王秀玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的置管方法。PICC置管異位[1]是指PICC置管后導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈內(nèi)而異位至頸內(nèi)靜脈或其他靜脈，其發(fā)生率達(dá)9.1%～60.0%[2-3]。導(dǎo)管尖端異位不僅影響PICC的正常使用，甚至需拔除后重新置管，從而增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步還可引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、血栓性靜脈炎等置管后并發(fā)癥[4-5]，嚴(yán)重影響病人的治療與康復(fù)。因此，如何有效減少PICC置管異位，提高置管成功率，減少導(dǎo)管異位導(dǎo)致的并發(fā)癥以及不良結(jié)局的發(fā)生，成為近年來熱點(diǎn)研究的問題。本研究綜述了PICC置管異位的影響因素、導(dǎo)管異位判斷方法，以期為臨床工作提供參考借鑒。

1 PICC置管異位的相關(guān)影響因素

1.1 病人置管靜脈的選擇 不同的靜脈由于結(jié)構(gòu)有所不同，置管異位發(fā)生率也不同。貴要靜脈比較粗、直且靜脈瓣相對(duì)較少，常作為首選；而頭靜脈由于靜脈瓣多，血管粗細(xì)不一致，高低起伏，進(jìn)入無名靜脈時(shí)有角度，從頭靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管容易誤入頸內(nèi)靜脈[6]。肘正中靜脈粗、直，作為交通支，個(gè)體差異大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于貴要靜脈與頭靜脈之間[7]。

選擇左、右上肢靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管異位率也存在差異，由于左上肢的靜脈到達(dá)上腔靜脈處的距離比右上肢的靜脈到達(dá)上腔靜脈處的距離要長，故一般來說左上肢靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管異位率會(huì)比右上肢更高[8-9]。虞宇輝[10]在PICC置管異位的發(fā)生情況和相關(guān)因素研究中分析乳腺癌病人左右側(cè)靜脈穿刺置管異位發(fā)生率情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)左側(cè)靜脈置入導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯高于經(jīng)右側(cè)靜脈置入(P<0.05)。但有研究顯示，置管操作中選擇雙上肢靜脈穿刺置管異位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且一次性穿刺成功率、送管困難等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。部分病人存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異以及其他自身客觀原因，如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈等[12]，均有可能導(dǎo)致置入的導(dǎo)管異位。故在置管靜脈選擇時(shí)，要充分評(píng)估病人情況，根據(jù)病人靜脈的解剖特點(diǎn)及病人個(gè)體差異性選擇合適的血管進(jìn)行穿刺置管。

1.2 病人置管體位 置管時(shí)傳統(tǒng)體位是指導(dǎo)病人取平臥，穿刺側(cè)上臂外展，與軀干成90°，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)病人肩部時(shí)，囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一夾角，導(dǎo)管可順利進(jìn)入上腔靜脈，但該穿刺方法容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位[13]。而耿會(huì)菊[14]在體位配合送管對(duì)乳腺癌病人PICC置管異位發(fā)生率的影響研究中表明，行PICC置管時(shí)指導(dǎo)病人采取半坐臥位同時(shí)下頜緊貼置管方向鎖骨(異位率為12.5%)，與傳統(tǒng)平臥位同時(shí)下頜緊貼置管方向鎖骨(異位率為52.5%)相比，導(dǎo)管異位率明顯偏低。另有研究顯示，48例病人在置管時(shí)取平臥位，手臂外展90°，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)至肩部時(shí)協(xié)助病人軀干與穿刺側(cè)上肢成90°～180°，同時(shí)囑咐病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近胸壁，配合深呼吸，在病人吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，緩慢送管至預(yù)定刻度，置管結(jié)束行X線攝片，置管準(zhǔn)確率達(dá)97.92%，明顯高于采用傳統(tǒng)體位的對(duì)照組79.17%[15]。這與董建麗等[16]在穿刺側(cè)上肢不同外展角度對(duì)PICC頸內(nèi)靜脈異位影響的研究中的結(jié)果基本一致。仔細(xì)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在臨床上置管時(shí)應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體化的情況選擇合適的體位，可以選擇抬高床頭或者手臂外展90°或以上，但都需要下頜緊貼置管方向鎖骨，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，增加鎖骨下靜脈向頭臂靜脈的角度，使導(dǎo)管順利進(jìn)入頭臂靜脈，最終進(jìn)入上腔靜脈，避免置入的導(dǎo)管發(fā)生異位。

1.3 體外測量方式 體外測量是評(píng)估PICC末端位置最簡便、有效的方法，主要是基于解剖理論：右胸鎖關(guān)節(jié)是左、右頭臂靜脈交匯處在體表的投影，第3肋間隙是上腔靜脈和右心房交匯處在體表的投影[17]。L型測量法為最傳統(tǒng)的測量方法，由美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)推薦[18]，病人取仰臥位，穿刺上肢外展手臂成90°，自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再以胸骨角為標(biāo)志，向下反折至第3肋間進(jìn)行測量[12]。但此法易受病人肥胖、先天性或其他原因造成的胸廓異常等因素的影響，導(dǎo)致測量誤差[19]。臨床護(hù)理專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定了各種改良的體外測量法，均取得了一定的效果。王麥換等[20]對(duì)383例行PICC置管術(shù)病人采用PICC置管長度體外測量改良法評(píng)估PICC末端位置，具體方法是從上肢置管，置管長度計(jì)算為從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)而再加4 cm以及超聲探頭垂直平放在皮膚至血管的深度(0.5～2.0 cm)得到最終置入長度，使用此方法的置管病人尖端異位率為0.26%，采用傳統(tǒng)方法的對(duì)照組病人異位率為8.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也有學(xué)者采用四點(diǎn)法測量長度，杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干所成的角度不統(tǒng)一而導(dǎo)致的導(dǎo)管尖端位置的改變，置入上腔靜脈最佳位置成功率達(dá)94%[21]。應(yīng)曉理[22]在29例肥胖PICC置管病人中采用在傳統(tǒng)體外測量方法基礎(chǔ)上改良的體表測量方法(將體表測量的平均值減去3 cm)，導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈理想深度的準(zhǔn)確率達(dá)100%。通過分析，以上PICC置管長度主要通過體表標(biāo)志來進(jìn)行體外測量，測量方法仍為粗略估計(jì)，無法達(dá)到精確無誤。病人個(gè)體的高矮胖瘦相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)曉理[22]的研究方法使PICC導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈理想深度的準(zhǔn)確率高，可能因?yàn)檫x取的對(duì)象為小樣本的肥胖病人，此結(jié)果有待于今后大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。氣管隆突與心影右上緣之間的距離相對(duì)穩(wěn)定，PICC導(dǎo)管尖端放置于氣管隆突下第1.5個(gè)椎體或放置于氣管隆突下4 cm左右最為理想[23-25]。汪華萍等[26]在前修剪PICC置管胸部X線片中測量聯(lián)合置管中心電圖(ECG)定位的準(zhǔn)確性研究中發(fā)現(xiàn)，置管前在電腦中調(diào)取病人入院后所拍胸部X線片，測量右胸鎖關(guān)節(jié)至氣管隆突下1.5個(gè)椎體的距離與傳統(tǒng)測量方法中從體表測量胸鎖關(guān)節(jié)到第三肋間的距離相比，置入導(dǎo)管尖端位置情況更優(yōu)，該測量方法值得臨床借鑒使用。

1.4 操作者技術(shù) 置管者資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、心理素質(zhì)等對(duì)PICC置管成功率有一定影響。胡利[27]在PICC規(guī)范化培訓(xùn)與管理對(duì)臨床置管效果及并發(fā)癥的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過系統(tǒng)PICC規(guī)范化培訓(xùn)與管理后PICC置管成功情況和效果明顯提升，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。低年資護(hù)士操作時(shí)高度緊張、缺少送導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位[6]。置管護(hù)士技術(shù)不嫻熟，操作過程中可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管送入過快的現(xiàn)象，在遇到阻力后可能會(huì)返折繼續(xù)前行，從而導(dǎo)致導(dǎo)管在鎖骨下靜脈出現(xiàn)打折，并異位于鎖骨下靜脈[28]。因此，需從置管者資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、心理素質(zhì)等多方面因素考慮，來提高置管護(hù)士的能力，降低置管異位率。

1.5 置管史 有PICC置管史的病人置管難度增加，可供穿刺的靜脈受限，置管異位率高。曹秀珠等[29]回顧2019年1月—2019年12月杭州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院PICC置管病人的操作及留置效果的資料，進(jìn)行整理分析得出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有置管史組病人原發(fā)異位發(fā)生率高于無置管史組，置管中調(diào)整發(fā)生率高于無置管史組，且出現(xiàn)原發(fā)異位后復(fù)位成功的比例低，這與詹福兒[30]的研究結(jié)果一致。廖利萍等[31]回顧性分析了行PICC的167例病人的臨床資料，統(tǒng)計(jì)PICC置管異位情況，發(fā)現(xiàn)PICC送管次數(shù)2次或3次，導(dǎo)管異位發(fā)生率為6.25%；PICC送管次數(shù)3次以上，導(dǎo)管異位發(fā)生率為80.00%，這說明PICC送管次數(shù)與導(dǎo)管異位的發(fā)生有關(guān)。因此，為了降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，盡可能提高一次送管成功率，在置管過程中遇到送管困難時(shí)，禁忌暴力送管，可借助B超等影像學(xué)手段審慎調(diào)整，以免再次損傷血管；在PICC導(dǎo)管留置期間，需要加強(qiáng)PICC管道的維護(hù)及管理，降低不必要的拔管。

1.6 病人配合程度 多項(xiàng)研究表明，置管時(shí)病人需要擺放適宜的體位，比如可以選擇抬高床頭或者病人手臂外展90°或以上，但都需要病人下頜緊貼置管方向鎖骨，這需要病人的配合才能完成[14-16]。而病人的配合程度存在差異，楊麗等[32]在PICC置管病人健康教育接受現(xiàn)狀及影響的研究中對(duì)226例病人進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，表明病人健康教育接受程度有待提高，對(duì)健康教育知識(shí)的接受程度受文化程度、職業(yè)、置管時(shí)間、置管次數(shù)等因素的影響。另有病人擔(dān)心由于自己配合不到位會(huì)導(dǎo)致置管失敗，從而加重了心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)斐杉∪饨┲?、血管痙攣，導(dǎo)致送管困難、導(dǎo)管異位[33]。通過分析得出，置管前需對(duì)病人進(jìn)行充分評(píng)估，了解病人的情況，提供個(gè)體化的教育，消除病人的不良心理，使病人更好地配合置管，減少導(dǎo)管異位發(fā)生，提高置管成功率。

2 導(dǎo)管異位判斷方法

2.1 X線判斷法 目前各項(xiàng)指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦經(jīng)上肢穿刺的PICC導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處(cavo-atrial junction,CAJ)[34]，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外則為異位。X線作為公認(rèn)判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有一定的局限性：不能在置管過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異位情況，具有滯后性，待置管完成后拍X線片，發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管異位再調(diào)整位置須要重新消毒，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)[23]。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具需在置管術(shù)中進(jìn)行定位[35]。因此，部分學(xué)者分析了實(shí)時(shí)監(jiān)測識(shí)別異位的方法，在置管過程中早期識(shí)別導(dǎo)管異位，能及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，降低PICC導(dǎo)管置管異位率。

2.2 超聲定位法 超聲檢查具有無創(chuàng)、操作方便、可重復(fù)等特點(diǎn)。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，不但能有效提高置管的成功率，超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈還能及時(shí)判斷PICC置管過程中導(dǎo)管尖端是否發(fā)生異位，并及時(shí)做出調(diào)整，可明顯降低PICC置管異位發(fā)生率[36]。李楠等[37]在床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測法在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用中表明，在置管到達(dá)預(yù)測長度時(shí)，助手協(xié)助將血管超聲探頭置于雙側(cè)頸內(nèi)靜脈行橫切和縱切掃查，對(duì)術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈及手術(shù)對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈行縱切掃查，如術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈任一處出現(xiàn)導(dǎo)管影像，則為導(dǎo)管異位。通過血管超聲探頭進(jìn)行局部篩查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并有助于盡快做出調(diào)整。另外當(dāng)導(dǎo)管緊貼血管壁時(shí)，易導(dǎo)致超聲探查不清的情況，陳莎等[38]研究表明，在用B超觀察的同時(shí)，用20 mL注射器從導(dǎo)管尾端脈沖式推注生理鹽水2～3 mL，導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)會(huì)產(chǎn)生渦流，呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，且隨著脈沖式推注生理鹽水力度的強(qiáng)弱而改變，說明導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。有異位者及時(shí)調(diào)整復(fù)位。通過以上兩種方法，即使確認(rèn)導(dǎo)管未異位于頸內(nèi)靜脈，仍需行胸部X線攝片來確定PICC導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上腔靜脈。分析發(fā)現(xiàn)，采用超聲，能清晰地識(shí)別導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈的異位，但對(duì)于導(dǎo)管異位至腋靜脈、臍靜脈等其他靜脈的識(shí)別，文獻(xiàn)少有報(bào)道。結(jié)合超聲的特點(diǎn)，應(yīng)用超聲定位法具有一定的局限性，聯(lián)合其他技術(shù)可提高置管時(shí)管道尖端位置的識(shí)別率。

2.3 腔內(nèi)心電圖定位法 2016版INS指南強(qiáng)烈推薦，在置管操作的過程中應(yīng)采用實(shí)時(shí)定位的方法來實(shí)現(xiàn)置管精準(zhǔn)性[39]，實(shí)時(shí)引導(dǎo)、早期識(shí)別、及時(shí)調(diào)整，可有效降低置管異位率。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是以PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極，通過監(jiān)測置管過程中出現(xiàn)的心電圖P波變化來判斷導(dǎo)管頭端位置[40]，減少導(dǎo)管異位。Baldinelli等[41]對(duì)比腔內(nèi)心電圖和體表標(biāo)識(shí)定位法得出心電圖定位所需耗材簡單易取、定位更精準(zhǔn)。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC置管過程中同步、實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行精確定位，可使導(dǎo)管尖端一次性到達(dá)理想位置，降低PICC置管異位發(fā)生率，進(jìn)一步減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于確保治療順利進(jìn)行。汪華萍等[42]在PICC置管過程中使用腔內(nèi)心電圖定位法對(duì)282例病人進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，通過對(duì)心電圖P波的改變來識(shí)別導(dǎo)管尖端的位置，如果導(dǎo)管已經(jīng)送至預(yù)測長度，P波振幅仍沒有明顯改變，則可能導(dǎo)管發(fā)生異位，此時(shí)應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。此方法可有效減少置管異位率，提高置管精準(zhǔn)性。目前，胸部X線仍然被視為導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但孫紅等[43]研究表明，通過腔內(nèi)心電圖定位，導(dǎo)管最佳置入長度與體外測量長度呈正相關(guān)，且均在最佳位置，認(rèn)為腔內(nèi)心電圖定位法可作為尖端定位的替代性方法。還有學(xué)者采用低坡位下等滲鹽水靜脈滴注引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖置入PICC導(dǎo)管到位率高、導(dǎo)管異位率低[44]。通過分析得出，它具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、及時(shí)調(diào)整、精確率高、無污染、無損傷、省時(shí)、簡單易學(xué)等優(yōu)勢，但此方法不適用于無P波或嚴(yán)重心律失常的病人。因該法限于識(shí)別導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置附近的情況，無法識(shí)別導(dǎo)管異位至其他靜脈的具體位置。因此，使用腔內(nèi)心電圖定位法識(shí)別PICC導(dǎo)管異位仍存在爭議。

2.4 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位 國外有學(xué)者指出，將超聲與腔內(nèi)心電圖聯(lián)合使用，一方面可利用超聲來選擇目標(biāo)血管進(jìn)行穿刺，并且在置管過程中可采用超聲探頭來排除尖端異位，另一方面利用腔內(nèi)心電圖P波的變化可為臨床確定PICC導(dǎo)管是否準(zhǔn)確進(jìn)入到上腔靜脈中下1/3段位置提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)[45]。苗鳳茹等[46]對(duì)115例需PICC置管病人應(yīng)用超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位，與置管后X線片結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位有特征P波預(yù)測結(jié)果與X線片結(jié)果符合率為98.3%，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)一致性較好(k=0.845,P<0.05)。通過分析發(fā)現(xiàn)，在置管時(shí)超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位技術(shù)能協(xié)同識(shí)別、引導(dǎo)導(dǎo)管位置，能更好地識(shí)別置管過程中導(dǎo)管異位的發(fā)生，并能及時(shí)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，置管成功率高，能減少導(dǎo)管尖端異位給病人帶來的不良結(jié)局，是一種高效、可靠的PICC尖端定位方法，可作為首選方案推廣使用。

2.5 其他識(shí)別方法 在國外有研究將電磁導(dǎo)航技術(shù)用于導(dǎo)管尖端定位，但在國內(nèi)尚未見報(bào)道。Sherlock 3CGTM尖端定位系統(tǒng)(Sherlock 3CGTMTip Confirmation System,TCS)自2011年起開始用于PICC尖端定位，它是將電磁導(dǎo)航技術(shù)及腔內(nèi)心電圖二者結(jié)合的定位方法[47]。有研究表明，TCS可使置管所花時(shí)間、置管異位率明顯短于、低于胸部X線定位，表明TCS可替代X線尖端定位法[48]。但該方法費(fèi)用比較高，國內(nèi)尚未將其應(yīng)用于導(dǎo)管尖端定位。

3 小結(jié)

隨著PICC的廣泛應(yīng)用，PICC置管異位也逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注。病人置管靜脈的選擇、置管時(shí)的體位、體位測量方式、操作者技術(shù)、置管史及病人的配合度等均可能為PICC置管異位的影響因素。為有效減少PICC置管異位，提高置管成功率，減少置管異位導(dǎo)致的并發(fā)癥以及不良結(jié)局發(fā)生，不僅要在病人置管前對(duì)病人的血管情況、身體條件、配合度等進(jìn)行充分評(píng)估，還需提高置管護(hù)士的操作技術(shù)等，結(jié)合多方面的綜合因素制訂個(gè)體化的操作方案，同時(shí)可在傳統(tǒng)X線定位基礎(chǔ)上提高導(dǎo)管定位技術(shù)，如使用超聲定位法、腔內(nèi)心電圖定位法、超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位等，及時(shí)監(jiān)測PICC導(dǎo)管置入后位置，早期識(shí)別導(dǎo)管異位，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

本研究針對(duì)PICC置管過程中出現(xiàn)異位的一些相關(guān)因素、導(dǎo)管異位的識(shí)別方法進(jìn)行歸納總結(jié)，主要是針對(duì)成人原發(fā)性導(dǎo)管異位的一些研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。小孩、嬰兒具有年齡的特異性，相關(guān)研究進(jìn)展內(nèi)容未涵蓋在內(nèi)，有待進(jìn)一步探討。