吳 限，楊 怡

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150036)

失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要癥狀為睡眠時(shí)間或深度不足，輕者入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐[1]。近年來(lái)，失眠的發(fā)病率逐年上升，且以腦力勞動(dòng)者居多，治療上西醫(yī)以鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物為主，容易造成耐藥性與成癮性。研究表明，針灸治療失眠的毒副作用較小，且療效頗佳，優(yōu)于單純藥物治療[2]。筆者以上星透百會(huì)為主治療失眠，取得滿意療效，現(xiàn)分享2例驗(yàn)案。

(1)患者，女，39歲，2020年8月21日就診。主訴:失眠3年，加重2周。現(xiàn)病史:患者3年前因家中突發(fā)變故致精神受到巨大刺激，此后常感入睡困難，淺眠易醒，心悸，多夢(mèng)。其間曾多次經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀改善不理想，失眠仍時(shí)有發(fā)生。2周前因工作繁重，出現(xiàn)精神恍惚，每晚只能睡2～3 h，甚至徹夜不寐，心悸、多夢(mèng)日益加重，西醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱。予心理治療，效果不顯，每日必須服用安眠藥。1周前再次經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，心悸、多夢(mèng)癥狀稍有緩解，失眠之癥未見(jiàn)減輕，淺眠之際即可驚跳而醒，敏感多疑，情緒不穩(wěn)，痛楚難耐，遂至我科就診?？滔掳Y:失眠，記憶力減退，渾身乏力，時(shí)有頭暈、氣短，精神渙散，注意力難以集中，多夢(mèng)、心悸，飲食欠佳。舌苔薄微黃，脈細(xì)微數(shù)。西醫(yī)診斷:神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷:不寐(心腦不足證)。治則:補(bǔ)益心腦。取穴:上星、百會(huì)、印堂、神門(mén)(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、心俞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、照海(雙側(cè))。操作:先取上星、百會(huì)兩穴，準(zhǔn)確定位后，醫(yī)者雙手與兩穴位常規(guī)消毒，選取0.30 mm×0.75 mm一次性毫針，以平刺法由上星刺入一定深度，至帽狀腱膜下層，此時(shí)再沿皮透刺至百會(huì)，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，40～50次/分，行手法1 min左右，其間不斷詢問(wèn)患者感受，當(dāng)取得較強(qiáng)針感后，再留針40 min，每隔20 min行針1次。其余穴位選用0.35 mm×0.40 mm一次性毫針，印堂以提捏進(jìn)針?lè)ㄏ蛳缕酱蹋裁?、神門(mén)、三陰交直刺，此四穴行平補(bǔ)平瀉手法;心俞斜刺，內(nèi)關(guān)直刺，此二穴行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;申脈直刺，行瀉法;照海直刺，行補(bǔ)法;所有穴位均留針40 min。每日治療1次，針刺6 d，休息1 d，1周為1個(gè)療程。囑患者減輕工作量，適當(dāng)向他人傾訴，聽(tīng)音樂(lè)放松心情，調(diào)暢情志，清淡飲食。二診:治療1周后，患者自訴能入睡，但睡眠時(shí)間較短，頭暈之癥有所緩解，多夢(mèng)、心悸較前減輕;2 d前因瑣事與同事發(fā)生爭(zhēng)吵后出現(xiàn)心煩、口苦之癥，此為情志不暢、火熱內(nèi)熾于心之象，繼用以上針刺處方治療1周，加雙側(cè)勞宮、少府，均直刺，并用瀉法，以瀉心火。三診:患者訴有時(shí)不服安眠藥也能入睡，睡眠時(shí)間每晚能達(dá)4～5 h，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，癥狀均減輕，其間多夢(mèng)只發(fā)生過(guò)1次，唯有勞累后會(huì)引發(fā)心悸，予以上針刺處方繼續(xù)治療1周。四診:患者睡眠漸趨正常，每晚睡6 h左右，且睡眠質(zhì)量明顯提高，醒后精力充沛，多夢(mèng)、心悸癥狀顯著改善，情緒較前穩(wěn)定，余諸癥均好轉(zhuǎn)。因前方療效滿意，囑繼續(xù)治療1周，適當(dāng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，調(diào)養(yǎng)身心，暢達(dá)情志，以鞏固療效。隨訪3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

(2)患者，男，31歲，2021年4月11日就診。主訴:失眠2年余，加重伴納差5 d?，F(xiàn)病史:患者2年前因工作出現(xiàn)失誤從單位離職，此后變得憂思惱怒，雖在1個(gè)月后于新單位入職，但常于夜間難以入睡，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，即便入睡也易因噩夢(mèng)驚醒，醒后不能再次入睡，為此常自行服用保健品，癥狀無(wú)明顯改善，每日睡眠多維持在3 h左右。5 d前，因與妻子發(fā)生爭(zhēng)吵，失眠問(wèn)題進(jìn)一步加重，甚至整夜難眠，服用柏子仁茶、酸棗仁茶等方法也無(wú)法調(diào)節(jié)，工作無(wú)精打采，效率低下，眼睛干澀，頭腦昏沉，胡思亂想，易于惱怒，不思飲食，現(xiàn)為求治療，于我科就診?？滔掳Y:失眠頭昏，煩躁，善太息，胸脅脹滿刺痛，食欲不振，心悸焦慮，敏感多疑，視物模糊，頭暈乏力，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，脈象弦澀。西醫(yī)診斷:神經(jīng)衰弱;焦慮癥。中醫(yī)診斷:不寐(肝郁血瘀證)。治則:通督解郁，化瘀安神。取穴:上星、百會(huì)、太沖(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、印堂、神門(mén)(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、照海(雙側(cè))。操作:先取上星、百會(huì)兩穴，準(zhǔn)確定位后，醫(yī)者雙手與穴位常規(guī)消毒，選取0.30 mm×0.75 mm一次性毫針，以平刺法由上星刺入一定深度，至帽狀腱膜下層，此時(shí)再沿皮透刺至百會(huì)，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，40～50次/分，行手法1 min左右，其間不斷詢問(wèn)患者感受，當(dāng)取得較強(qiáng)針感后，再留針40 min，每隔20 min行針1次。其余穴位選用0.35 mm×0.40 mm一次性毫針，于印堂以提捏進(jìn)針?lè)ㄏ蛳缕酱?，于安眠、神門(mén)、三陰交直刺，此四穴行平補(bǔ)平瀉手法;于太沖直刺，行捻轉(zhuǎn)瀉法;于血海直刺、膈俞斜刺，均行平補(bǔ)平瀉手法;于申脈直刺，行瀉法;于照海直刺，行補(bǔ)法;所有穴位均留針40 min。每日治療1次，針刺6 d后休息1 d，1周為1個(gè)療程。囑患者停服一切保健品，調(diào)暢情志，與家人多溝通，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。二診:1周后復(fù)診，患者頭腦昏沉癥狀減輕，情緒雖易急躁但較前平穩(wěn)，予以上針刺處方繼續(xù)治療。三診:患者自訴失眠癥狀明顯改善，每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)較前增加2 h以上，焦慮情緒減輕，能夠自我控制，食欲也有所增長(zhǎng)，繼用以上針刺處方治療。四診:患者自訴睡眠時(shí)長(zhǎng)趨于正常，每晚可達(dá)6.5 h，乏力、頭暈、心悸、焦慮癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好，余癥均顯著減輕。囑患者以原針刺處方繼續(xù)治療1周，調(diào)暢情志，合理安排工作，放松身心，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):失眠病位雖在心、腦，但與肝、膽、脾、腎密不可分?！毒霸廊珪?shū)》云:“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之，蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！薄鹅`樞·口問(wèn)》云:“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！泵鞔_“神”“陰陽(yáng)平衡”對(duì)睡眠的重要性。由此可見(jiàn)，失眠的總病機(jī)不外乎兩類(lèi)，其一為神志不安，其二則是陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不交陰。

針對(duì)上述2則病例，針刺主穴以通督健腦、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)為要，選取上星、百會(huì)、印堂、神門(mén)、安眠、三陰交、申脈、照海。案例1配穴以寧心安神為輔，選取心俞、內(nèi)關(guān);案例2配穴以解郁化瘀為輔，選取太沖、血海、膈俞。腦為元神之府，督脈與腦的聯(lián)系尤為緊密，如《難經(jīng)·二十八難》云:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}又為陽(yáng)脈之海，故其不僅可調(diào)理腦神，又可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。上星、百會(huì)乃督脈要穴，選用此二穴進(jìn)行透刺，是通過(guò)對(duì)督脈的調(diào)理，達(dá)到通督健腦的作用，進(jìn)而寧心安神，交通陰陽(yáng)，促進(jìn)睡眠。督脈與肝的關(guān)系也同樣密切，足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于顛頂，督脈的運(yùn)行可影響肝經(jīng)的氣血，通督可疏理肝經(jīng)，暢達(dá)氣血，調(diào)暢情志，從而幫助睡眠。上星穴又被稱為“鬼堂”，首次見(jiàn)于孫思邈所著《備急千金要方》，屬于“十三鬼穴”之一，因其猶如“上行之星”而得名，上星穴為腦部精氣匯聚之處，其寧神醒腦的功效突出，故刺之能調(diào)暢精神情志，治療神志病與腦部疾病[3]。有研究證明，刺激上星穴可減輕大鼠的抑郁、焦慮癥狀，表明上星穴對(duì)緩解消極情緒有積極作用[4]。百會(huì)首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，是五臟六腑精氣之所會(huì)，《會(huì)元針灸學(xué)》曰:“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)，百脈之所會(huì)。”《針灸大成》云:“思慮過(guò)多，無(wú)心力，忘前失后，灸百會(huì)?！北砻靼贂?huì)有總督一身正氣，統(tǒng)帥全身陽(yáng)氣之用;其又位于顛頂，所謂“從顛入絡(luò)腦”，其與腦部關(guān)系密切，故又可調(diào)理元神、通腦絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神，因此治療失眠療效甚佳。透刺作為中醫(yī)特殊療法，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指用毫針從一穴透達(dá)另一穴甚至幾穴，從而治療疾病的方法。其一針透刺兩穴或數(shù)穴的特點(diǎn)，減少了患者痛苦，既能擴(kuò)大作用面，又能增大刺激量，相比普通針?lè)ǘ裕鋬?yōu)越性不僅在于能夠增強(qiáng)針感，還加強(qiáng)了經(jīng)絡(luò)、臟腑、腧穴之間的聯(lián)系，使經(jīng)氣相通、氣血陰陽(yáng)調(diào)和，進(jìn)而更好地發(fā)揮平衡陰陽(yáng)、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效[5]。有研究表明，頭穴位于人體頂區(qū)、額區(qū)神經(jīng)的分布區(qū)，透刺頭穴能夠直接刺激分布區(qū)的神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)的傳導(dǎo)到達(dá)腦部的覺(jué)醒系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)睡眠機(jī)制[6]。由于大腦皮層與低位腦干同時(shí)受到刺激，使腦內(nèi)5-羥色胺的含量也顯著升高，慢波睡眠延長(zhǎng)，進(jìn)而使睡眠質(zhì)量改善。此外，神經(jīng)元的能量代謝直接受頭部頂區(qū)、額區(qū)血液循環(huán)的影響，并進(jìn)一步影響神經(jīng)的睡眠功能，而頭穴的透刺能同時(shí)發(fā)揮改善血液循環(huán)的作用，因此針刺上星透百會(huì)可使神經(jīng)元的能量代謝加強(qiáng)，睡眠功能由此激活，失眠得解。印堂、安眠為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)要穴，二者協(xié)同增效，安神益智，醒腦助眠。神門(mén)是手少陰心經(jīng)的原穴和輸穴，《靈樞·九針十二原》曰:“五臟有疾也，應(yīng)出十二原，而十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣。”說(shuō)明原穴是臟腑原氣灌注、停留之處;又有“所出為井……所注為輸……所入為合”之說(shuō)，表明輸穴是臟腑經(jīng)氣逐漸興盛、氣血煥發(fā)之處[7]。因此針刺神門(mén)，可補(bǔ)益心氣，氣血旺盛則心神安寧，夜臥得安。三陰交是足三陰經(jīng)之氣必經(jīng)之處，而陰氣對(duì)失眠有重要的調(diào)控作用，可助眠安神。《靈樞·寒熱病》云:“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄鹅`樞·百病始生》云:“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也。”故針刺三陰交可調(diào)理陰經(jīng)之氣，陰平陽(yáng)秘則神安。申脈、照海屬于八脈交會(huì)穴，前者通陽(yáng)蹺，后者通陰蹺，主要調(diào)節(jié)眼瞼開(kāi)合，共同管理睡眠，加上補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)[8]，陰陽(yáng)相交，得以入睡。

案例1患者由于突發(fā)變故致精神感受巨大刺激，加之平日工作繁忙，不堪重負(fù)，心力交瘁，情志與勞逸失調(diào)，長(zhǎng)此以往致心氣虧損，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)不寐、心悸、多夢(mèng)等神識(shí)之病;氣為血之帥，心氣虧損，則心血不足，腦竅失養(yǎng)，腦之神明傷，出現(xiàn)頭暈、健忘、精神渙散等元神之病[9]。根據(jù)其病機(jī)，選穴以調(diào)神為要，除主穴外，配以寧心安神之腧穴，故選取心俞、內(nèi)關(guān)兩穴，心俞為心的背俞穴，背俞穴是體內(nèi)各臟腑之氣聚集傳輸于背部之處，《難經(jīng)·六十七難》曰:“陰病行陽(yáng)……俞在陽(yáng)?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云:“迫臟刺背，背俞也?！本C明相應(yīng)臟腑與背俞穴之間關(guān)系密切，背俞穴能針對(duì)性治療臟病，故針刺心俞能治療心病，起到通達(dá)心絡(luò)、補(bǔ)充心之氣血之功，調(diào)神助眠;同時(shí)心俞位于背部膀胱經(jīng)，又可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)開(kāi)闔及臟腑功能，助陽(yáng)入陰，改善失眠。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，又為心包經(jīng)的絡(luò)穴，既能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，又可通調(diào)心脈。諸穴合用，共奏補(bǔ)益心腦之神、平衡陰陽(yáng)之功，故夜能安寐。

案例2患者因工作及家庭原因?qū)е虑橹静凰?，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和，氣血運(yùn)行不暢，日久致瘀血阻絡(luò)，神失所養(yǎng)，繼而出現(xiàn)失眠頭昏、煩躁、善太息、胸脅脹滿刺痛、食欲不振、心悸焦慮、乏力等癥狀。根據(jù)其病因病機(jī)，在通督健腦、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)基礎(chǔ)上，加刺太沖、血海膈俞，以解郁化瘀安神。太沖穴為肝經(jīng)的原穴和輸穴，是肝氣輸布漸盛的部位，刺之可疏理氣機(jī)，調(diào)暢肝氣，解郁瀉火，寧心安神，緩解失眠。血海穴位于脾經(jīng)，能調(diào)理氣血運(yùn)行，可治療各種與血相關(guān)的疾病，故針刺血海能發(fā)揮活血化瘀、疏通氣血的作用，瘀祛神安得眠。膈俞穴為八脈交會(huì)穴之血會(huì)，其養(yǎng)血、活血、涼血之力頗佳，對(duì)多種血分之疾均有較好的療效，又因其位置特殊，與肝俞、心俞相近，故刺之可寧心疏肝，減輕失眠癥狀。諸穴合用，神志得安，陰陽(yáng)平衡，氣血暢達(dá)，瘀祛郁解，故失眠得除。