湖北省武漢市暴發(fā)了由新型冠狀病毒引起的,以發(fā)熱、咳嗽、周身疼痛、疲乏無力及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn),且具有強烈傳染性的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,簡稱“新冠肺炎”)。新冠肺炎疫情暴發(fā)后,我國采用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的診療模式展開治療,使國內(nèi)的疫情得到有效控制。在對COVID-19的研究中,諸多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)COVID-19可能會對心血管系統(tǒng)造成損傷,且患有心血管系統(tǒng)疾病的患者與健康人相比更容易感染COVID-19,合并有心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者的臨床癥狀多較重,預(yù)后明顯較差。本文從中西醫(yī)結(jié)合的角度,基于心肺相關(guān)理論探討COVID-19與心血管疾病的相互作用,旨在為后續(xù)的臨床診療提供思路與依據(jù)。

1 COVID-19對心血管疾病的影響

根據(jù)臨床資料顯示,COVID-19的臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,亦有大部分患者出現(xiàn)心臟系統(tǒng)損傷的臨床癥狀[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),在138例COVID-19患者中,發(fā)生心律失常的患者占16.7%,發(fā)生急性心臟損傷的患者占7.2%[3]。

目前COVID-19對心血管的損傷機制還待進一步闡明,當(dāng)前研究認為可能有5種相關(guān)機制:一是病毒的直接損傷,《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》提出,心肌細胞間質(zhì)內(nèi)可見有單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤,可見心肌細胞變性與壞死[4]。二是炎癥因子與細胞因子風(fēng)暴,HUANG C L等[5]研究指出,COVID-19患者體內(nèi)的促炎細胞因子水平升高,可能存在Th1、Th2反應(yīng)失衡,因此引發(fā)細胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致心肌損傷。炎癥細胞浸潤和細胞因子的釋放也會影響動脈粥樣硬化性心臟病患者的斑塊穩(wěn)定性,增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[6]。三是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)與進入體內(nèi)的新型冠狀病毒結(jié)合,而ACE2具有高度的組織特異性,其在動脈粥樣硬化、高血壓病和心力衰竭等心血管疾病中發(fā)揮重要的作用[7]。四是缺氧,因COVID-19患者肺部感染,造成氣體交換障礙,通氣量明顯下降,誘發(fā)低氧血癥、休克等,使心肌氧供不足,而感染新型冠狀病毒后機體代謝旺盛,心肌代謝增強,心肌耗氧量增加,而氧供又不足,故誘發(fā)心肌損傷[8]。五是凝血功能亢進,在對99例COVID-19患者的研究中發(fā)現(xiàn),36%的COVID-19患者中有D-二聚體升高,30%凝血酶原時間縮短,故感染COVID-19后可能使凝血活性增加,易形成血栓,誘發(fā)心肌梗死[9]。

2 心血管疾病對COVID-19的影響

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),患有心血管基礎(chǔ)疾病的人群相對于正常健康人群更易被新型冠狀病毒感染,且合并心血管疾病的COVID-19患者預(yù)后多較差。在對COVID-19死亡病例的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),有22.7%的死亡病例合并心臟系統(tǒng)疾病,合并高血壓病者占39.7%[10]。從目前的研究成果看,心血管系統(tǒng)疾病患者對COVID-19的易感性明顯高于糖尿病等其他的慢性疾病患者[11]。彭昱東等[12]研究112例有心血管疾病又感染COVID-19的患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,結(jié)果顯示COVID-19合并心血管疾病患者病情較重且死亡率較高,由此得出心血管疾病可能會加劇COVID-19的發(fā)展,是患者死亡的原因之一。有學(xué)者分析1 099例重癥、非重癥COVID-19患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),重癥COVID-19患者合并冠心病、高血壓病、腦血管疾病的比例明顯高于非重癥患者[13]。

3 心肺相關(guān)的中醫(yī)認識

3.1 心肺生理相關(guān) 從中醫(yī)整體觀念角度分析,人體臟腑之間相互聯(lián)系,相互影響,而心肺之間亦存在緊密聯(lián)系。心、肺皆居于胸膈之上,位置相鄰,經(jīng)脈相連,氣血相通,生理上既相輔相成,又相互制約,共同調(diào)節(jié)人體生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“心肺相關(guān)”的相關(guān)描述,《素問·痿論》云:“肺者……為心之蓋也。”《類經(jīng)》云:“肺與心皆居膈上,位高近君,猶之宰輔,故稱相傅之官。肺主氣,氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治,故曰治節(jié)出焉?！闭J為肺可輔助心調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑生理功能,故言肺為相傅之官而主治節(jié)。人體各臟腑組織能維持規(guī)律的生命活動,也有賴于心、肺的協(xié)調(diào)與配合。此外,經(jīng)脈在心肺間也形成各種信息網(wǎng)絡(luò),成為聯(lián)絡(luò)心肺、運行氣血的重要通道。如“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸……其直者,復(fù)從心系卻上肺,下出腋下,下循臑內(nèi)后廉,行太陰心主之后”。手少陰心經(jīng)起于胸中,與心系和肺系聯(lián)系,從腋下發(fā)出,行于上肢的內(nèi)側(cè)后緣,是溝通心、肺的重要通路,為心、肺功能的聯(lián)系奠定一定的基礎(chǔ)。

心主血脈,上朝于肺,肺主宗氣,貫通心脈,心與肺相輔相成,維持氣血的正常運行和各臟腑組織的正常功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于毛皮。毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟?！彼染⑸献⒂谛?化為血液,流行于血脈,血氣滲透至經(jīng)脈,產(chǎn)生經(jīng)氣,在十二經(jīng)脈周流循行,又回歸于肺。百脈血氣流向肺,從肺獲得清氣,使陰血與天陽之氣相合,既可濡養(yǎng)周身,又可產(chǎn)生能量,供應(yīng)周身臟腑組織功能活動,由此可見,心與肺在血脈上相通。宗氣具有貫心脈、司呼吸的生理功能,加強了血液循環(huán)和呼吸之間的協(xié)調(diào)平衡。劉玉金等[14]認為宗氣是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)?！鹅`樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中……以貫心脈,而行呼吸焉?！币虼?宗氣是聯(lián)結(jié)心、肺的中心環(huán)節(jié),是心肺功能聯(lián)系的紐帶。

3.2 心肺病理相關(guān) 五行決定五臟之間的生克關(guān)系,肺屬金行,心屬火行,火克金,金亦可侮火,故心克肺,肺亦可侮心,心病可及肺,肺病亦可逆?zhèn)餍陌?。《諸病源候論·五臟六腑病諸候》云:“肺之乘心,金之凌火,為微邪,雖病不死……心之乘肺,火之克金,為大逆,十死不治也?！薄度该苑健芬嘤行幕鸪朔谓鸬恼撌?“肺母火也,性慣受溫而惡寒,心火更炎,上蒸其肺,肺金被火傷,則葉萎?！闭J為心火過盛,上蒸于肺,乘克肺金而致肺痿,故心病及肺?！鹅`樞·病傳》曰:“大氣入臟……病先發(fā)于心,一日而之肺?！贝藶樾牟鞣??！稖?zé)嵴摗吩?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！贝藶榉尾餍摹?/p>

心主血脈,生成的血液在脈管中流動,營養(yǎng)全身；肺主氣,生成宗氣為血液提供物質(zhì)基礎(chǔ),推動血液在脈管中正常運行,心與肺相互為用。若血無氣的推動,則血瘀滯不行；氣無血的運載,則氣渙散不收。因此,在病理上,肺的宣肅功能失調(diào),可影響心主行血的功能,使血液運行失常。如《靈樞·本臟》曰:“肺大則多飲,善病胸痹?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肺所生病者,咳,上氣喘喝,煩心胸滿?！蓖?心功能失調(diào),也會影響肺的宣發(fā)肅降。如《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！毙暮厦},心氣閉阻,則脈氣不通。心之脈氣不通,加以郁火擾動,故心下悸動不安；手少陰心經(jīng)之直者,從心系卻上肺,心火上炎擾動肺氣,故表現(xiàn)為突然發(fā)作的上氣和喘息。

4 COVID-19與心系疾病關(guān)系的中醫(yī)認識

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來,關(guān)于COVID-19病因病機的認識眾多醫(yī)家學(xué)者各持己見,分別從不同的角度提出自己的見解。沈燕平等[15]提出疫毒夾痰、痰瘀互結(jié)為COVID-19的核心病機。諸多醫(yī)家提出COVID-19多由濕邪致病,濕性重濁黏滯,濕聚成痰,《雜病源流犀燭》謂:“痰之為物,流動不測,故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑具有?！碧禎崃鲃又列?阻遏心中氣血的正常運行,形成血瘀,心脈痹阻而致胸痹[16]。堯忠柳等[17]認為腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)失衡是COVID-19和心血管疾病的共同病理基礎(chǔ),RAS經(jīng)典軸和ACE2分別介導(dǎo)痰濕和燥熱的產(chǎn)生。感染COVID-19后導(dǎo)致RAS系統(tǒng)過度激活,使痰濕內(nèi)生；ACE2活性增加,使燥邪內(nèi)伏,這種痰濕蘊結(jié)、燥熱內(nèi)生的狀態(tài)使心血管疾病亦纏綿難愈。王玉光等[18]認為COVID-19屬于“瘟疫”范疇,病機特點為濕、毒、瘀、閉?！稖?zé)嵴摗酚小皽匦吧鲜?首先犯肺,逆?zhèn)餍陌敝f,《溫病條辨》云:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃,肺病逆?zhèn)鲃t為心包?！蔽烈咧岸嘤煽诒沁M入機體,肺為五臟之華蓋,邪必先傷,心與肺同居上焦,肺衛(wèi)邪熱不傳中焦,則可橫逆而內(nèi)陷心包。《諸病源候論》云:“熱毒入深,結(jié)在五臟,內(nèi)有瘀血積。”濕熱毒邪,久郁于內(nèi),逐漸入里化熱,蘊結(jié)于心,乃成瘀血,瘀血阻滯,氣機運行不暢,血脈痹阻不通,發(fā)為胸痹?！端貑枴け哉摗吩?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！薄稖?zé)嵴摗吩?“平素心虛有痰,外熱一陷,里絡(luò)就閉。”邪熱灼液成痰,或素痰盛,又有邪熱內(nèi)陷,痰熱釀成。《景岳全書》云:“氣全則神旺……血盛則形強?！彼伢w氣血不足,又疫毒入侵,是COVID-19發(fā)病的關(guān)鍵因素；若病者素體心陰不足,心氣虛弱,邪氣更易乘虛而入,加之邪氣太盛,而機體無抵御之功,使病情愈發(fā)加重。

5 討論

心肺相關(guān)理論基礎(chǔ)源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,國外學(xué)者對心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)進行大量研究后,發(fā)現(xiàn)心臟疾病與肺系疾病具有相關(guān)性。有學(xué)者提出“心肺一體”假說[19],與中醫(yī)的“心肺相關(guān)”一致。研究發(fā)現(xiàn),COVID-19可能會損傷心血管系統(tǒng),而合并心血管疾病的COVID-19患者的重病率和死亡率更高,且預(yù)后較差。從中醫(yī)角度分析,心與肺生理功能及病理機制的聯(lián)系極為密切,心血管疾病和COVID-19在中醫(yī)病機上相互影響,互為因果。目前,臨床治療COVID-19更多是著眼于對肺病的治療,而忽略了對心血管疾病的治療和預(yù)防。心與肺生理或病理上均存在密切聯(lián)系,因此,以后臨床治療COVID-19時,特別是合并心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者時,可從心肺相關(guān)理論出發(fā),采用心肺同治的治療方法或可取得更為理想的療效。