彭齊峰 付 洋 江 恒 李 倩 易世雄 解 雷 劉 培 周 杰

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

“筋骨平衡”理論是在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)解剖學(xué)，并通過不斷臨床實(shí)踐總結(jié)出的理論經(jīng)驗(yàn)?！峨s病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》提到“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也”，《素問·瘓論篇》也有“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，古籍在理論上闡述了筋骨互用對維持人體脊柱關(guān)節(jié)正常生理功能發(fā)揮的重要作用，即筋附于骨上，筋束骨，骨張筋，骨靠筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)肢體位移及個(gè)體的運(yùn)動功能，筋靠骨的結(jié)構(gòu)支撐和承載力的作用，協(xié)調(diào)幫助身體實(shí)現(xiàn)各種運(yùn)動功能，共同維持機(jī)體的動態(tài)平衡。筋骨在生理上相互依存，病理上相互影響，二者是一種動態(tài)的平衡關(guān)系，筋骨失衡，則筋損骨弱、筋骨同病。

1 “筋”“經(jīng)筋”的多維動態(tài)理論

現(xiàn)代學(xué)者多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，對“筋”的定義做出過一些闡釋［1-2］，但多數(shù)有一定的局限性。從動態(tài)、運(yùn)動的角度對“筋”進(jìn)行探討的極少，對筋骨平衡機(jī)制的深入理解較為困難。沈宇平等通過《說文解字》解釋“筋者，肉之力”，認(rèn)為“筋”從生理意義上來說，是指肉性組織，只看到筋的生理解剖形態(tài)，而忽視了筋所具備的生理功能［3-4］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，人體關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)參與運(yùn)動的肌肉可分主動肌、協(xié)同肌及拮抗肌，在神經(jīng)系統(tǒng)及本體感受器的調(diào)控下，這些肌肉共同作用使得我們能平穩(wěn)精細(xì)地完成我們的動作。關(guān)節(jié)向某一個(gè)方向運(yùn)動時(shí)該關(guān)節(jié)附近有些肌肉雖不參與主動運(yùn)動，但會協(xié)同完成動作。我們認(rèn)為筋是某個(gè)運(yùn)動時(shí)參與這個(gè)運(yùn)動的肌肉及相關(guān)運(yùn)動單元組成的肌筋膜鏈的總稱?！端貑枴ゐ粽撈诽岬健白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，此處的宗筋從運(yùn)動功能上去理解，指的是關(guān)節(jié)運(yùn)動的主動肌、協(xié)同肌及拮抗肌，諸肌共同作用，才能約束骨骼向特定方向移動使關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動。如果再從生命系統(tǒng)的反饋調(diào)整機(jī)制、軀體系統(tǒng)空間有序性、呼吸運(yùn)動模式等方面深入思考，經(jīng)筋必然是多維的，也是動態(tài)的。因此經(jīng)筋不是單一組織所構(gòu)成的，經(jīng)筋的運(yùn)動模式一定是多元的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體脊柱的整體穩(wěn)定除了包含有椎體及相連的椎弓根、椎板等附件和椎間盤共同維持靜態(tài)的平衡外，另一方面也需要附著在骨性結(jié)構(gòu)外的韌帶、肌肉等維持動態(tài)的平衡。人體生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉組織及關(guān)節(jié)的多維網(wǎng)絡(luò)樣系統(tǒng)，其受經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)調(diào)節(jié)［5-6］。《說文解字》謂“筋，肉之力也。從力從肉從竹”，在運(yùn)動鏈中肌肉亦如鏈環(huán)分節(jié)、分布于十二經(jīng)筋走行區(qū)域。經(jīng)筋是能產(chǎn)生力量的纖維組織，也是力學(xué)傳導(dǎo)通路。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度，經(jīng)筋可以理解為皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜和神經(jīng)等組織，這些結(jié)締組織維絡(luò)周身，連綴百骸，互相串聯(lián)形成諸多筋膜鏈，成為力量傳導(dǎo)的通路。實(shí)驗(yàn)研究表明，力可以在肌筋膜鏈條上傳遞［7］。肌筋膜鏈?zhǔn)且粭l力的傳導(dǎo)路線，在肌筋膜鏈的基礎(chǔ)研究中也從動態(tài)和功能的角度去探尋。Dischiavi等［8］的研究表明外周關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍如何，取決于整個(gè)身體的位置。機(jī)體某處出現(xiàn)運(yùn)動功能異常，應(yīng)基于整個(gè)運(yùn)動模式，全面、整體地考慮。如果經(jīng)筋失衡，筋障筋結(jié)并存，筋路受阻痹閉，勢必會阻礙力量傳導(dǎo)的暢通，使經(jīng)筋維穩(wěn)功能失常，出現(xiàn)轉(zhuǎn)筋、筋急、筋縱、筋滯等病理狀態(tài)。

2 “筋骨平衡、動靜調(diào)和”的理論探討

《素問·五臟生成篇》提到“諸筋者皆屬于節(jié)”，關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)，附著于骨的筋必然隨著運(yùn)動，骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動和筋的運(yùn)動應(yīng)該是一種從動關(guān)系。筋骨相互依存，筋馳、筋攣、筋萎等必然影響力學(xué)的傳導(dǎo)，對骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動產(chǎn)生影響。骨關(guān)節(jié)的損傷也可以引起筋馳和筋廢。肌肉的緊張痙攣可使椎體各關(guān)節(jié)出現(xiàn)靜或動態(tài)的失調(diào)狀態(tài)，繼而脊柱的力學(xué)平衡的和諧狀態(tài)被打破，造成“筋出槽”“筋錯(cuò)縫”等病理狀態(tài)，進(jìn)一步可引起脊柱整體平衡失調(diào)。小關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起椎體運(yùn)動發(fā)生功能障礙，可歸屬于中醫(yī)筋傷學(xué)“骨錯(cuò)縫”范疇［9-11］。腧穴、經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)從點(diǎn)到面、從一維到多維的角度構(gòu)成人體的網(wǎng)狀經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。人體的經(jīng)筋也可以從點(diǎn)、線、面、體多維整體地去描述和研究，所以筋可以為一身之關(guān)紐，束全身之骨骼關(guān)節(jié)，承載全身力之傳導(dǎo)，司全身之運(yùn)動。

人體在正常生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種動態(tài)協(xié)調(diào)的和諧狀態(tài)，即“筋骨平衡”。如若被各種內(nèi)外界因素的作用下打破其自身調(diào)和的極限時(shí)，就會造成形成“筋骨失衡”，局部失衡會造成整體的失衡，生物力學(xué)和生物運(yùn)動學(xué)特性指標(biāo)會產(chǎn)生相應(yīng)改變［12］。內(nèi)外界的因素是廣泛而持久地作用于人體，經(jīng)筋有自我調(diào)和的功能，筋骨的平衡有自我糾正的力量。我們平常所認(rèn)為的靜態(tài)其實(shí)是相對靜態(tài)，只是我們主觀肉眼觀察下的靜態(tài)平衡，關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮力的相互作用是維持這種平衡的主要條件。在儀器檢測下看似靜止不動的我們重心也是時(shí)刻發(fā)生著變化的，重心點(diǎn)不斷在一定范圍內(nèi)移動的，為了維持人體的“不動”，人體的肌肉其實(shí)是在不斷地相互作用，從而約束骨骼和關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定來維持人體的平衡，直至改變姿勢或無法維持，筋經(jīng)系統(tǒng)超過調(diào)和極限后，筋骨失衡就發(fā)生了。中醫(yī)治療也應(yīng)該從動態(tài)的角度去考慮，病痛往往動態(tài)時(shí)加重休息時(shí)緩解，運(yùn)動功能障礙也需要從運(yùn)動中去康復(fù)，讓治療從一維向多維推進(jìn)。子午流注將時(shí)間與經(jīng)脈臟腑相聯(lián)系［13］，運(yùn)動針刺療法將針灸與運(yùn)動相聯(lián)系［14］。同樣的時(shí)間與運(yùn)動也可以與經(jīng)筋相聯(lián)系，從經(jīng)筋的角度去治療疾病也應(yīng)加上時(shí)間這一維度，動靜結(jié)合地去調(diào)和筋骨。

3 “筋骨平衡、動靜調(diào)和”的臨床運(yùn)用

在“筋骨平衡、動靜調(diào)和”的理論指導(dǎo)下，我們總結(jié)出“動態(tài)評估、靜態(tài)治療、靜態(tài)評估、動態(tài)治療”的動靜調(diào)和的經(jīng)筋病康復(fù)治療原則。在筋骨失衡的病理情況下，某些肌肉出現(xiàn)筋萎、筋弱，如病情發(fā)展超出了人體的對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)能力，往往引起關(guān)聯(lián)肌肉的錯(cuò)用、誤用，出現(xiàn)筋攣、筋急。以膝關(guān)節(jié)痛為例，膝部筋肉上連髖、骶髂，下聯(lián)踝足，膝關(guān)節(jié)靜態(tài)及動態(tài)平衡受到踝關(guān)節(jié)平衡、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)平衡的影響，膝骨關(guān)節(jié)炎的急性加重一部分原因是這種上下筋骨平衡在內(nèi)外因的作用下不能通過自我調(diào)節(jié)補(bǔ)償，動靜失調(diào)造成的?；诖嗽瓌t，我們對臨床常見急慢性脊柱及關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的病機(jī)、手法作用機(jī)制、治療原則有更深入的認(rèn)識，對指導(dǎo)臨床有重要意義。

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎急性加重的治療 膝骨關(guān)節(jié)炎的急性加重是筋骨動態(tài)平衡在內(nèi)外因的作用下不能通過自我調(diào)節(jié)補(bǔ)償，動靜失調(diào)造成的。膝部的經(jīng)筋病癥，若筋將衰竭時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸困難，步行活動受限的個(gè)體活動表現(xiàn)。我們可以從主動運(yùn)動及抗阻被動運(yùn)動中發(fā)現(xiàn)筋強(qiáng)弱之別，強(qiáng)處松筋、拉筋，弱處輔以灸法、體療之法以強(qiáng)筋健骨?！端貑枴っ}要精微論》中“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，指出了膝為筋的府庫之地，筋乃參與運(yùn)動之肌肉，何為府，指人、物聚集的地方，另有藏之義，膝部周圍肌肉眾多，除參與膝關(guān)節(jié)屈伸外也參與髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，數(shù)量種類及功能眾多，故曰“膝為筋之府”，是對于“膝為筋之府”的動態(tài)理解。經(jīng)筋對膝關(guān)節(jié)正常生理和功能至關(guān)重要，膝關(guān)節(jié)病主要表現(xiàn)在經(jīng)筋之上。膝骨關(guān)節(jié)炎的“筋—骨”病理演變是一個(gè)由微漸深、由表及里、從靜態(tài)到動態(tài)，從局部至整體，從一維到多維的漸進(jìn)性病理過程。生理情況下筋與骨處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)，動靜協(xié)調(diào)，雖然在各種內(nèi)外因素的作用下這種平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)可能被暫時(shí)打破，人體可在一定限度內(nèi)自行調(diào)和這種失衡的狀態(tài)，當(dāng)各種因素的作用超過了調(diào)和的極限后就會導(dǎo)致調(diào)和作用失效，造成筋骨失衡，正如《素問·脈要精微論篇》中“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，提示膝的屈伸不能，步行運(yùn)動的失調(diào)，其主要原因是筋的功能障礙的表現(xiàn)［15］。焦琳等［16］在“痛在關(guān)節(jié)，病在經(jīng)筋”及“治膝先治筋，筋柔膝自健”的指導(dǎo)思想下以熱敏灸為主，針對膝痹各期不同病機(jī)特點(diǎn)分期而治，臨床上取得了較好的療效?？荦埻龋?7］從組織學(xué)水平從上一定程度上闡釋了，經(jīng)筋理論作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的科學(xué)依據(jù)，這也是從動態(tài)角度治療的基礎(chǔ)。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的過程中髕骨的滑動可以較好地反映膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的動態(tài)平衡，我們通過推拿的方法，增加關(guān)節(jié)間隙可以促進(jìn)髕骨滑動正常，使得膝關(guān)節(jié)運(yùn)動處于一個(gè)動態(tài)平衡的狀態(tài)［18］。刺絡(luò)拔罐也是我們可以選擇的針對傷筋治療，從而矯正筋骨失衡的方法，通過對阿是穴和委中穴施用散刺法矯正“傷筋”以“正骨”，恢復(fù)筋骨平衡［19］。

3.2 腰椎滑脫的治療 急性腰椎滑脫是腰椎動態(tài)與靜態(tài)穩(wěn)定性遭到破壞所致。一方面腰椎的動態(tài)穩(wěn)定性由椎旁的肌肉系統(tǒng)所維持，腰椎滑脫的發(fā)生與筋骨之間的動靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被打破密切相關(guān)［20］。腰椎滑脫損傷的病理核心是腰椎椎體發(fā)生位移和腰椎生理曲度發(fā)生改變，并發(fā)椎間孔變形、椎管狹窄、椎間盤突出等，而腰椎周圍的韌帶、肌肉等軟組織動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是其外在保證，因此，在治療腰椎滑脫患者的過程中，運(yùn)用推拿治療腰椎滑脫應(yīng)以理筋為首位，筋柔方能為骨正提供空間位置。理筋手法具有診斷和治療的雙重作用，主要用于推拿治療的起始階段。醫(yī)者一方面通過觸診以檢查腰椎滑脫患者的腰部周圍軟組織張力，是否有條索或結(jié)節(jié)，是否有壓痛，甚至可觸及“臺階樣”感的滑脫椎體等以對疾病進(jìn)行初步判斷；另一方面也可以采用動態(tài)的搖腰運(yùn)動，通過法、按法、揉法等手法放松痙攣的腰部肌群，釋放局部軟組織張力，刺激腰部穴位，松解腰部的肌肉粘連，從而改善腰部的血液循環(huán)，有效地恢復(fù)腰部肌肉協(xié)調(diào)性和運(yùn)動過程中的動態(tài)平衡，臨床上得到了較好的治療效果［21］。另一方面有效腹部壓力是維持腰椎穩(wěn)定的另一個(gè)重要因素，臨床上常常會建議一些急性腰椎滑脫腰痛患者佩戴護(hù)腰以代償因腹部肌肉無力導(dǎo)致的腹壓缺失，所以我們在常用手法激活腹肌力量及通過功能鍛煉改善腹壓的降低，從而加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，這也是使腰椎前后筋骨重回平衡的另一種方法。

3.3 頸椎病疼痛的治療 頸椎病疼痛的急性加重常因自身疲勞或受涼等因素的作用而發(fā)生。保守治療以物理療法、抗炎鎮(zhèn)痛為主，雖然可以暫時(shí)緩解癥狀，但長期應(yīng)用存在療效不理想、易反復(fù)發(fā)作等問題。筋骨失衡病理狀態(tài)是頸椎病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，因此治療應(yīng)以恢復(fù)筋骨平衡的生理狀態(tài)為主［22］。推拿手法可以改善調(diào)和經(jīng)筋的收縮力量、淺深層肌肉的協(xié)調(diào)收縮能力進(jìn)而改善屈伸、旋轉(zhuǎn)平衡能力，從而達(dá)到“束骨”和“滑利關(guān)節(jié)”的效果［23］。頸椎的活動由一系列復(fù)雜的生理活動，包括了左右旋轉(zhuǎn)、前后側(cè)屈曲、伸展，這些功能都需“筋”與“骨”處于一種動態(tài)平衡調(diào)和的狀態(tài)。頸椎的動態(tài)穩(wěn)定性對于外界及自身產(chǎn)生的力的負(fù)載、運(yùn)動及避免內(nèi)外在因素所造成的損傷和產(chǎn)生的疼痛有重要的影響。臨床上我們通過活動關(guān)節(jié)的手法治療，可以調(diào)整改變關(guān)節(jié)、椎間盤突出與受壓組織之間位置關(guān)系使之達(dá)到一種動態(tài)和諧的狀態(tài)，恢復(fù)椎體穩(wěn)定，達(dá)到筋柔骨正、消痛利機(jī)關(guān)的效果。整骨手法可以調(diào)整脊柱的結(jié)構(gòu)性靜力性平衡，松筋則可調(diào)節(jié)脊柱的動力性平衡，二者相輔相成，達(dá)到動靜協(xié)調(diào)的狀態(tài)［24］。我們在臨床中也常常發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸椎病疼痛急性加重時(shí)，頸部前方肌肉多處于一種短縮而無力的狀態(tài)，而后方肌肉則處于一種被拉長薄弱而無力的狀態(tài)，通過拉筋的方法可以快速地緩解頸部前方肌肉的短縮狀態(tài)，而同時(shí)應(yīng)該做的是通過功能鍛煉對前方拉伸后的肌肉及后方薄弱無力的肌肉進(jìn)行強(qiáng)筋訓(xùn)練，或采用溫針灸的方法進(jìn)行強(qiáng)筋［25］，這樣才能有效地使頸部筋骨恢復(fù)到靜態(tài)及動態(tài)的平衡。另外有一種狀況值得我們注意，頸部有一部分肌肉是作為輔助肌參與呼吸運(yùn)動的，在腹肌和膈肌運(yùn)動減弱時(shí)這些輔助肌會過多地參與呼吸中，從而使得這部分頸部肌肉疲勞緊張，從而導(dǎo)致頸部及腹部的筋骨運(yùn)動失衡，頸椎穩(wěn)定性的下降，輕微外因的作用下就會導(dǎo)致頸部疼痛急性加重，故有效地通過手法激活和功能鍛煉腹部及膈肌使其正常地參與呼吸，會從根本上糾正這種“頸-腹”的筋骨失衡。

4 結(jié) 語

關(guān)于筋與骨、動與靜的討論，筋骨平衡、動靜結(jié)合是共識［26］。動與靜是相對的，如我們治療前通過對患者整體情況進(jìn)行全面的分析，沿經(jīng)筋走行仔細(xì)查體找到受累經(jīng)筋，對于臨床治療有重要意義?；颊呒毙园l(fā)作期我們可以進(jìn)行灸療、推拿、貼敷等這些患者本身處于相對靜的狀態(tài)的治療方法。慢性緩解期我們運(yùn)用相對動的康復(fù)治療方法，通過主動伸筋，被動拉筋、進(jìn)而鍛煉強(qiáng)筋。動靜調(diào)和的最終目的是為了達(dá)到筋和骨正，筋骨平衡、動靜適宜的“致中和”狀態(tài)。