李 婷，咸 停，束 丹

(蘇州市立醫(yī)院本部 江蘇蘇州215000)

慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命需采用維持性血液透析，利用內(nèi)瘺滿足患者的血液透析需求，從而維持患者生命。在社會群體中，透析患者在日常生活中承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟壓力，內(nèi)瘺質(zhì)量的好壞影響透析效果，且透析也會影響患者的生命質(zhì)量，為其造成較重的心理壓力和社會負擔[1]。本研究對血液凈化中心發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者的影響因素進行分析，同時采取針對性護理干預措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年6月30日我院接受維持性血液透析并發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺閉塞的40例患者作為研究對象。納入標準：①接受維持性血液透析并發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺閉塞；②預計生存期>2個月；③臨床資料完整。排除標準：①臨床資料不全者；②生命體征不穩(wěn)者；③合并器官衰竭或其他臟器重癥疾病者；④合并免疫功能障礙者；⑤具有精神疾病病史或合并精神障礙者。其中男22例、女18例，年齡(61.72±2.61)歲；內(nèi)瘺使用壽命2～78個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病11例，原發(fā)性高血壓9例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均知情且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺再通術(shù) ①標準內(nèi)瘺失效后血管通路選擇順序的建議：先遠端、先自體內(nèi)瘺，自體內(nèi)瘺原位直接吻合、轉(zhuǎn)位和自體血管移植術(shù)式中優(yōu)先選擇簡單和并發(fā)癥者。②局部浸潤麻醉，游離頭靜脈，檢查內(nèi)瘺管通暢性，若存在動脈瘤，行結(jié)扎關(guān)閉。③若形成血栓，先行取栓術(shù)，若難以全部取出，則另行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。④對栓塞遠端的內(nèi)瘺管進行結(jié)扎，以肝素鹽水沖洗近心端管腔備用；以適當長度在橈動脈(或肱動脈)處游離，以無損傷血管夾夾閉兩端，于兩血管夾之間剪開約5 mm的橈動脈(或肱動脈)側(cè)孔，沖洗管腔后將內(nèi)瘺管(頭靜脈或貴要靜脈)近心端與橈動脈(或肱動脈)側(cè)孔行端側(cè)以8-0無損傷血管吻合線吻合。⑤開放血流后均可見近心端立即膨脹，瘺管通暢良好，可觸及震顫，可聞及血管雜音。

1.2.2 再通術(shù)后護理方法 ①有效預防低血壓：患者需加強自我管理，在兩次透析間，體重不超過自然體重的5%，同時采取階梯式超濾透析?；颊咝柙谕肝銮巴Ｖ狗媒祲核?，若必須服用，應適當減量。若患者的血漿白蛋白較低，引發(fā)血漿滲透壓較低，醫(yī)生需適當為患者輸入血漿或人血白蛋白，以維持患者血壓正常。此外，醫(yī)生還需適當調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，將透析液溫度保持在35 ℃，避免透析中患者出現(xiàn)低血壓情況。老年患者年齡較大，身體機能多有所缺損，醫(yī)護人員應盡可能將血液流量調(diào)整到50～100 ml/min，在透析的同時觀察患者血壓情況，根據(jù)血壓變化逐步提升血流量，此過程中要充分給予患者生理鹽水，以維持血容量。在透析過程中，為更好地防御低血壓情況，工作人員可使用肝素泵，以10 ml/h的速度持續(xù)泵入?yún)⒏阶⑸湟?，維持患者血壓穩(wěn)定。此外，還需關(guān)注首次綜合征過敏反應引起的低血壓患者，選擇生物相容性較好的透析器。醫(yī)護人員需在患者透析前囑患者勿大量進食，否則易引發(fā)低血壓[2]。②及時處理血液黏稠度增高的因素：為保證患者正常透析，透析前需檢測患者血紅蛋白、血液黏稠度等指標，若黏稠度過高，可適當加大肝素用量，使用抗血小板聚集藥物，減少促紅素的產(chǎn)生。若患者有疑似血栓或狹窄，需提前做好多普勒超聲檢測，若早期血栓已經(jīng)形成，醫(yī)護人員需使用含有一定量的尿激素生理鹽水，從靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若該患者錯過溶栓最佳時期，應及時通過外科手術(shù)去除血栓[3]。③內(nèi)瘺靜脈動脈化的時間通常在4～8周，針對內(nèi)瘺未成熟，尤其是老年或患有糖尿病、高血壓的患者，應提前建立臨時血管通路，以減輕患者自身血管的損傷，直至內(nèi)瘺成熟后再使用。若此類患者使用過早，可能會因靜脈血管壁薄，造成血管壁損傷，出現(xiàn)局部血腫或血管壁撕裂的情況，影響后期內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟[4]。④采用正確穿刺方法：通常情況下，內(nèi)瘺是由遠心端到近心端階梯式或紐扣式穿刺，以此來回重復，不可在吻合口附近穿刺。此外，操作者不能使用定點法穿刺，該穿刺方法易形成結(jié)節(jié)，甚至形成動脈瘤。內(nèi)瘺穿刺要盡量一針成功，可有效預防皮下血腫。當透析結(jié)束后，患者需在局部冷敷，24 h后熱敷，以此去除瘢痕，加速愈合。⑤透析完成后穿刺部位止血包扎：止血包扎是保護內(nèi)瘺的關(guān)鍵，透析結(jié)束后，醫(yī)護人員需用無菌紗布覆蓋患者穿刺點，同時用自制的彈力繃帶包扎。包扎不可使用膠布環(huán)形包扎，同時要保證包扎的力度，確保穿刺點不會滲血。當壓迫時間達到15 min或20 min后，護理人員可先放松彈性繃帶，后每5 min放松1次，直至繃帶完全失去壓力。⑥透析過程中加強巡視和觀察：醫(yī)護人員需充分掌握患者的身體情況和血管情況，加強巡查力度，若發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。⑦做好相應宣傳工作：醫(yī)護人員需及時向患者及家屬講解保護內(nèi)瘺的相關(guān)注意事項，并告誡患者正確服用降壓藥，同時控制體重，確保內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，關(guān)注內(nèi)瘺的運行情況，如有異常，應及時告知醫(yī)護人員。

2 結(jié)果

2.1 患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞情況 低血壓和血容量不足14例(35.00%)，護理操作不當6例(15.00%)，內(nèi)瘺感染11例(27.50%)，患者自身因素9例(22.5%)。

2.2 患者動靜脈內(nèi)瘺再通情況 經(jīng)血管介入外科取栓+球囊擴張+溶栓等手段獲得再通19例(47.50%)，重新造瘺5例(12.50%)，持久性頸內(nèi)靜脈置管7例(17.50%)，改為移植動靜脈內(nèi)瘺9例(22.5%)。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，也是患者接受血液透析治療的先決條件。根據(jù)當前的醫(yī)療水平，我們將動靜脈內(nèi)瘺作為目前有效且理想的血管通道。通常情況下，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)閉塞失功的情況，原因為內(nèi)瘺中有血栓形成或內(nèi)膜增生，若選擇重建血管通道，不但會增加患者痛苦，還會增加患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)護人員的工作難度。因此，在確定治療方案前，明確動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因十分重要。護理人員需加強日常工作中的自我管理，積極配合醫(yī)生做好動靜脈內(nèi)瘺閉塞處理，確?；颊邇?nèi)瘺通暢，恢復正常功能，從而使透析治療得以延續(xù)。

患者出現(xiàn)內(nèi)瘺緊急閉塞的主要原因多為低血壓和血容量不足，然而在治療過程中，透析者可能會因為過度超濾而引發(fā)低血壓，從而誘發(fā)內(nèi)瘺閉塞。另外，在透析期間，患者還可能出現(xiàn)腹瀉、嘔吐情況，均為引起患者血容量不足的因素，增加內(nèi)瘺閉塞風險。患者的日常護理不當也會造成血管受損導致內(nèi)瘺、狹窄或閉塞。若患者內(nèi)瘺使用過早，還沒有完全成熟，易使內(nèi)瘺穿刺失敗，造成自身血液外滲或局部血腫，既威脅患者生命健康，也會影響患者內(nèi)瘺的成熟和發(fā)育。此外，護理人員的穿刺技術(shù)差或多次穿刺失敗也易引發(fā)患者血管狹窄。壓迫不當、拔針后的按壓時間過長或彈力繃帶用力過強，都會使血流變慢，導致內(nèi)瘺閉塞[5]。內(nèi)瘺感染是引發(fā)患者血管通路喪失功能的重要原因。糖尿病患者易發(fā)生內(nèi)瘺感染，主要原因為糖尿病患者的血管條件較差，且再加上其自身營養(yǎng)不良和機體抵抗力下降，易導致內(nèi)瘺在使用過程中感染，造成內(nèi)瘺慢性狹窄[6]?；颊呷狈ψ晕冶Ｗo意識，因患者缺乏對內(nèi)瘺的日常護理知識，使其在日常生活中易因自身行為不當而導致內(nèi)瘺血液受阻，發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。

術(shù)前，醫(yī)護人員需對患者進行心理、生活及飲食指導。作為維持性血液透析患者的生命線，動靜脈內(nèi)瘺一旦發(fā)生故障，患者往往會產(chǎn)生恐慌甚至絕望心理，護理人員在幫助患者解決內(nèi)瘺不通暢問題的同時，還需給予患者適當?shù)男睦戆参浚埑暱啤⒔槿肟漆t(yī)生協(xié)助，制訂完善的處理方案，從而緩解患者的心理壓力。在治療過程中，醫(yī)護人員需給予患者信心和安全感，告知其家屬和患者堅定信念，主動配合護理及治療[7]。醫(yī)生需在治療前了解患者的生活起居，指導患者控制蛋白質(zhì)攝入量，確保熱量攝入充足。術(shù)后，醫(yī)護人員還需加強關(guān)注患者的創(chuàng)口滲血、滲液情況，保證患者切口敷料清潔干燥，若出現(xiàn)滲血或滲液的情況，應及時更換敷料。護理人員需觀察患者瘺側(cè)肢體遠端皮膚顏色和手指活動情況，如發(fā)生異常，應及時處理。此外，對手術(shù)結(jié)束后暫未恢復正常流量者，醫(yī)護人員需及時指導患者進行術(shù)后鍛煉，以促使內(nèi)瘺成熟。若術(shù)后患者的原內(nèi)瘺管已充分擴張且成熟，醫(yī)生可在第2天指導有豐富經(jīng)驗的穿刺人員對患者進行穿刺，并實施正常的透析治療。透析結(jié)束后，醫(yī)護人員需注意用小紗布壓迫止血，保證力度適中[8]。

血液透析患者的內(nèi)瘺情況與患者的生活質(zhì)量、生存率、心理負擔和經(jīng)濟負擔有直接關(guān)聯(lián)。為增加血液透析患者內(nèi)瘺的使用壽命，醫(yī)護人員需在對患者進行透析時，預防患者出現(xiàn)低血壓，同時確保透析操作符合規(guī)范要求，盡量做到一次穿刺成功，透析結(jié)束后適當包扎。醫(yī)護人員應及時觀察患者的實際情況，確保其內(nèi)瘺在血栓或狹窄發(fā)生前做及時護理和預防，從而延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。動靜脈內(nèi)瘺閉塞對維持性血液透析患者造成的壓力是雙重的，一方面其直接影響患者的透析質(zhì)量，降低患者的生存率，直接威脅患者的生命健康安全，另一方面其會加劇患者的憂患心理，使患者產(chǎn)生較重的精神心理負擔。因此，臨床醫(yī)護人員應針對動靜脈內(nèi)瘺閉塞原因展開分析，明確患者動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的主要影響因素，并對其開展一系列針對性護理干預措施，有效避免閉塞現(xiàn)象的發(fā)生。對動靜脈內(nèi)瘺閉塞問題的預防與護理，不僅能延長內(nèi)瘺的使用壽命，降低更換新瘺對患者造成的經(jīng)濟壓力，同時也能緩解患者的壓力，提高患者的治療信心及治療依從性，優(yōu)化患者治療效果。