孫學(xué)迪 曾烈梅 張志強(qiáng) 譚宇飛 付金燕

急診科是醫(yī)院的特殊科室，具有人流量大、病種多而雜、搶救和管理任務(wù)重的特點(diǎn)，常需醫(yī)護(hù)人員在較短時(shí)間內(nèi)，依據(jù)掌握的有效信息進(jìn)行診斷和救治[1]。兒童急診疾病大多起病急而進(jìn)展快，更需及時(shí)正確判斷病情并進(jìn)行準(zhǔn)確分流與轉(zhuǎn)運(yùn)安排，以便對(duì)患兒實(shí)施針對(duì)性處理，達(dá)到挽救患兒生命，減少相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的目的。傳統(tǒng)的急診分流和轉(zhuǎn)運(yùn)管理模式，雖具有一定效率，但尚欠缺規(guī)范詳細(xì)的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在分流準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)判定和急危重癥的正確識(shí)別與處理方面存有些許不足[2-4]。針對(duì)于此，尋求更加高效準(zhǔn)確的急診評(píng)估方法具有重要意義。兒童早期預(yù)警評(píng)分（PEWS）是英國(guó)學(xué)者M(jìn)organ提出的一種病情評(píng)估方法，可通過(guò)對(duì)患兒意識(shí)、循環(huán)和呼吸相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)患兒病情可能進(jìn)展，從而指導(dǎo)救治干預(yù)，具有客觀、快速且有效的優(yōu)點(diǎn)，但目前在我國(guó)尚未被廣泛應(yīng)用[5]。本研究旨在探索PEWS評(píng)分在急診危重癥患兒分流與轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為兒科急診分流與轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估方式研究提供實(shí)踐與理論支撐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市兒童醫(yī)院兒科急診2018年1月-2019年12月收治的危重患兒480例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤14周歲；（2）均為急診入院，符合兒童急診病情分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并確定為危重[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾??；（2）院前死亡；（3）新生兒；（4）放棄治療或轉(zhuǎn)院治療。用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組，每組240例。對(duì)照組男136例，女104例；年齡2～12歲，平均（5.59±1.27）歲；病程 2～4 h，平均（2.46±0.27）h；疾病類型：創(chuàng)傷68例，呼吸系統(tǒng)56例，循環(huán)系統(tǒng)53例，中毒13例，其他50例。研究組男125例，女115例；年齡 1～14歲，平均（5.97±1.54）歲；病程 2～6 h，平均（2.59±0.34）h；疾病類型：創(chuàng)傷66例，呼吸系統(tǒng)57例，循環(huán)系統(tǒng)59例，中毒15例，其他43例。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)危重患兒分流和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理方式。設(shè)立急診分診臺(tái)，患兒入院后，由分診護(hù)理人員詢問(wèn)患兒現(xiàn)病史和既往史，采集各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，并參照五級(jí)分診法對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)檢分級(jí)評(píng)定，并根據(jù)分級(jí)等次安排區(qū)域候診；科室護(hù)理人員密切關(guān)注患兒病情變化，針對(duì)患者病情變化協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行不同干預(yù)措施，并按照分級(jí)合理安排患兒就診或準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)藥物及急救設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

研究組在常規(guī)基礎(chǔ)上實(shí)施PEWS評(píng)分管理。對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行PEWS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，PEWS評(píng)分將意識(shí)、呼吸、循環(huán)3項(xiàng)生理指標(biāo)作為依據(jù)，每項(xiàng)均使用0～3分進(jìn)行評(píng)估[6]。入院后盡早對(duì)患兒進(jìn)行PEWS評(píng)分，并依據(jù)結(jié)果增加對(duì)患兒的觀察頻次，安排分流就診與轉(zhuǎn)運(yùn)。應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)PEWS評(píng)估，0～2分為病情較為穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)較為安全；3～4分為病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別提示界限；總分≥5分為紅色高危預(yù)警需急救或轉(zhuǎn)入重癥病房；≥9分有死亡風(fēng)險(xiǎn)，具體評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分流效率：統(tǒng)計(jì)記錄兩組的分流時(shí)間、候診時(shí)間和分流準(zhǔn)確率。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)成功率：統(tǒng)計(jì)患兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)，即轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒未出現(xiàn)急需搶救的加重病情或死亡事件為成功轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率=安全轉(zhuǎn)運(yùn)/總轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)×100%。（3）病情控制情況：統(tǒng)計(jì)患兒入院后就診期間或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，經(jīng)救治無(wú)效死亡、病情惡化和病情穩(wěn)定患兒例數(shù)；病情惡化：PEWS評(píng)分升高；病情穩(wěn)定：PEWS評(píng)分無(wú)變化[5]。疾病有效控制率=病情穩(wěn)定/總例數(shù)×100%。（4）不良事件發(fā)生情況：記錄患兒院內(nèi)就診和/或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)出現(xiàn)休克、急性呼吸困難、意識(shí)喪失、各種監(jiān)護(hù)儀器或輸液針脫落、墜床不良事件發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。（5）家屬滿意度：自制滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)與溝通態(tài)度、護(hù)理操作、病房環(huán)境、分診與轉(zhuǎn)運(yùn)安置情況等20項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，家屬滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分流效率情況比較

研究組分流準(zhǔn)確率為93.33%（224/240），高于對(duì)照組的84.58%（203/240），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.354，P=0.002）；研究組的分流和候診時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組分流效率情況比較[min，（±s）]

表2 兩組分流效率情況比較[min，（±s）]

組別 分流時(shí)間 候診時(shí)間對(duì)照組（n=240） 6.27±2.34 10.78±2.47研究組（n=240） 4.11±1.25 7.54±2.19 t值 12.613 15.205 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率比較

對(duì)照組中需院際轉(zhuǎn)運(yùn)119例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)96例，死亡9例，病情惡化14例，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為80.67%；研究組中需院際轉(zhuǎn)運(yùn)136例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)124例，死亡4例，病情惡化8例，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為91.18%。研究組的轉(zhuǎn)運(yùn)成功率高于對(duì)照組（χ2=5.914，P=0.015）。

2.3 兩組病情控制情況比較

研究組疾病有效控制率為87.50%，高于對(duì)照組的 80.42%（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組疾病控制情況比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率為8.75%，低于對(duì)照組的 17.92%（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組家屬滿意度比較

對(duì)照組家屬滿意度評(píng)分平均（64.54±5.82）分，研究組滿意度評(píng)分平均（75.81±6.33）分，研究組的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（t=20.304，P＜0.05）。

3 討論

急診科作為醫(yī)院中24 h開(kāi)放的醫(yī)療科室，接收疾病種類復(fù)雜，包含兒童疾病的各種類型，加上患兒無(wú)法準(zhǔn)確自訴機(jī)體不適，大大增加了急診護(hù)理人員正確判斷患兒病情的難度，因此簡(jiǎn)化分診過(guò)程對(duì)提升急診疾病治療水平具有重要意義[7]。有研究表明，兒科中有26%～43%死亡是可以避免的[8]。臨床針對(duì)急診患兒病情評(píng)估存在許多工具，如小兒危重病例評(píng)分，但該方法包含血紅蛋白、肌酐、血鉀等10項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估過(guò)程較為煩瑣，不適于急診醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情[9]。臨床研究報(bào)道，多數(shù)危重患兒病情急劇變化前都存在可監(jiān)測(cè)到的預(yù)警信號(hào)[10]。PEWS是一種基于成人早期預(yù)警評(píng)分，與兒童疾病特點(diǎn)相結(jié)合，運(yùn)用相對(duì)簡(jiǎn)單的方式對(duì)患兒意識(shí)等生命體征進(jìn)行評(píng)估的識(shí)別方法，為護(hù)理人員判斷患兒病情、分診患兒提供了客觀、理性的評(píng)分工具，這對(duì)于危重患兒早期識(shí)別具有重要意義[11]。

呼吸和體溫是預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的有效生命體征指標(biāo)[12]。PEWS評(píng)分包含呼吸頻率、血壓、體溫和意識(shí)等多個(gè)評(píng)價(jià)維度，且具有詳細(xì)量化標(biāo)準(zhǔn)，可為醫(yī)護(hù)提供客觀評(píng)價(jià)依據(jù)，降低依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判定而產(chǎn)生的偏差，從而增加對(duì)患兒病情判斷的準(zhǔn)確性，提高危重癥或潛在危重癥患兒早期識(shí)別率，以便對(duì)患兒進(jìn)行正確分流分診，使醫(yī)療資源得到合理利用，縮短候診時(shí)間，保證急危重癥患兒得到優(yōu)先、及時(shí)、恰當(dāng)?shù)木戎?，提高患兒疾病控制率，減少并發(fā)癥等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組分流時(shí)間和候診時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，分流準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，患兒的病情有效控制率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示PEWS評(píng)分的應(yīng)用可顯著提高急診分流效率，有助于危重癥患兒病情的有效控制。院際轉(zhuǎn)運(yùn)是危重癥患兒得到更高水平救治的關(guān)鍵步驟，其過(guò)程中存在有病情惡化或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)該合理把握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)和全備的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示PEWS評(píng)分管理可降低不良事件發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。其可能原因是，PEWS評(píng)分可較好預(yù)測(cè)患兒疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、配備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施，并可通過(guò)將各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)與接收醫(yī)院分享溝通，增加接收醫(yī)生對(duì)患兒病情了解程度，節(jié)省其再次評(píng)估耗時(shí)，便于后期快速接收治療，也有益于接收醫(yī)院對(duì)患兒治療和轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)[15]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)的PEWS動(dòng)態(tài)評(píng)估，可實(shí)時(shí)掌握患兒病情變化，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)，增加患兒轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。高效、準(zhǔn)確的分流，安心、科學(xué)的轉(zhuǎn)運(yùn)，使患兒可以得到及時(shí)有效救治，從而減少不良事件發(fā)生，促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)，也使家屬對(duì)于護(hù)理具有較好滿意度[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組家屬滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，PEWS評(píng)分具有科學(xué)、便捷、量化性的優(yōu)勢(shì)，方便對(duì)患兒病情進(jìn)行判定，可促進(jìn)高效、快速分流，指導(dǎo)院際轉(zhuǎn)運(yùn)，還可利于有效控制病情，減少不良事件的發(fā)生，具有較高臨床推廣價(jià)值。