彭 偉 趙 平 鄔鑫鑫 指導(dǎo) 方邦江

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

膿毒癥是機(jī)體在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等情況下出現(xiàn)的對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起全身器官功能障礙的綜合征，全球每年約有超過1 900萬膿毒癥患者，其病死率超過25%［1］。膿毒癥具有病死率高、醫(yī)療費(fèi)用高和醫(yī)療資源消耗高的“三高”特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的生命健康，給社會(huì)、家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。方邦江教授根據(jù)膿毒癥中醫(yī)臨床特征和病理機(jī)制，將“急性虛證”理論應(yīng)用于膿毒癥臨床實(shí)踐，首次提出了“全程補(bǔ)虛”的中醫(yī)藥治療膿毒癥的創(chuàng)新防治策略，取得了良好的臨床效果，并得以在臨床上推廣使用，豐富和發(fā)展了中醫(yī)治療膿毒癥的理論與實(shí)踐。

1 “全程補(bǔ)虛”膿毒癥防治策略產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)

膿毒癥的診斷依據(jù)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分，當(dāng)sofa評(píng)分≥2分時(shí)即可診斷膿毒癥［1］。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無“膿毒癥”相關(guān)病名的記載，根據(jù)該病的特征和傳變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在“溫病”“傷寒”等病發(fā)展過程中可出現(xiàn)膿毒癥的臨床特征。清代葉天士《溫?zé)嵴摗份d“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。機(jī)體感受外邪后，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等危急重癥而呈現(xiàn)膿毒癥的表現(xiàn)，即熱入營血出現(xiàn)陰陽、氣血、津液虧虛［2］。吳鞠通·《溫病條辨》云“春溫內(nèi)陷，下痢，最易厥脫”，提示了溫?zé)岵〕霈F(xiàn)厥脫則預(yù)后不良。

膿毒癥早期以正氣虧虛、正邪交爭的病理變化，臨床表現(xiàn)多以里熱實(shí)證；隨著膿毒癥的進(jìn)展，熱毒熾盛而表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”的復(fù)雜狀態(tài)，晚期表現(xiàn)為“正虛邪盛”或“正邪俱虛”的證候，表現(xiàn)為全身多臟器的功能失調(diào)的局面；恢復(fù)期多表現(xiàn)為“正虛邪戀”的證候。由此可見，在膿毒癥發(fā)生發(fā)展全部過程中均出現(xiàn)“虛”的狀態(tài)。方邦江教授認(rèn)為該病的主要病機(jī)是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調(diào)。

“急性虛證”是指因急性、嚴(yán)重致病因素（如感邪、失血、外傷、中毒）導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)，是邪氣過盛超過人體正?？剐澳芰Χ尸F(xiàn)出的“虛證”，或在“本虛”的基礎(chǔ)上急性出現(xiàn)新的“虛證”，是急危重癥中最嚴(yán)重的一種病理形式，該證同時(shí)具備急、虛、危、重的特點(diǎn)，這與平常所指的“虛證”是不同的，一般虛證是人體正氣虛弱的臨床表現(xiàn)的總稱，因疾病損耗、先天不足、后天失養(yǎng)所致［3-5］。

相關(guān)研究表明，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與免疫功能減退有關(guān)，并存在持續(xù)的免疫抑制，其誘導(dǎo)的免疫功能減退影響先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，而免疫功能減退又增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加對(duì)病原微生物的易感性［6-7］。膿毒癥過程中出現(xiàn)免疫紊亂，內(nèi)毒素、脂多糖可誘導(dǎo)固有層B細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)，并加重膿毒癥［8-9］。膿毒癥患者對(duì)病原微生物的易感性增加，全身適應(yīng)性免疫應(yīng)答受到抑制，因膿毒癥可引起CD4+Th17細(xì)胞功能異常凋亡，誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞數(shù)量減少和分化降低［10-11］。在膿毒癥小鼠模型，固有淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-13表達(dá)增加，并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M1型分化，釋放腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等各種促炎細(xì)胞因子，加重膿毒癥炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致宿主對(duì)病原微生物抵抗作用減弱［12-13］。膿毒癥時(shí)腸道菌群紊亂，腸道上皮內(nèi)的T淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，導(dǎo)致腸道常駐菌群異位引起腸源性感染［14］。由此可見在膿毒癥過程中出現(xiàn)不同程度的免疫功能減退導(dǎo)致病情進(jìn)展，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正是由于正氣不足使疾病加重，這一過程“虛”（正氣不足）的狀態(tài)在膿毒癥過程中具有非常重要的作用?！叭藷o胃氣曰逆，逆則死”“四季脾旺而不受邪”，說明虛則免疫力低下，因此通過全程補(bǔ)虛而有效控制全身感染、保護(hù)臟器，對(duì)膿毒癥治療具有重要意義。

方邦江教授依據(jù)“急性虛證”的歷史文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，打破了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想，首次提出了“急則亦可治其本”的“急性虛證”學(xué)術(shù)理論，為膿毒癥“全程補(bǔ)虛”防治策略提供了中、西醫(yī)理論基礎(chǔ)，在膿毒癥救治中得到了有效的應(yīng)用和發(fā)展，并取得了良好的效果，并將該理論運(yùn)用于重癥新冠肺炎的救治過程中出現(xiàn)膿毒癥時(shí)效果顯著［15-18］。

2 膿毒癥“全程補(bǔ)虛”防治策略的臨床實(shí)踐

方邦江教授認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調(diào)。由于在膿毒癥全程中均存在“虛”的狀態(tài)，因此擬定了“全程補(bǔ)虛”的治療原則，即從膿毒癥早期便開始補(bǔ)虛以截?cái)?、扭轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)一步惡化與遷延，針對(duì)膿毒癥早期（正氣虧虛、正邪交爭）、進(jìn)展期（虛實(shí)夾雜）、晚期（“正邪俱虛”或“正虛邪盛”）及恢復(fù)期（正虛邪戀）的不同證候，分別采用扶正截?cái)?、培元?qū)邪、救逆泄?jié)嵋约耙鏆怵B(yǎng)陰等不同治療原則。根據(jù)患者“虛”的不同狀態(tài)采用不同的藥物，對(duì)于膿毒癥早期患者，可使用太子參、北沙參、黃精和黃芪等補(bǔ)益藥物，進(jìn)展期、晚期膿毒癥時(shí)的重度“虛證”膿毒癥患者，可使用大劑量人參，每日可用至50 g大補(bǔ)元?dú)?，增?qiáng)機(jī)體抗邪能力，此方法在治療新冠肺炎合并膿毒癥時(shí)得到驗(yàn)證。方邦江教授結(jié)合“急性虛證”理論自擬“參黃顆?！保ㄈ藚?0 g，附子50 g，大黃40 g，紅藤30 g，蒲公英30 g，水蛭6 g），應(yīng)用于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院、武漢雷神山醫(yī)院、湖北省黃石市傳染病醫(yī)院等湖北醫(yī)治療新冠肺炎合并膿毒癥患者，結(jié)果顯示“參黃顆?！笨捎行ё柚够颊吣摱景Y病情進(jìn)展，明顯降低重癥新冠肺炎患者死亡率，增加患者淋巴細(xì)胞數(shù)量，抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等炎癥因子，降低需要機(jī)械通氣的患者比例［19-20］。

3 病案舉例

患某，男性，89歲，因“反復(fù)便血3月余，氣喘1周”入院?；颊哂?020年1月開始無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，質(zhì)稀，每1～2日1次，出現(xiàn)進(jìn)行性乏力加重，活動(dòng)后胸悶，至2020年4月患者活動(dòng)后氣喘，乏力，體質(zhì)量減輕15 kg左右，無嘔吐、腹瀉等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“結(jié)腸惡性腫瘤伴消化道出血”，行抑酸護(hù)胃、止血等對(duì)癥支持后上述癥狀好轉(zhuǎn)，10 d后突發(fā)上腹部疼痛，行急診腹部CT提示結(jié)腸癌腸穿孔，立即予手術(shù)治療，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏，胸悶氣喘，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18×109/L，中心粒細(xì)胞百分比（N%）82.6%。予抗感染、解痙化痰平喘、營養(yǎng)支持等治療后患者氣喘癥狀逐漸加重，痰黃不易咯出，術(shù)后第3天氣喘明顯，發(fā)熱，體溫38.6℃，聽診雙肺可聞及粗濕啰音，查患者舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弱。查血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒aO2）50 mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜100，血常規(guī)示 WBC 26.9×109/L，N%89.6%，血紅蛋白（HB）51 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）45×109/L。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，患者sofa評(píng)分=7分，考慮患者膿毒癥、重癥肺炎、結(jié)腸惡性腫瘤穿孔術(shù)后、上消化道出血，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助通氣、調(diào)整抗感染治療方案、液體支持治療等治療3 d，至術(shù)后第7天患者癥狀較前加重，胸悶，氣喘，喉中痰鳴，聽診雙肺粗濕啰音較前增多，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈細(xì)弱，西醫(yī)診斷：膿毒癥、重癥肺炎、結(jié)腸惡性腫瘤穿孔術(shù)后、上消化道出血。中醫(yī)診斷：喘病—元?dú)馓摀p、痰濁中阻，中醫(yī)治以培補(bǔ)元?dú)?、化痰通路，予中藥：人?0 g，青礞石15 g，沉香6 g，黃芩9 g，大黃6 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g。5劑，日1劑，水煎2服。配合針灸每日1次，取穴天突、太白、公孫、足三里、涌泉、豐隆等穴位，治療5 d后患者胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，仍咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏不易咯出，呼吸機(jī)脫機(jī)，改為面罩吸氧（氧流量4 L/min）查血?dú)夥治鍪綪aO2100 mmHg，PaO2/FiO2=344，聽診雙肺濕啰音較前減少，SOFA評(píng)分=1分，后繼續(xù)上述方法治療15 d后，患者無明顯胸悶氣喘，偶有咳嗽，復(fù)查胸部CT兩肺炎癥較前明顯吸收，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），血?dú)夥治鍪荆篜aO2108 mmHg，PaO2/FiO2432，血常規(guī)示：WBC 8.9×109/L，N%70.6%，HB 81 g/L，PLT 92×109/L，sofa評(píng)分=0分，囑患者出院。

按語：本例患者是術(shù)后重癥肺炎，胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，患者氧合指數(shù)低于100且需要呼吸機(jī)輔助通氣治療，sofa評(píng)分=7分，考慮患者膿毒癥，患者便血數(shù)月，后行結(jié)腸腫瘤切除后，加之患者年老體衰，本案患者起病后很快出現(xiàn)胸悶氣喘等癥，即在本虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的、急性的、加重的虛證，雖然經(jīng)積極抗感染等治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，反有加重之勢，病機(jī)為痰濁壅肺，耗傷肺陰，灼損肺絡(luò)，肺失主氣，氣耗陽虛，正氣大慚，已現(xiàn)肺生氣之源衰竭的“死候”。此階段當(dāng)扶元救逆為先，伍以化痰通路，治療時(shí)遣方用藥，重用人參為君，具大補(bǔ)元?dú)?、?fù)元生津之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云人參可“除邪氣，補(bǔ)津氣”，《本草綱目》謂其可治療“喘急欲絕”。同時(shí)配合礞石滾痰丸（青礞石、沉香、大黃、黃芩）化痰驅(qū)邪、泄?jié)釋?dǎo)毒外出，輔以全蝎、蜈蚣通絡(luò)化痰，并配合針灸扶正固元，針?biāo)幭嗪?，扶元救逆，才使患者轉(zhuǎn)危為安。該方針對(duì)膿毒癥進(jìn)展期虛實(shí)夾雜的病理證候，使用人參為君藥大補(bǔ)元?dú)夥稣钚啊，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參皂苷可有效提高免疫力，并具明顯的抗休克、強(qiáng)心作用，并能有效提高抗炎因子水平［21］。膿毒癥患者的特點(diǎn)是起病急、變化迅速，本質(zhì)是正氣虧虛，應(yīng)根據(jù)邪正之輕重，把握好藥物劑量及藥物配伍，使全方攻邪而不傷正，補(bǔ)虛而不滋邪。

方邦江教授根據(jù)膿毒癥中醫(yī)臨床特征和病理機(jī)制，將“急性虛證”理論應(yīng)用于膿毒癥臨床實(shí)踐，有望成為治療膿毒癥的新途徑，相信未來本團(tuán)隊(duì)在通過大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，為“全程補(bǔ)虛”的中醫(yī)藥治療膿毒癥的創(chuàng)新防治策略提供可靠的循證依據(jù)，并揭示其作用機(jī)制，構(gòu)建中醫(yī)藥特色治療膿毒癥方案，具有重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)意義。