馬 潔，靳 婧，朱少可

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024;2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030012)

特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)，又稱原發(fā)性震顫，是以肢體震顫為主要臨床表現(xiàn)的一種運動障礙性疾病，臨床以四肢、頭部及軀干等部位的動作性或姿勢性震顫為主要表現(xiàn)[1]，該病隱匿起病，進展緩慢，多見于中老年人。特發(fā)性震顫是一種較常見的錐體外系疾病，大多與基底核病變有關。目前臨床關于其病因病機尚不明確，中西醫(yī)對該病均無特效療法[2]。

朱氏正骨起源于河南洛陽，歷經四百余年，于20世紀80年代由11代傳承人朱希烈教授傳入山西省太原市，導師朱少可主任醫(yī)師為朱氏正骨第12代傳人，現(xiàn)任山西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，主任醫(yī)師，在繼承家傳的基礎上，以中醫(yī)基礎理論為根基，同時吸收現(xiàn)代解剖學和生理病理的相關知識，注重傳統(tǒng)療法和現(xiàn)代科學相結合，逐步形成了對脊柱性相關疾病的獨到診療體系，臨床療效顯著。筆者跟隨朱少可主任從事臨床研究工作，發(fā)現(xiàn)朱氏正骨結合針刺、小針刀治療該病可取得較理想療效，現(xiàn)將1例特發(fā)性震顫患者的治療過程分享如下。

患者，女，52歲，主因“間斷頭部不自主震顫4年余，加重伴左上肢麻木2 d”于2019年12月11日就診?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)頭部陣發(fā)性不自主震顫，無發(fā)作規(guī)律，每次發(fā)作8～10 s，伴有間斷性頸部困痛、頭暈癥狀，休息后可緩解，曾就診于山西某醫(yī)院，行顱腦CT、MRI、顱腦DWI、腦血管超聲等未見明顯異常，排除“帕金森病”，考慮為“心理性疾病”，予以鎮(zhèn)靜安神等藥物口服治療后，癥狀未見緩解，4年來患者上述癥狀反復出現(xiàn)，未予診治。2 d前，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，且發(fā)作頻率較前增加，伴左上肢麻木，休息后癥狀未能緩解，于我院行頸椎 MRI示:C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，伴椎管狹窄，頸椎骨質增生?？滔掳Y:神清，精神欠佳，頭部不自主震顫，每次發(fā)作8～10 s，伴頸部困痛，頭暈，左上肢麻木，飲食尚可，睡眠欠佳，二便調，舌紅苔薄白，脈細數。查體:指鼻試驗及跟膝脛試驗(－)，閉目難立征(－)，四肢肌力、肌張力未見異常，左側肱二頭肌腱反射(＋＋＋)，余腱反射未見異常，四肢淺感覺、深感覺、復合覺正常，左霍夫曼征(＋)，余病理反射未引出。否認食物、藥物過敏史，否認抽煙、飲酒史，否認有高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。西醫(yī)診斷:特發(fā)性震顫;混合型頸椎病。中醫(yī)診斷:顫證(陰虛風動證)。治以滋補肝腎、育陰息風。治療予以朱氏治頸正骨手法結合小針刀、針刺療法等。①朱氏治頸正骨手法。朱氏治頸正骨手法采用“風擺銅鈴法”和“回頭望月法”:患者端坐方凳上，醫(yī)者站于患者后方，先以常規(guī)手法放松頸肩部肌肉，緩解頸肩部肌肉痙攣。以右側為例，待患者肌肉放松后，醫(yī)者以左手拇指抵于棘突，右手從患者前面卡住患者下頜左側，囑患者低頭15°～20°，隨醫(yī)者雙手左右自然搖擺，如風鈴狀，來回擺動5～6次，左手觸摸C3～7椎體，當患者擺動至最大角度時，醫(yī)者雙手同時相對發(fā)力，右手向右上方，左手拇指用力按壓棘突，此時可聽到“咔”的聲響，表示復位成功，左側方法同右;最后以點、按、揉、等手法放松局部組織，完成手法治療。每周1次。②小針刀治療。患者取俯臥位，常規(guī)消毒術區(qū)，使用4號小針刀，予 C3～4、C4～5、C5～6關節(jié)突部位及 C3、C4、C5橫突后結節(jié)部位行針刀治療，首先松解左側 C3～4、C4～5、C5～6關節(jié)突、關節(jié)囊韌帶，從關節(jié)突韌帶體表定位點進針，刀口線與人體縱軸一致，刀體向頭側傾斜45°角，與頸椎棘突成60°角，針刀直達關節(jié)突骨面，然后將針刀體逐漸向腳側傾斜，與頸椎棘突走行方向一致，在骨面上稍移位，尋找落空感，即為關節(jié)囊韌帶，用提插法切2刀，范圍不超過2 mm，右側治療與左側相同。然后松解左側C3、C4橫突后結節(jié)，從橫突后結節(jié)體表定位點進針，刀口線與人體縱軸一致，經皮膚、皮下組織、肌層達橫突骨面，然后沿骨面向外橫向鏟剝至有落空感時，即達橫突后結節(jié)，反復橫鏟2次，右側橫突后結節(jié)治療與左側相同。術畢創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)面，每周1次。③針刺治療。取穴:百會、大椎、四神聰，雙側風池、腦戶、腦空、C3～7夾脊穴、肝俞、腎俞、后溪、太溪、懸鐘、合谷、太沖、申脈、照海。操作:患者取俯臥位，安靜后施行操作，局部皮膚常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm環(huán)球牌不銹鋼毫針，于百會、四神聰、腦戶、腦空平刺15～25 mm，于風池朝鼻尖方向斜刺25～35 mm，于C3～7夾脊穴直刺10～15 mm，于肝俞、腎俞向下斜刺15～25 mm，于大椎向上斜刺15～25 mm，于后溪、三陰交、太溪、懸鐘、申脈、照海直刺15～25 mm，肝俞、腎俞、C3～7夾脊穴、后溪、三陰交、太溪、懸鐘進針后行捻轉補法，余穴為平補平瀉法。針刺后留針30 min，每日1次，每周治療6次。2019年12月18日二診:患者精神尚可，頭部不自主震顫頻率較前減少，頸部困痛、頭暈、左上肢麻木癥狀較前減輕，飲食尚可，睡眠欠佳，舌紅苔薄白，脈細數，予以朱氏治頸正骨手法治療1次、小針刀治療1次，連續(xù)針刺6 d，休息1 d。2019年12月23日三診:患者精神可，頭部不自主震顫頻率減少，頸部困痛、頭暈癥狀較前減輕，無左上肢麻木癥狀，飲食佳，睡眠較前好轉，舌紅苔薄白，脈細數，繼續(xù)予以朱氏治頸正骨手法1次，小針刀治療1次，連續(xù)針刺6 d，休息1 d。2019年12月30日四診:治療方法同前，患者臨床各種癥狀明顯好轉。2021年1月6日五診:予以朱氏治頸正骨手法1次，小針刀治療1次，針刺1次，治療后患者未再就醫(yī)。追蹤其病情，未出現(xiàn)頭部陣發(fā)性不自主震顫，無頭暈、頸部困痛癥狀，精神可，飲食可，睡眠可。后隨訪至今未再復發(fā)。

按語:中醫(yī)認為，特發(fā)性震顫屬于“顫證”范疇。顫證病位在筋脈，與肝、腎、督脈關系密切，基本病機為肝風內動、筋脈失養(yǎng)，其中又有肝陽化風、血虛生風、陰虛風動、瘀血生風、痰熱動風等不同病機。該病總屬本虛標實，本為氣血陰陽虧虛，其中以陰津精血虧虛為主，以風、火、痰、瘀為標，該病的病理因素為風、火、痰、瘀。本案患者年逾五旬，《素問·上古天真論》云:“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇忠蚧颊唛L期勞累，肝腎不足，正氣虧虛，肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精，督脈為陽脈之海，主一身正氣，肝腎不足、督脈不通則筋骨失于濡養(yǎng)，引發(fā)顫證，故見頭部不自主震顫、頸部發(fā)生病變?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸暴強直皆屬于風，諸風掉眩，皆屬于肝。”王肯堂《證治準繩》亦云:“顫，搖也;振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也?！备沃饕簧碇?，肝風內動，筋脈隨風而動，牽動頭頸部及肢體顫動?！端貑枴っ}要精微論》曰:“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！蹦I主骨生髓，髓海不足則不能濡養(yǎng)筋脈。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”督脈為“陽脈之?！?，上行于腦，督脈不痛，陽氣虧虛則不能上榮腦竅、筋脈。通過朱氏治頸正骨手法結合小針刀、針刺療法調暢督脈，滋補肝腎，使通督柔筋、氣血流暢，則筋骨得通，顫證得解。

臨床研究認為，通過中醫(yī)正骨手法，可放松肌肉，減輕肌肉痙攣，改變神經根與突出髓核的相對位置，由此可緩解神經根壓迫引起的臨床癥狀[3]。朱氏正骨是以傳統(tǒng)的“骨錯縫、筋離槽”理論為基礎，確立了“筋骨一體論”“筋傷骨錯”“筋骨同治”的學術思想，形成了以解痙、調整、通絡為基礎的朱氏正骨三步特色手法。清·吳謙認為“手法是正骨之首務”。朱氏治頸正骨手法通過“風擺銅鈴法”和“回頭望月法”旋轉復位手法使筋歸槽、骨合縫，筋骨分肉達到平衡，從而加速患者臨床癥狀的緩解，改善頸部功能。整復頸椎關節(jié)錯縫移位，可使頸椎關節(jié)歸位，以達活血消腫、柔筋解痙之效，從而解除對血管、神經的壓迫，促進頭頸部血流循環(huán)[4]，使督脈調暢，髓海得養(yǎng)，進一步滋補肝腎，充養(yǎng)筋脈，改善顫證。

小針刀療法是一種新型的針刺治療手段，是現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)學的有機結合與發(fā)展，其治療特點是從治療部位刺至病變處，切割、剝離有害組織，以達止痛祛病的目的。通過松解、剝離病變組織使局部組織結構恢復至接近正常的解剖關系和生理功能;通過松解軟組織粘連和纖維化瘢痕，解除病變局部血管神經的壓迫和牽拉;通過剝離破壞病變部位，激發(fā)免疫系統(tǒng)，緩解臨床癥狀。頸椎棘突與督脈并行，C3～7夾脊穴屬于“脊柱區(qū)帶”，通過小針刀對“脊柱帶區(qū)”的松解剝離，可松解肌肉粘連，通經活絡，改善頭頸部血液循環(huán)，調節(jié)神經，使自主神經功能和電流量恢復正常[5]，從而疏通督脈，改善督脈神經壓迫，使經氣頓暢、凝滯頓流，從而筋骨得養(yǎng)，改善震顫癥狀。

《素問·寶命全形論》謂:“凡刺之真，必先治神。”百會位于督脈，是人體最高點，陽氣上聚于頭，督脈為“陽脈之海”，故針刺百會可達升補陽氣、補益腦髓、寧神定顫功效，頭為“諸陽之會”，百神所聚，配伍四神聰，共治神志病證?！峨y經·二十八難》曰:“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗酚涊d督脈分支“貫脊屬腎”“循膂絡腎”，督脈與足厥陰肝經會于顛頂，與肝腎關系密切，針之可調節(jié)肝、腎、腦功能。腦戶為督脈穴位，有入腦門戶之義，為“元神之府”“精明之府”，是神之所居，司精神、主運動，針刺腦戶可通督安神定顫。大椎亦屬督脈，諸陽經交會于大椎，針刺大椎可通行督脈，固衛(wèi)安營，調動全身之陽，使氣血調和、經脈調達。腦空、風池為足少陽膽經穴位，腦，本作垴?！墩f文解字》言:“垴，頭髓也;空，即孔竅也。”《針灸穴名解》言:“風池穴，穴在腦后，與風府相平，為風邪入腦之沖，池為水之會儲也，此為風之所匯，故曰風池?！惫梳槾棠X空、風池可使頸部經脈調達，亦可祛風定顫。研究表明，風池穴下布有頸后神經叢和面神經的耳后支、滑車上神經、眶下神經及面神經起于腦干的第Ⅴ(三叉神經核)、Ⅶ(面神經核)神經核團，針刺該穴可激活錐體外系的主要下行通路，可直接影響腦干和脊髓中的軀體運動神經元[6]。針刺C3～7夾脊穴可調節(jié)頸部氣血，疏通督脈，通經活絡，使頸部壅塞氣血恢復通暢，以緩解頸部肌肉痙攣，減輕神經根卡壓，促進頸椎功能恢復，減輕患者臨床癥狀。肝俞、腎俞為足太陽膀胱經腧穴，為肝、腎經之背俞穴，針刺肝俞、腎俞可起到滋補肝腎、充養(yǎng)腦髓、柔筋息風止痙功效。后溪為小腸經輸穴、八脈交會穴，通督脈，與肝腎關系密切，“輸主體重節(jié)痛”，故針之可調節(jié)肝、腎、腦功能，治療頸椎關節(jié)病變。太沖為肝經原穴、輸穴，肝主筋、主藏血，全身筋骨的運動依賴于肝所藏精血的濡養(yǎng)，“不通則痛”“不榮則痛”，故針之可養(yǎng)血柔肝，使筋骨得以約束，活動自利。合谷為手陽明大腸經穴位，陽明經具有多氣多血的特點，針刺合谷可調氣通經、舒筋活絡，起到“血行風自滅”之效。合谷配太沖為四關穴，可調節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神、平肝息風，治療肝腎虧虛療效顯著。太溪為腎經原穴，“五臟有疾，當取之十二原”，腎經元氣皆匯聚于此，故針刺太溪可激發(fā)原氣，起到益精填髓、充養(yǎng)元陰元陽的作用。懸鐘為膽經腧穴，針刺懸鐘可調肝膽、息肝風，懸鐘又為八會穴之髓會，腦為髓海，故取其亦可起到通腦調神之用[7]。申脈、照海為八脈交會穴，分別通陽蹺、陰蹺脈，針刺可安神定志，是治療各種顫證的經驗用穴[8]。諸穴合用，共啟活血舒筋、培補肝腎、通督益精、息風止顫之效。

綜上所述，運用朱氏治頸正骨手法結合小針刀、針刺療法，不僅可通過朱氏正骨解決患者頸部的骨錯縫、筋出槽，復使筋束骨而利關節(jié)，促進局部氣血運行，還可通過小針刀及針刺解決局部肌肉痙攣和肌張力失衡，達到骨正筋柔的效果，從而改善震顫的癥狀，以達滋補肝腎、養(yǎng)陰柔筋、疏通督脈、益精填髓作用，對陰虛風動型顫證效果顯著，值得臨床進一步研究和推廣。