董夢薇 李瑾希 范曉典 楊 潔 薛維華，△

（1.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

顳下頜關節(jié)紊亂病是以疼痛、開口受限及關節(jié)區(qū)運動彈響為主要臨床表現，累及咀嚼肌和（或）顳下頜關節(jié)的一種功能紊亂疾?。?］。據流行病學統(tǒng)計，約60%的人一生中出現過與此相關的病癥與體征，多發(fā)于20～40歲青壯年人群，女性多于男性，近年來其發(fā)病率有明顯增高趨勢［2-4］。此病發(fā)生與筋脈受損密切相關，雖具有自限性，但嚴重影響患者正常生活，增加焦慮、緊張、抑郁等心理情緒。針刺治療辨證施治、標本兼顧，因療效顯著、副作用少、療程短而受到臨床重視?，F將近年來基于經筋理論針刺治療本病的文獻綜述報告如下。

1 中醫(yī)對顳下頜關節(jié)紊亂病的認識

中醫(yī)學稱此病為“口欠”“頜病”“頰車骱痛”等，歸為“痹證”“筋傷”范疇［5］，病因復雜，古籍中大多指出風、寒、濕三邪為主要致病因素，《素問·痹論》記載“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”?！吨T病源候論·風口噤候》言“諸陽經筋，皆在于頭三陽之筋，并絡于頜頰夾于口，諸陽經為風寒所客則筋急，故口噤不開”。風邪為百病之長，其性開瀉，導致腠理疏松，衛(wèi)氣不固，營衛(wèi)失和，邪氣易依附風邪侵襲人體；寒邪凝滯收引導致腠理、經脈、筋肉收縮而攣急，氣血津液運行阻滯不通；濕邪重濁黏滯，阻滯經絡關節(jié)，壅遏氣機，氣不行則邪難去，三邪常交雜合病。而“正氣存內，邪不可干”，一個疾病的發(fā)生必定有其內在的因素，多因體質虛弱或久病多虛，五臟六腑失和，其中肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾生化氣血主肌肉，故與肝脾腎三臟密切相關。近代研究突出了咬合失衡、外傷、不良咀嚼習慣、精神緊張等其他因素影響［6］。各種因素所致本病病機有二，其一多由外邪侵襲與其他因素導致經脈受阻，經筋攣縮，咀嚼肌群緊張拘急，關節(jié)局部發(fā)生血瘀、郁結、郁熱等病理變化導致疼痛，活動受限，日久關節(jié)結構發(fā)生病變。其二多由內因所致，氣血不足，臟腑失養(yǎng)，正氣化源不足，外邪易乘虛而入，機體內生濕、痰、瘀等病理產物，經脈失濡，筋骨失養(yǎng)，筋骨肌肉相互作用失衡而發(fā)病。因本病以顳頜關節(jié)局部肌肉、筋膜及骨關節(jié)等病變?yōu)橹鳎越浗罟δ苁д{為本，少見全身癥狀，故病位在面部經筋，筋脈并行為系，與循行所過的手足三陽經聯系密切，故可基于“經筋理論”進行針刺施治。

2 經筋立論及針刺作用機制

《靈樞·經脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚生而毛發(fā)”。骨、脈、筋、肉、皮五體通過有機整合，共同維持機體結構與姿勢平衡，完成物質能量代謝，促進生長發(fā)育，其中在關節(jié)運動病變中，多表現為肉、筋、骨三者合病，尤以筋為核心，表現為力學的失衡。經絡理論中，經筋是經脈之氣、結、聚、散、絡于筋肉關節(jié)的體系，具有聯絡四肢百骸，約束骨骼，保護和協調運動的作用?！墩f文解字》云“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”，骨靠筋的伸張收縮完成位移運動功能，筋靠骨的支撐固定協助身體各方向運動，筋病為先，骨病為果，筋骨同病，治療以筋為先［7］。顳頜關節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關節(jié)面骨性結構及居于二者之間的關節(jié)盤、關節(jié)周圍的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶等筋性結構所組成，其中骨性結構起到支撐保護作用，筋性結構起到維持力學平衡、滑利關節(jié)作用。正常狀態(tài)下，在下頜關節(jié)區(qū)，經筋受氣血精液滋養(yǎng)，通過主支、分支，以點、線、面形式作用于骨，骨對筋力整合［8］后作用于下頜關節(jié)，構成“筋骨平衡”狀態(tài)，關節(jié)內部軟組織、關節(jié)囊等功能正常，從而產生正常開口、閉口活動；在病理狀態(tài)下，“其病當所過者支痛及轉筋”，經筋隨循行所過發(fā)生急、攣、痿、緩、結節(jié)、疼痛等病理變化，約束骨骼、通利關節(jié)功能失調，使關節(jié)處其外表現為咀嚼肌功能紊亂，其內表現為滑膜、軟組織炎性物質分泌、關節(jié)軟骨病變等。

針刺治療本病一方面宣導衛(wèi)氣，疏通經絡，令衛(wèi)氣充則邪氣自散，結解痛止，經脈得調，氣血精微輸布調達，營衛(wèi)相和，以發(fā)揮濡筋骨，利關節(jié)作用；另一方面通過補泄手法，損其“有余”，補其“不足”，振奮陽氣，扶助正氣，調整臟腑功能，調節(jié)陰陽平衡，達“補虛扶正”養(yǎng)筋之效。此外，楊可欽等［9］學者的研究表明針刺產生的電刺激可加快血液循環(huán)，促進炎性物質的排出，阻斷大腦皮層疼痛中樞的神經遞質傳遞等從而緩解顳下頜關節(jié)紊亂的癥狀。因此針刺在治療顳下頜關節(jié)紊亂病中具有很大優(yōu)勢，現從針法與刺法兩方面分別進行論述。

3 針 法

3.1 毫針 毫針作為針刺治病主要針具，臨床應用最廣，通過控制進針的角度和深度，運用行氣及補瀉手法達到調整經絡、臟腑功能的目的，進而治療相關疾病。蔣愛勇［10］在關節(jié)區(qū)域尋找筋結點為進針點，沿皮下向關節(jié)方向縱刺、橫刺20～30 mm，并囑患者活動下頜關節(jié)，雖總有效率與其他中醫(yī)療法基本相似，但針法不求針感，大大緩解了疼痛。王石柳等［11］因結節(jié)通常在下關穴附近觸及，故采用“解結針法”針刺下關穴，針刺時左手拇指固定在結節(jié)下方防止滑脫，右手持針直刺結節(jié)中央，逐漸深入，待針下有刺中包膜感時迅速刺破，發(fā)生抽動立即取針，若抽動針感不明顯則留針增強療效，針刺結束后配合局部雀啄灸2～5 min，驅散未盡余邪，降低復發(fā)率，1周治療3～4次，明顯縮短每次治療時間。腠理不固，外邪侵襲，衛(wèi)氣與邪氣壅遏經筋，在局部可表現為條索狀、圓狀結節(jié)，筋結聚積造成壓痛、關節(jié)活動受限，在本病治療過程中，針刺“以結為腧”，通過對“結點”處松解粘連、清除瘀滯，給邪出路，舒筋散結，達到解結通經止痛作用，正如《靈樞·經脈》云“脈道以通，血氣乃行”，同時增強了患部血液循環(huán)、促進新陳代謝及炎癥吸收，臨床療效良好。

3.2 針刀 針刀外形似針，尖端似刃，具有針刺和局部微創(chuàng)手術雙重治療作用，通過對病變組織病灶處進行松解、剝離而達到祛病止痛、松解經筋的目的，同樣體現了“解結”思想。李梅［12］采用小針刀加封閉治療，在選取69例患者中，病程3～10年以上者達43例，根據臨床癥狀嚴重程度分別進行針刀處理：對無明顯功能障礙者，選取翼外肌，垂直刺入進行縱行疏通剝離，并從刀口處注射消炎鎮(zhèn)痛液，貼創(chuàng)可貼封口，配合常規(guī)封閉治療；對于有明顯壓痛者，選取髁狀突后緣、顴弓下緣壓痛點及硬結等處進行縱疏橫剝，余治療不變，其中1次治愈39例，2～3次治愈17例。謝明花等［13］采取針刀調脊法，首先令患者俯臥位，在枕肌附著點，頸2棘突尖部、頸1橫突尖部兩側肌肉及其他肌肉壓痛點，以切割手法為主縱疏橫剝，再采取側臥位，在顳骨下頜窩、下頜骨上頜頭兩處，垂直進針，行提插切法，出針后壓迫止血，每周治療1次，與對照組采取針刺頸夾脊穴和面部穴位相比治療時間短且療效顯著。國外學者研究認為其發(fā)病可能與頸肩部肌群作用力學相關［14］，通過針刀對其修復，重建頸部生物力學促使關節(jié)復位，解除頸神經壓迫，從而消除顳下頜關節(jié)紊亂病的致病因素。本病發(fā)病早期采用一般治療方法就能取得較好療效，但若病程日久，在反復勞損修復中，局部組織產生病變粘連、纖維化等，一般療法短期難以根治，針刀治療從“筋”入手，“以筋結為俞”，在剝離病變粘連組織，改善血液循環(huán)，促進軟組織損傷修復，恢復作用力平衡狀態(tài)，緩解肌肉痙攣中具有獨特優(yōu)勢，同時縮短單次治療時間和總體療程，大大降低了患者的痛苦。

3.3 毫火針 毫火針作為一種新型針刺法，兼具毫針與傳統(tǒng)火針之效，入針即得氣，火熱之力通過針感聚集患處，強化刺激、強力溫補，善于抵抗風、寒、濕等外邪侵襲。李品能［15］采用阿是穴、聽宮、頰車、下關、合谷毫火針針刺配合超短波治療，針頭燒至白化后刺入深度10～20 mm，留針2～3 min，3 d 1次，發(fā)揮毫火針驅寒除濕、活血舒筋通絡作用，與對照組單純超短波治療相比優(yōu)勢顯著。王甜甜等［16］采用毫火針治療寒濕痹阻型，取局部穴位毫火針每穴點刺兩下，一針一燒，快刺快出，止痛效果顯著。毫火針借助外力燒灼針頭，將火熱直入病灶，鼓動陽熱之氣，驅散寒邪，溫化濕濁，使氣血通暢，經脈調和，經筋得養(yǎng)，并灼化瘢痕粘連組織，加速血液循環(huán)，增強代謝，利于炎癥等病理反應的消失，使肌肉、組織恢復正常功能［17］。由于本病病位在面部，故毫火針針具采用常規(guī)毫針，以降低痛感且不留瘢痕。

3.4 溫針 《備急千金要方》云“針以開導之，灸以溫暖之”，溫針灸將兩者功用結合，增強溫通行氣活血開導之力，令邪無所留，正氣得復。劉婧等［18］在面部阿是穴及雙側合谷穴常規(guī)針刺，得氣后于阿是穴行溫針灸，將1 cm長艾條點燃插在針柄上，以患者自覺溫熱而不灼痛為度，灸至皮膚見紅暈，出針后配合穴位處手指點穴，與西藥組口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片短期療效相比均可有效改善癥狀，差異無統(tǒng)計學意義，隨訪3個月及6個月療效對比，溫針灸總有效率明顯高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義，說明溫針灸治療顳下頜關節(jié)紊亂病無論短期療效還是長期療效均有較好效果。馮艷紅等［19］在對照組中西醫(yī)外治的基礎上，取下關、合谷、顴髎、頰車、聽宮行溫針灸，針刺得氣后將2 cm長艾條固定在針柄燃燒，治療兩周后治療組患者癥狀得到顯著改善，生活質量系列評分亦明顯增高。汪洋等［20］取聽宮、下關、阿是穴、頰車、合谷針刺，于針柄處插艾炷，點燃底部，留針20 min行溫針灸，共治療10次，對照組給予扶他林軟膏外用，治療組患者fricton指數較治療前明顯下降，但與對照組相比JP項數值無統(tǒng)計學意義。溫針治療一則通過經脈得氣，促進相關經脈的氣血運行，溫通經脈，溫養(yǎng)經筋、臟腑等補益正氣；一則通過對下頜關節(jié)區(qū)痛點實施溫針，“以痛為腧”，溫熱之力及艾葉藥力以針傳入穴位深部、關節(jié)間隙，加強區(qū)域作用，舒筋活絡，驅邪外出。此外溫針灸可擴張血管，加速穴區(qū)血液循環(huán)，緩解粘連和痙攣狀態(tài)，減少炎性滲出物，加強針刺消腫止痛療效［21-22］。由此可見，溫針灸功效與火針具有相通之處，前者刺激相對緩和持久，其溫煦作用更易深入達到經筋結節(jié)點，療效直接而持久。

3.5 電針 電針療法是在針刺得氣的基礎上，使電刺激通過毫針作用于人體防治疾病的方法，可增強毫針刺激，舒經通絡、活血止痛，提高病變部位血液循環(huán)，松解緊張、痙攣之筋肉等，臨床中常用于各種痛證、痹證及關節(jié)活動損傷性疾病。汪洋等［23］運用電針治療顳下頜關節(jié)紊亂，電針組在常規(guī)針刺得氣后，選下關、頰車兩穴，釆用疏密波，留針20 min，與西藥組外用涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑相比，患者的活動功能和疼痛程度明顯改善。胡艷麗［24］采用電針結合超短波治療，其中電針取下關、聽宮兩穴，輸出連續(xù)波，頻率1.45 Hz，留針30 min，每日1次，取得較好療效，隨訪3個月，電針組復發(fā)率（4.5%）遠低于對照組單純超短波治療（15.4%），說明電針配合超短波治療顳下頜關節(jié)紊亂療效可靠。葉華韻等［25］在對照組超短波治療基礎上進行電針治療，針刺下頜關節(jié)局部穴位得氣后，取下關、頰車兩穴，輸出低頻連續(xù)波，留針30 min，每日1次，1周治療5次，連續(xù)治療2周后患者無痛張口度評分顯著高于對照組。通過上述研究發(fā)現電針所選穴位均為下關穴結合近部腧穴，意在加強針刺對關節(jié)區(qū)咀嚼肌、翼內肌等肌肉、韌帶及相應神經刺激，使之有節(jié)奏的收縮、舒張，進而牽引下頜骨有節(jié)奏的活動，緩解疼痛并消除局部炎癥，松解粘連，消散聚集結節(jié)。在臨床治療中常取2/100 Hz交替進行的斷續(xù)波，調節(jié)釋放內啡肽和強啡肽，增強止痛療效，促進神經肌肉功能的恢復，避免患者因連續(xù)波產生耐受現象［26］。

3.6 浮針 浮針是在古代“浮刺”基礎上發(fā)展的一種新型針刺療法，可振奮皮部經氣，消除病變阻滯，起到松解筋肉，柔筋止痛的作用。杜嘉等［27］選取肌筋膜觸發(fā)點進針，針尖與皮膚呈15～25°，針法同上，留針4～6 h，配合PNF 2 d治療1次，與對照組扶他林軟膏藥物導入療法相比總有效率和愈顯率皆顯著提高。營衛(wèi)不固，外邪易乘虛而入，導致經絡瘀滯不通，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為此病，浮針治療取病變皮部針刺，通過刺激皮部以疏通經絡，調和營衛(wèi)，經筋得氣血濡養(yǎng)，并久留針增強療效，達到治療“通則不痛”的目的，現代醫(yī)學認為浮針可疏松皮下疏松結締組織，通過增強血液流動、擴張血管等機制，加快局部炎癥吸收，有效消除肌肉筋膜痙攣狀態(tài)，調整肌力，利于關節(jié)恢復正常功能［28］。

3.7 水針 水針又稱為穴位注射，在中西醫(yī)理論指導下，將針刺刺激和藥物作用雙重結合，在穴位處注射適量藥物以治病的一種方法。周丹梅等［29］采用水針聯合口服氨基葡萄糖膠囊療法，取患側頰車、聽宮、下關穴位處水針治療，得氣后每穴注射1 mL丹紅注射液，治療后關節(jié)囊內關節(jié)液中炎性細胞因子IL-1β、TNF-α水平明顯下降，IGF-1、TGF-β1水平均明顯升高，故水針注射丹紅注射液治療不僅具有活血化瘀功效還可抑制炎癥反應，促進軟骨細胞修復。陳果等［30］采用水針刀療法，取下關穴垂直刺入，由淺入深逐層切開分離、每層分離2～3次，范圍3～5 mm，待有明顯酸脹針感時，用旋轉分離手法分布均勻注射1 mL曲安奈德與2%利多卡因混合液，治療1次后，30例患者治愈10例，總有效率93.3%。下頜關節(jié)部經脈氣血不暢和關節(jié)腔內炎性反應是形成此病的重要原因，水針療法在針刺得氣后注射藥物，一方面增強腧穴刺激，激發(fā)面部經脈氣血流通，疏筋散結，另一方面使藥物在經絡體系下直達病所，中西結合，有效抑制肌群及關節(jié)內部軟組織炎癥反應，從而消除病變。

4 刺法

4.1 局部多針刺 局部多針刺法針刺集中，可提高病變局部刺激量，控制病變衍生，適用于治療邪氣深入的痹痛、筋骨關節(jié)病變等疾病，近年來在臨床應用中以齊刺為主。陳燕清等［31］治療組取下關穴或壓痛點即筋結處行齊刺針法，先直刺一針，再于左右0.5寸位置斜入一針，保持方向和深度相同，利于針感向深部和周圍傳導，余面部腧穴和合谷常規(guī)針刺，配合TDP光照及閃罐治療，對照組取相同穴位普通針刺配合TDP光照，兩組相比，治療組提高刺激量，擴大刺激范圍，提高痛閾，明顯緩解局部痛感。下關穴及阿是穴均為病變局部腧穴，針刺可調節(jié)激發(fā)面部陽經氣血運行，達到疏風通絡、散寒止痛、活血化瘀等功效，配合局部多針相互作用，療效集中，擴大針感的傳導范圍，有力疏通局部阻滯，舒緩筋肉組織，并可提高患部微循環(huán)，治療安全可靠。

4.2 單針多向刺 單針多向刺一針多穴、多經，使經氣在所選經脈之間相互貫通透達，加速經氣運行，加強驅邪、通絡、舒筋之力，適用于多種病癥，臨床治療本病中多以透刺為主。辛艷等［32］采取透刺針法，直刺患側太陽穴，得氣后提針捻轉至皮下淺層，透過顴弓后壁達同側下關穴，得氣后，同向捻轉至滯針狀態(tài)，促進經氣運行病所，向上提拉留針30 min，同時配合TOP燈照射治療，隔日1次，治療3次后痊愈。陳武等［33］在對照組口服布洛芬膠囊基礎上進行患側太陽透刺顴髎穴以增強針感，發(fā)揮舒筋止痛的療效，余穴位常規(guī)刺法，有效率為100%。一針多向，一針多用，毫針在皮下穿透，廣泛刺激多條經脈及面部數個相關肌肉、韌帶、神經，從而激發(fā)經氣，緩解肌群痙攣、亢進等異常狀態(tài)，提高神經興奮性，且針刺朝向關節(jié)病變區(qū)，直中病根，進一步提高臨床療效。

5 結 語

綜上所述，基于“經筋理論”針刺在治療顳下頜關節(jié)紊亂病上療效顯著，旨在通絡疏筋、緩解痙攣、扶正祛邪、消除炎癥等，在臨床的應用上也常常聯合其他療法如封閉治療、超短波使療效更佳，因其治療獨特、療效顯著、安全性高被廣大患者所接受。但亦存在一些不足之處：1）行針針法對醫(yī)者的操作有較高要求，而不同醫(yī)者的操作水平不一，這可能影響療效之間的對比及其推廣使用；2）電針臨床研究中波型、頻率、持續(xù)時間等刺激參數設計不盡相同，對不同參數的作用機制和療效對比尚缺乏深入研究；3）臨床研究中缺乏大樣本、多中心的隨機對照，部分臨床研究中缺乏對照組試驗以進一步對比觀察療效；4）療效評判標準不統(tǒng)一，部分研究以患者主觀感受評判，可能會帶來誤差，另外患者治療期間的情緒過度緊張也會降低治療效果，延緩治愈時間，因此在臨床中因定期對心理狀態(tài)進行評估，從而進一步提高治病的臨床療效。