何霞

神經(jīng)源性膀胱（NB）是以泌尿功能紊亂為主的臨床常見病，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致，其中又以脊髓損傷等較多見。主要涉及膀胱的儲(chǔ)尿或排尿功能異常，如尿頻、尿急、尿失禁或排尿困難等[1]。NB所引起的并發(fā)癥較多，如腎盂腎炎、腎積水等易導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量[2]。因此，預(yù)防并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量極為關(guān)鍵[3]。神經(jīng)調(diào)節(jié)、電刺激及其他一些保守治療方法，效果并不穩(wěn)定，而NB的主要治療目標(biāo)是避免上尿路受損害，其次是改善控、排尿能力，以此來提高患者的生活質(zhì)量。間歇性導(dǎo)尿（IC）除維持控、排尿功能外，還可以保留NB患者約90%的腎功能[4]。尤其在脊髓損傷（SCI）引起的NB治療中發(fā)揮著重要作用，是目前臨床治療NB的主要手段。本文對(duì)近年來間歇性導(dǎo)尿治療NB的相關(guān)研究予以歸納，并對(duì)病因病機(jī)及治療進(jìn)行了綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 NB的發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀

1.1 NB的發(fā)病機(jī)制

排尿過程是在大腦和脊髓中的神經(jīng)回路控制下，協(xié)調(diào)膀胱和尿道中的平滑肌活動(dòng)的過程。這些回路的功能在下尿路中主要體現(xiàn)在儲(chǔ)尿和周期性排尿兩方面[5]。由于控制膀胱調(diào)節(jié)的神經(jīng)機(jī)制復(fù)雜，且該神經(jīng)機(jī)制對(duì)各種損傷和疾病較敏感，一旦神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疾病或損傷，均可導(dǎo)致下尿路障礙[6]。NB常見病因有SCI、多發(fā)性硬化癥和脊髓脊膜膨出等，其他諸如帕金森、腦血管意外、創(chuàng)傷性腦損傷，腦或脊髓腫瘤、馬尾綜合征、橫貫性脊髓炎及糖尿病等均可導(dǎo)致NB[7]。

1.2 NB的治療現(xiàn)狀

NB治療方法分為手術(shù)和保守治療。其中手術(shù)治療有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）技術(shù)，Zhang等[8]觀察了因NB下尿路癥狀接受了SNM治療的247例患者，其中58.8%的患者排尿指標(biāo)改善在50%以上，患者每次尿量增加，下尿路癥狀得到緩解。但治療中電極刺激易造成患者不適感，且感染概率增加，其對(duì)日常生活亦可能帶來不良影響等。近年來，膀胱內(nèi)注射BTX-A治療下尿路疾病的臨床效果得到肯定[9]。張飛等[10]運(yùn)用此法對(duì)神經(jīng)源性括約肌協(xié)同失調(diào)患者進(jìn)行治療，51例患者經(jīng)治療后行影像尿動(dòng)力學(xué)和超聲檢查，進(jìn)行了最大尿流率、輸尿管反流壓、殘余尿量等專業(yè)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)有所改善，且未見明顯并發(fā)癥，但需進(jìn)行重復(fù)膀胱注射。除此之外，NB的手術(shù)治療還包括膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道、膀胱出口電切、骶神經(jīng)后根切斷術(shù)等，但多具有創(chuàng)傷性，且手術(shù)不能保證絕對(duì)效果。

保守治療中，包括康復(fù)功能訓(xùn)練、電刺激療法、藥物治療等[11]。針灸在治療NB方面也充分發(fā)揮著重要作用，鄧石峰等[12]通過對(duì)完全性骶髓損傷NB大鼠模型的“次髎”“三陰交”“中極”等穴位進(jìn)行電針刺激，發(fā)現(xiàn)逼尿肌萎縮癥狀減輕而漏尿點(diǎn)壓力升高，膀胱的最大容量也顯著降低，從而有效改善了膀胱的排尿功能。而IC作為幫助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”，較留置導(dǎo)尿治療而言，能最大限度地避免尿道感染和腎功能損傷等。王潔瓊[13]通過對(duì)IC治療的120例NB患者觀察發(fā)現(xiàn)，其尿路感染發(fā)生率明顯降低，膀胱容量及殘余尿量均低于對(duì)照組，殘余尿量較少，患者日常生活能力改善。

2 IC的概述

IC，即在導(dǎo)尿時(shí)將尿管插入膀胱，排空后將尿管拔除的導(dǎo)尿方法。該技術(shù)有無菌和清潔之分，Guttmann等[14]提出了無菌間歇性導(dǎo)尿技術(shù)（SIC），而清潔間歇性導(dǎo)尿技術(shù)（CIC）則由Lapides等[15]提出。Lapides認(rèn)為，膀胱持續(xù)充盈或膨脹狀態(tài)下會(huì)影響膀胱壁血流量，從而引起尿路感染，因此“無菌”導(dǎo)尿并不是必選，“清潔”導(dǎo)尿便能達(dá)到效果。膀胱的持續(xù)擴(kuò)張嚴(yán)重影響了膀胱的容量和收縮功能，而IC則避免了這種弊端，其可以使膀胱處于間歇擴(kuò)張狀態(tài)，這更加有利于膀胱功能的重建。同時(shí)，盡早地IC干預(yù)可有效減少殘余尿量，為患者重建反射性膀胱，減少泌尿系感染。且較留置導(dǎo)尿而言，還減少了對(duì)患者日常生活的影響及心理負(fù)擔(dān)。親水性導(dǎo)管使IC技術(shù)有了進(jìn)一步的發(fā)展，其更具舒適度，導(dǎo)管插入并發(fā)癥也逐漸減少。相關(guān)研究表明，NB患者癥狀性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)降低與使用親水導(dǎo)管有關(guān)[16]。然而，親水性導(dǎo)管的成本較高，可能會(huì)限制其廣泛使用。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，IC在材質(zhì)方面得到改善，且與其他措施的聯(lián)合使用也更緊密，對(duì)NB的治療發(fā)揮著重大作用。

3 IC治療NB的現(xiàn)狀

3.1 IC聯(lián)合膀胱掃描儀

方梅等[17]和謝芳[18]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予治療組IC聯(lián)合便攜式膀胱掃描儀，嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，并加強(qiáng)其他膀胱管理措施。結(jié)果表明，治療組對(duì)導(dǎo)尿時(shí)機(jī)的選擇更加準(zhǔn)確，同時(shí)增強(qiáng)了患者對(duì)膀胱管理的依從性，尿路感染等并發(fā)癥也明顯減少，也提高了對(duì)腎臟功能的保護(hù)。鐘其香等[19]對(duì)60例NB患者進(jìn)行治療，其中對(duì)照組給予IC及相應(yīng)的行為康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范管理飲水等，治療組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合膀胱掃描儀結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果顯示，治療組在尿液超出安全容量及尿路感染發(fā)生率方面均優(yōu)于對(duì)照組。膀胱掃描儀能夠測(cè)定出膀胱的殘余尿量，通過結(jié)果再確定是否進(jìn)行導(dǎo)尿，可以有效避免盲目操作，可以有效減少導(dǎo)尿的次數(shù)、患者生理不適和尿路感染的發(fā)生率。同時(shí)避免了因未及時(shí)導(dǎo)尿引起的膀胱過度膨脹，使膀胱反流風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)上尿路的保護(hù)極具意義。

3.2 IC聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練

劉瑩等[20]采用IC聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)胸腰段骨折合并SCI的NB患者進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，治療組的膀胱壓力恢復(fù)，殘余尿量減少，膀胱容量增加，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率也明顯降低。于霞等[21]運(yùn)用IC配合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI伴排尿障礙的NB患者110例，孫曉禎等[22]用同樣方法對(duì)卒中合并NB患者進(jìn)行干預(yù)，兩組研究結(jié)論相似，即在改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、降低泌尿系感染發(fā)生率等方面效果較理想。其他研究表明，IC聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)于膀胱功能的改善效果顯著，并使自主排尿時(shí)間縮短，尿管拔除的成功率增高[23]。

3.3 IC聯(lián)合針灸

李婧婧等[24]在32例SCI伴有NB的患者中應(yīng)用IC，并根據(jù)患者情況辨證后行針刺治療，結(jié)果表明，所有患者在治療后，其殘余尿量減少，自主排尿功能恢復(fù)的有7例，且住院期間無患者發(fā)生尿路感染、腎積水等并發(fā)癥。羅進(jìn)[25]在IC治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者中極、氣海、關(guān)元、歸來、水道、陰陵泉及三陰交等穴進(jìn)行針刺，并留針30 min，1次/d，持續(xù)4周。結(jié)果表明，較單純使用IC，聯(lián)合針刺治療減少殘余尿量效果更好，并縮短了排尿時(shí)間，膀胱的順應(yīng)性良好，以及逼尿肌的壓力恢復(fù)均較好，膀胱功能的恢復(fù)情況也更為理想。由此可知，IC聯(lián)合針灸在SCI伴有NB的尿潴留的治療方面有積極意義，對(duì)于減少殘余尿量、縮短患者排尿時(shí)間、改善膀胱的相關(guān)功能及提高效果均有很好的作用。同時(shí)，也有研究表明IC聯(lián)合熱敏灸、陰陽熨等在治療NB中，臨床效果值得肯定[26-27]。

在NB相關(guān)的治療中同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注患者心理狀況，進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，意在提高患者接受度及依從性。目前關(guān)于正念減壓療法相關(guān)的主動(dòng)型的心理護(hù)理，在自我認(rèn)識(shí)，自我調(diào)節(jié)方面，更有助于改善NB患者的心理狀況[28]。

3.4 IC聯(lián)合其他療法

導(dǎo)致NB的病因多樣，相關(guān)研究表明IC在SCI引起的NB患者康復(fù)治療中更有價(jià)值。黃玉梅等[29]對(duì)腦卒中和SCI導(dǎo)致的NB患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組給予低周波、溫?zé)岱蠹芭璧准∮?xùn)練等措施，治療組以此為基礎(chǔ)聯(lián)合IC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的恢復(fù)狀況更好，主要體現(xiàn)在自主排尿時(shí)間的縮短、殘余尿量減少及平衡膀胱率等方面。王立童等[30]運(yùn)用IC聯(lián)合膀胱干擾電對(duì)46例腦卒中導(dǎo)致的NB患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，IC聯(lián)合膀胱干擾電治療可提高腦卒中后NB患者的膀胱功能，增加逼尿肌興奮性，提高肛門括約肌舒縮功能，促進(jìn)尿流動(dòng)力學(xué)改善，改善日常生活自理能力，縮短留管時(shí)間，由此減少尿路感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。相較于留置導(dǎo)尿，IC更能有效降低尿路感染的發(fā)生率。IC作為NB中協(xié)助排空膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在改善排尿、儲(chǔ)尿功能及降低尿路感染等方面作用明顯。研究表明，IC對(duì)于膀胱逼尿肌活動(dòng)不足而引起的尿潴留，可以改善膀胱順應(yīng)性，膀胱出口梗阻指數(shù)和收縮指數(shù)顯著升高[31]。徐水凌等[32]的研究結(jié)果提示，應(yīng)用IC，其第15、30天的菌群計(jì)數(shù)，較留置導(dǎo)尿更少，可有效減少尿路感染。

4 小結(jié)

IC聯(lián)合其他措施在NB的治療中，不僅豐富了治療方法，還極大地改善了患者預(yù)后，但也有其局限性。IC應(yīng)用過程中，患者需配合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃；家屬則要準(zhǔn)確記錄出入量，并緩解患者生理上的疼痛及心理上的負(fù)擔(dān)，這些原因會(huì)降低患者的依從性。同時(shí)，由于導(dǎo)尿時(shí)機(jī)選擇或操作不當(dāng)?shù)?，而引起的上尿路反流、尿路感染、尿道損傷等并發(fā)癥也較多見。由此可見，對(duì)于IC的相關(guān)研究，技術(shù)層面的要求必不可少，但更要對(duì)患者精神層面進(jìn)行關(guān)注。