顧賽霞，楊童玲

短腸綜合征(short bowel syndrome,SBS)是一種復(fù)雜的慢性疾病，特點(diǎn)是小腸明顯短，腸道吸收不良進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[1]。根據(jù)孕周不同新生兒短腸定義不同，孕27～35周出生的新生兒小腸短于50 cm定義為短腸，大于35周出生的新生兒小腸短于72 cm定義為短腸[2]。SBS患兒臨床表現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、腹瀉和電解質(zhì)紊亂等，需要較長(zhǎng)時(shí)間的全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)治療，直到腸道可以適應(yīng)[3]。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持技術(shù)的開(kāi)展和不斷進(jìn)步，SBS病人存活率有了很大提高。殘留小腸長(zhǎng)度低于40 cm的SBS患兒存活率從10年前的42%提高到目前的94%，殘留小腸長(zhǎng)度為40～80 cm的患兒存活率提高到97%[4]。早期PN與EN同時(shí)應(yīng)用能為SBS患兒提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效防止腸黏膜萎縮，及早啟動(dòng)殘存小腸的代償機(jī)制[5]。本研究總結(jié)了1例新生兒期發(fā)生SBS，術(shù)后僅存20 cm小腸且無(wú)回盲瓣患兒進(jìn)行胃造瘺EN聯(lián)合植入式靜脈輸液港PN的護(hù)理，治療效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，男，孕38+4周，出生體重4.355 kg，于2020年4月16日剖宮產(chǎn)娩出，無(wú)胎膜早破，羊水清亮，臍帶胎盤(pán)未見(jiàn)異常，出生后Apgar評(píng)分不詳。2020年4月24日患兒出現(xiàn)腹脹、吐奶，存在休克代償期，于外院新生兒科急診下行剖腹探查術(shù)，確診為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，患兒腸道分布性壞死，感染嚴(yán)重，預(yù)后極差，無(wú)法行造瘺術(shù)，故行減壓術(shù)+留置腹腔引流。為進(jìn)一步治療于2020年5月20日擬“NEC”轉(zhuǎn)入我院。住院期間根據(jù)患兒病情微量喂養(yǎng)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)靜脈維持。8月18日經(jīng)外科會(huì)診后行“回腸切除術(shù)、空腸-升結(jié)腸吻合術(shù)”,術(shù)后小腸僅存20 cm，無(wú)回盲部。根據(jù)患兒病情需長(zhǎng)期腸內(nèi)持續(xù)喂養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液，經(jīng)和家屬商量后予2020年10月30日行“內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)及靜脈輸液港植入術(shù)”。術(shù)后經(jīng)胃造瘺管泵奶，根據(jù)患兒耐受情況逐漸添加輔食，靜脈輸液港保證靜脈營(yíng)養(yǎng)?；純河?020年12月26日達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)家庭參與護(hù)理，患兒家屬對(duì)胃造瘺及靜脈輸液港的日常護(hù)理能熟練掌握，予2021年1月13日出院?；純汗沧≡?個(gè)月14 d，入院體重3.33 kg，出院體重9.38 kg，身長(zhǎng)72 cm，頭圍44 cm，根據(jù)中國(guó)0～3歲男童頭圍、身長(zhǎng)及體重百分位曲線圖均在P10～P25[6]。

2 護(hù)理

通過(guò)對(duì)胃造瘺及靜脈輸液港的導(dǎo)管護(hù)理、喂養(yǎng)指導(dǎo)及相關(guān)并發(fā)癥的處理，在對(duì)患兒進(jìn)行EN同時(shí)結(jié)合PN支持，使患兒能維持正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，防止因長(zhǎng)期依賴PN造成的膽汁淤積、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及PN相關(guān)性肝病等并發(fā)癥發(fā)生，使該患兒能維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，最終達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)。

2.1 胃造瘺的護(hù)理 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是在纖維內(nèi)鏡的協(xié)助下，經(jīng)皮穿刺置入胃造瘺管，形成胃造瘺，達(dá)到重建消化道營(yíng)養(yǎng)通路的目的[7]。常見(jiàn)并發(fā)癥有腹膜炎、胃腸道反應(yīng)、導(dǎo)管周?chē)つw感染、代謝紊亂等。本例患兒在住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，在術(shù)后1周出現(xiàn)傷口肉芽腫增生，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.1.1 PEG導(dǎo)管的護(hù)理 患兒術(shù)后第1周傷口少許滲液，予每日更換敷料，無(wú)滲液后隔日換藥，直至第4周形成竇道，隨后每周換藥1次或2次。護(hù)理方法：先用無(wú)菌生理鹽水清潔造瘺口、造瘺管和固定盤(pán)片底座及周?chē)つw(避免使用易對(duì)材料造成腐蝕及損壞的產(chǎn)品，如乙醇、安爾碘等)。換藥時(shí)將外墊松開(kāi)，用生理鹽水棉簽將管口周?chē)料锤蓛簦瑢?dǎo)管推進(jìn)1～2 cm，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管360°再拉至原位，以減少局部受壓，幫助造瘺口竇道形成。固定墊盤(pán)時(shí)不能過(guò)松或過(guò)緊，固定過(guò)緊，易造成胃壁腹壁缺血壞死；固定過(guò)松，胃內(nèi)壓增大時(shí)營(yíng)養(yǎng)液易反溢于皮膚，引起皮膚感染糜爛不愈及竇道形成[8]。消毒待干后無(wú)菌敷料剪成“Y”形，固定于皮膚固定墊盤(pán)與腹壁之間，大小正好可以卡住胃造瘺管為宜，再用抗過(guò)敏膠布雙道固定，防止扭曲、折疊、脫出。指導(dǎo)家屬做好防護(hù)工作，患兒哭吵煩躁時(shí)加強(qiáng)造瘺管的固定、保護(hù)。每次喂養(yǎng)前觀察導(dǎo)管的體外長(zhǎng)度、抽吸潴留液判斷導(dǎo)管是否移位；注食后用大于10 mL的注射器抽取10 mL溫生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止堵管。該患兒在住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑出、感染、堵管等情況。

2.1.2 硝酸銀筆點(diǎn)灼肉芽增生護(hù)理 患兒術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口肉芽組織過(guò)度增生，肉芽組織位于出口處9點(diǎn)、12點(diǎn)方向，大小分別為0.2 cm×0.4 cm×0.2 cm、0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm，采用95%硝酸銀筆對(duì)胃造瘺管出口處增生的肉芽組織進(jìn)行點(diǎn)灼[9]。點(diǎn)灼步驟：①點(diǎn)灼前，用0.9%氯化鈉注射液清潔出口處并擦干；②點(diǎn)灼時(shí)，護(hù)理人員左手持棉簽，分離肉芽組織與正常皮膚，右手持點(diǎn)灼筆，分部位、分次點(diǎn)灼肉芽組織，每次點(diǎn)灼時(shí)間為2～3 s，待肉芽組織變灰色或黑色時(shí)停止點(diǎn)灼[10]；③點(diǎn)灼完用無(wú)菌棉球蘸取0.9%氯化鈉注射液擦拭點(diǎn)灼部位，待干后予無(wú)菌紗布覆蓋出口處；④點(diǎn)灼后，觀察出口處有無(wú)滲血、滲液情況，如紗布有滲液、滲血或分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。因硝酸銀筆含有大量銀離子，氧化性較強(qiáng)，可腐蝕肉芽組織，點(diǎn)灼時(shí)應(yīng)注意周?chē)＝M織及導(dǎo)管的保護(hù)。該患兒點(diǎn)灼3次后，增生肉芽組織消退，出口處無(wú)滲血、滲液。

2.2 植入式靜脈輸液港的護(hù)理 植入式靜脈輸液港(implantable venous access port,IVAP)簡(jiǎn)稱(chēng)Port，是把中心靜脈輸液裝置埋在病人皮下組織且進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間留置的一種閉合性靜脈輸液系統(tǒng)。常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管阻塞、斷裂、藥液外滲、靜脈血栓形成以及感染等[11]。該患兒在使用靜脈輸液港期間發(fā)生1次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)后感染得到控制。

2.2.1 疼痛干預(yù)措施下的規(guī)范化操作 靜脈輸液港操作流程及維護(hù)參考國(guó)內(nèi)外的最新指南和專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行[12-13]。操作過(guò)程中，該患兒對(duì)疼痛耐受情況較差，根據(jù)FLACC疼痛評(píng)估量表[14]得分為9分，護(hù)理人員通過(guò)醫(yī)療游戲輔導(dǎo)[15](輕撫患兒、給予擁抱、使用有聲響的玩具、搖鈴、樂(lè)器等玩具)分散患兒注意力及在穿刺前20 min局部涂抹利多卡因軟膏[16]以減輕患兒的疼痛?；純涸谑褂美嗫ㄒ蜍浉嗉氨环稚⒆⒁饬螅弁丛u(píng)分從9分降至2分，提高了配合度，降低了插針難度。

2.2.2 抗生素鎖運(yùn)用 感染是靜脈輸液港的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，患兒發(fā)生率高達(dá)8.0%～57.9%[17-18]。該患兒在置管期間出現(xiàn)1次發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高，靜脈輸液港中血培養(yǎng)回報(bào)為“表皮葡萄球菌”，考慮與中心靜脈相關(guān)。根據(jù)相關(guān)指南提出的抗生素鎖封技術(shù)(an-tibiotic lock technology,ALT)能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進(jìn)而延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間[19]。有學(xué)者認(rèn)為，抗生素封管是靜脈輸液港發(fā)生感染時(shí)首選的處理方法。故在該患兒發(fā)生感染后除通過(guò)靜脈全身應(yīng)用抗生素2周外，還應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅感染菌[20]。封閉方法：根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選用萬(wàn)古霉素每次15 mg、每隔12 h給藥1次進(jìn)行封管。封管時(shí)用20 mL注射器接蝶翼針將導(dǎo)管內(nèi)上一次的封管液及少量回血抽入空針內(nèi)棄去，然后用10 mL 0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管，再用3 mL(5 mg/mL)萬(wàn)古霉素正壓封管，封管期間禁止使用靜脈輸液港。在使用萬(wàn)古霉素封管期間每周隨訪肝腎功能指標(biāo)無(wú)異常，連續(xù)封管2周后復(fù)查血培養(yǎng)均為陰性，至患兒出院前未再發(fā)生感染。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒術(shù)后根據(jù)STRONG kids兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[21]測(cè)評(píng)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后制定營(yíng)養(yǎng)方案，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，至出院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降至中風(fēng)險(xiǎn)，體重達(dá)到該月齡P10～P25。

2.3.1 制訂個(gè)體化EN方案 注重個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)最佳營(yíng)養(yǎng)治療效果的重要保證[22]。該患兒在胃造瘺術(shù)24 h后根據(jù)胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)需要給予母乳、配方奶粉(藹兒舒，每3 h 1次，每次24 mL)交替持續(xù)喂養(yǎng)。在術(shù)后初期持續(xù)喂養(yǎng)可減少患兒發(fā)生滲透性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，更好地維護(hù)胃腸黏膜功能，也降低了患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，更適用于SBS病人[23]。術(shù)后第3天奶量加至30 mL，出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日8～10次，呈黃色稀糊狀，體重從8.93 kg降至8.75 kg?？紤]是因短腸吸收不良引起，排除胃造瘺引起的胃腸道不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的喂養(yǎng)速度，減少每次喂養(yǎng)量，并加用酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊(常樂(lè)康)及蒙脫石散(思密達(dá))調(diào)整腸道菌群，患兒經(jīng)上述處理后3～4 d腹瀉癥狀緩解，體重從8.75 kg增長(zhǎng)至9.00 kg。1周后根據(jù)患兒耐受情況改為間歇喂養(yǎng)，后期選擇間歇輸注符合胃腸道運(yùn)動(dòng)規(guī)律，可讓胃腸道有休息時(shí)間，增加患兒自由活動(dòng)的能力，更適用于家庭EN。至2020年12月26日患兒達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)耐受，大便控制在每日4～6次，體重達(dá)到該月齡P10～P25。

2.3.2 制訂個(gè)體化PN方案 針對(duì)該患兒月齡增長(zhǎng)，白天活動(dòng)度增多，根據(jù)醫(yī)囑選擇夜間使用靜脈輸液港進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸注，為患兒提供營(yíng)養(yǎng)支持。PN能量為493 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，復(fù)方氨基酸注射液2.5 g/(kg·d)，脂肪乳注射液2 g/(kg·d)，保證水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)巡視，保證PN按計(jì)劃完成；遵醫(yī)囑正確記錄患兒24 h出入量，觀察患兒皮膚黏膜彈性、尿量等變化，每日監(jiān)測(cè)體重，觀察患兒的生命體征、腹部體征以及糞便的次數(shù)、顏色、性狀；每2周隨訪生化肝腎功能、微量元素、鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。住院期間根據(jù)患兒生長(zhǎng)情況逐漸添加維生素AD、維生素K、鈣、磷、鐵等元素。隨訪期間發(fā)現(xiàn)患兒生化異常，不除外靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥，加用熊去氧膽酸、復(fù)方甘草酸苷注射液(美能)保肝治療及時(shí)調(diào)整治療方案。至出院前隨訪指標(biāo)均正常，鈣1.44～1.6 mmol/L，鐵7.5～7.6 mmol/L，鋅56～59 μmol/L，鐵蛋白125～282 ng/mL?？偰懠t素、直接膽紅素均有所下降。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前結(jié)合該患兒情況對(duì)家屬進(jìn)行胃造瘺和靜脈輸液港家庭護(hù)理的宣教。出院前1周指導(dǎo)家屬進(jìn)行胃造瘺管喂養(yǎng)操作，出院前再次評(píng)估患兒家屬對(duì)胃造瘺管的喂養(yǎng)知識(shí)及喂養(yǎng)方法掌握情況。要求出院時(shí)患兒家屬能獨(dú)立完成經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)及掌握管道的維護(hù)、沖管方式、并發(fā)癥的觀察。指導(dǎo)家屬制定家庭出入量登記表，每日記錄內(nèi)容包括體溫、體重、奶量、輔食、尿量、大便次數(shù)、性狀，并將每次大便拍照。告知家屬按時(shí)隨訪，隨訪內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)(測(cè)量身高、體重、頭圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，描繪生長(zhǎng)曲線)、喂養(yǎng)量調(diào)整、血生化檢測(cè)、管道及造瘺口檢查等。出院后每月進(jìn)行1次輸液港的維護(hù)，包括插針、沖洗及封管。家屬應(yīng)每日觀察患兒置管處皮膚情況，如有紅、腫、熱、痛、局部有硬塊、輸液港側(cè)手臂腫脹或有不明原因發(fā)熱(體溫超過(guò)38 ℃)、寒戰(zhàn)等情況時(shí)需立即回醫(yī)院處理。

3 小結(jié)

本例SBS患兒在治療期間取胃造瘺聯(lián)合植入式靜脈輸液港應(yīng)用，選擇正確的方式常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管，加強(qiáng)護(hù)理人員操作規(guī)范，給予有效的家庭導(dǎo)管護(hù)理宣教，可保障導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量及帶管安全性，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入，減少患兒的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患兒的生存質(zhì)量，獲取了理想的治療預(yù)后。但在患兒治療過(guò)程中出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染，查閱關(guān)于小兒SBS使用輸液港治療方面的相關(guān)文獻(xiàn)較少。而在使用抗生素鎖技術(shù)的應(yīng)用中，由于需要長(zhǎng)時(shí)間用高濃度抗菌藥物溶液封管，副作用的出現(xiàn)將會(huì)使該技術(shù)在輸液港感染的防治中應(yīng)用受到限制，在6個(gè)月小兒中應(yīng)用抗生素抗感染治療需平衡利弊，今后需通過(guò)循證決策及實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染管理的證據(jù)應(yīng)用效果。