韓秋惠 楊欽磊

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見的臨床癥狀，主要是由肺內源性和肺外源性致病因素引起的急性缺氧性的呼吸衰竭[1]。急性起病，臨床常見的癥狀主要包括呼吸窘迫、低氧血癥[2]。目前針對該疾病改善患者呼吸的方法是機械通氣治療和非機械通氣治療兩種方法。俯臥位通氣則是非常有效的機械通氣的一種輔助治療手段。

為了改善ARDS患者的氧合指數(shù)，當患者機械通氣時采取俯臥位通氣是一有效措施[3]。文獻[4]報道，采取俯臥位通氣能夠使患者氧合改善率達到約70%。ARDS患者早期采用俯臥位通氣，能夠復張背部肺泡，減輕縱隔對肺的壓迫，使患者的低氧血癥、肺氧合功能、重要氣管損傷等都得到一定得改善，其優(yōu)越性得到進一步證實[5]。因此近年來其在國內外得到了越來越多的關注和應用。

文獻[6]研究表明，在患者病情穩(wěn)定的前提下，為了使患者的肺泡充分的張開，通氣時間至少達到2 h。但是目前共識和指南還沒有明確規(guī)定機械通氣翻身時間和次數(shù)。文獻[7]報道ARDS采用俯臥位通氣1～18 h，氧合持續(xù)升高，沒有明顯平臺期。也有文獻報道，ARDS采用俯臥位通氣每天至少6 h，但是持續(xù)的俯臥位會增加并發(fā)癥發(fā)生率，翻身能夠在一定程度上減少并發(fā)癥，至于翻身次數(shù)依然沒有明確的規(guī)定[8]。結合以上研究，本文通過研究福州市第二醫(yī)院ARDS患者在不同翻身時間俯臥位通氣下，患者的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討不同翻身時間俯臥位通氣的影響，以便為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月福州市第二醫(yī)院ICU收治的58例ARDS患者作為研究對象。納入標準：都具有俯臥位通氣的指征[9]；均符合ARDS的臨床診斷和標準[10]；機械通氣時間＞3 d。排除標準：昏迷、顱內壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心律失常、不可逆臟器功能損傷；哮喘、存在嚴重威脅生命的低氧血癥、重度肥胖、急性出血、脊柱損傷、胸骨和骨盆骨折；近期采取腹部手術；合并血流動力學不穩(wěn)定；其他不能耐受面部朝下姿勢[9]。根據(jù)隨機分組將其分為試驗組與對照組，每組29例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊呒覍僮栽讣尤氡狙芯?，該研究通過本院倫理委員會的審核批準。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

兩組均給予俯臥位通氣，在實施俯臥位通氣操作前，責任護士告知患者實施俯臥位通氣可能產(chǎn)生的臨床療效及不良反應，讓患者有一定的心理準備，放松心情。并告知患者及時反饋實施該操作期間的感受，可以通過手勢或者書寫的形式進行表達。俯臥位通氣：由4名經(jīng)過培訓且有經(jīng)驗的醫(yī)護人員對患者實施體位轉換。實施常規(guī)護理，俯臥位操作前將患者氣管內分泌物清理干凈，保證患者在體位轉換中保持足夠的吸氧濃度，然后再實施俯臥位通氣。首先4人合力將患者平移至床的一側，然后由2人將患者翻至對側，成側臥姿勢，其余2人在對側保護，以免患者翻轉過度。其次將患者的肩、臀轉成俯臥姿勢。然后將頭部墊高15°～30°，并偏向一側，以免眼部受壓，并將雙手向上置于軟枕上，并分別在髖部、踝部、膝部放置軟枕，以防壓傷，整個過程必須保證各個通路管道的通暢[11]。患者采取俯臥位后及時吸痰，減少誤吸，預防感染。通氣模式設如下：呼吸頻率為13～18次/min，潮 氣 量 6～8 ml/kg，吸 氣 時 間 1.2～1.5 s，氧 濃 度30%～60%，呼氣末正壓 8～15 cmH2O[12]。護理人員在治療過程中，及時檢查管路確保通暢，密切觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常，根據(jù)實際情況暫停通氣。

為了達到治療效果，俯臥位通氣時間設定為6 h，并且于白天工作時間進行，以免影響患者夜間休息。具體時間設置如下，對照組：俯臥3 h→平臥1 h→俯臥 3 h，翻身 2次；試驗組：俯臥 2 h→平臥 1 h →俯臥 2 h →平臥 1 h →俯臥 2 h，翻身 4 次。每天俯臥位通氣6 h，治療1周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 并發(fā)癥 每天俯臥位通氣6 h，1周后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括眼瞼水腫、壓瘡（皮膚黏膜長時間受壓導致的壓瘡）、導管異常[各種管路（氣管、引流管、動靜脈導管）異常，包括拔管、脫出、擠壓、扭曲、移位等]、胃內容物反流、誤吸[13]。

1.3.2 臨床體征 記錄兩組俯臥位通氣治療前，治療1周后的臨床指標，包括心率（HR）、氣道平均壓（Pmean）、潮氣量（VT）、平均動脈壓（MAP）、氧分壓（PaO2）。

1.3.3 氧合指數(shù)及氧合良好率 比較兩組俯臥位通氣治療前、治療1周后氧合指數(shù)及氧合良好率。俯臥位通氣治療后，其氧合指數(shù)上升超過俯臥位通氣治療前的20%即為氧合良好[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

治療1周后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組臨床體征比較

治療 1周后，兩組HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床體征比較（±s）

表3 兩組臨床體征比較（±s）

組別 HR（次/min）MAP（mmHg）VT（ml）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后試驗組（n=29） 117.5±8.9 118.7±9.1 80.9±2.7 94.0±0.9 381.0±20.2 389.0±21.5對照組（n=29） 117.2±9.3 119.8±10.0 79.3±3.4 93.8±0.8 373.0±29.7 385.0±26.3 t值 0.28 -1.91 1.82 1.21 1.20 1.04 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3（續(xù)）

2.3 兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較

治療1周后，兩組氧合指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05），但兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較

3 討論

3.1 俯臥位通氣并發(fā)癥

俯臥位通氣的研究越來越受到國內外關注，在一定程度上可以改善患者的氧合指數(shù)，尤其是ARDS患者初期采取俯臥位通氣，但是對于危重癥患者而言，每一次翻身都會帶來一定的風險，由于危重癥患者各種管路復雜，患者多被制動，所以這就容易導致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如面部水腫、皮膚黏膜的破損、壓瘡，還會出現(xiàn)管路的脫落、扭曲、移位，甚至會導致胃反流和誤吸的危險[6]。本試驗研究58例患者，也出現(xiàn)了不同并發(fā)癥，這就給實際操作帶來一定的困難，對醫(yī)生和護士的要求也就更高。因此，醫(yī)護人員要能夠熟練配合實施俯臥位通氣的操作，熟練掌握護理要點及其注意事項，防患于未然。并且時刻關注患者可能產(chǎn)生的不良反應，密切關注患者的各項指征?？剖疫€應當制定操作規(guī)范，做到有章可依，有規(guī)可循，加強過程中監(jiān)護和護理，提高療效，減少并發(fā)癥[14]。

3.2 不同翻身時間俯臥位通氣的并發(fā)癥

通過本試驗研究結果，兩組都出現(xiàn)了不同并發(fā)癥，水腫發(fā)生率較高。主要是患者都是相對較重的患者，需要長期臥床治療。但是通過本文研究，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明不同翻身時間并不會影響并發(fā)癥的發(fā)生，只要患者可以耐受，這兩種方式均可取。只是翻身次數(shù)的增多會相應增加醫(yī)護人員的工作，也會增加患者的不適、影響氧耗和休息，導致患者焦慮、緊張、恐懼等負情緒的出現(xiàn)，相應的增加護理風險，因此在一定程度上盡量減少翻身次數(shù)。

3.3 不同翻身時間俯臥位通氣對患者的影響

本試驗兩組采取不同翻身時間俯臥位通氣。治療1周后，兩組HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明不同翻身時間俯臥位通氣對相關指標影響相似。治療1周后，兩組氧合指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05），研究結果顯示俯臥位通氣對于改善患者的氧合效果很明顯。

有研究顯示ARDS患者肺不張是氧合指數(shù)低的原因所在[15]。這類患者通常會有間質性肺水腫，肺重量加大壓迫背部肺組織，而且這類患者心臟更大，進一步導致重力承受區(qū)肺組織的胸膜腔內壓升高，使肺壓和胸膜腔內壓差減小，加重肺組織不張[16]。當患者在進行機械通氣時，通常使用鎮(zhèn)靜劑，必然會導致膈肌松弛，腹腔內的壓力大于胸腔，膈肌一定程度上向上移動，從而使靠近膈肌一側的肺組織受壓迫，引起肺泡無法張開，以及胸壁、肺的力學性質和形狀都會一定程度上引起肺不張[17]。當患者采取俯臥位通氣時，肺和心臟對背側肺組織壓迫減少甚至解除；背部的肺泡充分張開，通氣得以改善，使整個肺內的氣體均勻分布，從而使氣流與血流匹配吻合（V/Q相匹配）；功能殘氣量的減少，肺部血流及水腫的重分布，俯臥位更利于肺內分泌物的引流，所有因素綜合在一起使氧合得到進一步改善[4-6]。治療1周后，兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。都能使氧合良好率達到90%以上，說明在俯臥位累計通氣時間不變情況下，不同翻身時間不會影響患者氧合。

綜上所述，俯臥位通氣是改善患者氧合的有效輔助通氣手段，而且不影響患者基本生命指征。但是至今仍沒有統(tǒng)一的標準規(guī)范治療時間、翻身時間等，但是本文研究發(fā)現(xiàn)不同翻身時間俯臥位通氣并不會影響氧合指數(shù)和并發(fā)癥、臨床體征效果，希望本研究能夠為以后臨床應用提供參考。