袁 敏

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東 菏澤 274100)

臨證診病常見證候復(fù)雜多變，甚至假象叢生，故中醫(yī)有正治反治兩種重要治法。正治、反治法首見于《素問·至真要大論》:“逆者正治，從者反治?！闭畏?，即采用與疾病的證候性質(zhì)相反的方藥治療，如“治寒以熱，治熱以寒”。反治法，即順從疾病外在假象而治，由于采用的方藥性質(zhì)與病證中假象的性質(zhì)相同，故又名“從治”，如“塞因塞用，通因通用”“寒因寒用”“熱因熱用”等。

在臨床應(yīng)用中，正治法相對(duì)簡(jiǎn)單，反治法卻有一定難度。如張景岳言:“治有逆從者，以病有微甚，病有微甚者，以證有真假也……真者正治，知之無(wú)難，假者反治，乃為難耳?！盵1]

關(guān)于反治法的具體臨床辨治，目前尚無(wú)系統(tǒng)、詳實(shí)的思路。筆者曾有幸跟隨全國(guó)第2批名老中醫(yī)師承制導(dǎo)師程益春教授學(xué)習(xí)，請(qǐng)教兩種治法，程老亦認(rèn)為反治法在臨床中應(yīng)用更難，處方用藥更需謹(jǐn)慎，需在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上仔細(xì)辨治，必有確鑿的脈證支持，方可應(yīng)用，避免虛虛實(shí)實(shí)之誤，并講述幾則曾治療過的典型病例。筆者認(rèn)為這些病例雖然簡(jiǎn)短，卻能非常好地體現(xiàn)反治法的應(yīng)用思路，現(xiàn)分享如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 生化湯治產(chǎn)后發(fā)熱必用炮姜 患者，女，28歲。產(chǎn)后1周，發(fā)熱5 d，溫度居高不下，多在38.5℃甚至39.0℃以上，惡露量少，色暗，有血塊，曾多方治療，仍熱勢(shì)不減，或者熱勢(shì)暫降，旋即復(fù)起。舌體略胖，舌質(zhì)偏暗，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。考慮為產(chǎn)后瘀血發(fā)熱，程老予生化湯原方治療以活血化瘀、溫經(jīng)止痛。方如下:全當(dāng)歸24 g，川芎10 g，炒桃仁6 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。每日1劑，早晚服。患者服1劑后，體溫開始下降，2劑后體溫即恢復(fù)正常。

按語(yǔ):當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)大夫不解，其也是用生化湯加減治療，但因時(shí)值盛夏，且患者高熱，故未加炮姜。程老言:“生化湯方出自《傅青主女科》，專治產(chǎn)后血虛、瘀血留滯，使瘀血祛，新血生，故方名‘生化’?！迸援a(chǎn)后虛、寒、瘀者多，實(shí)、熱證者少，即產(chǎn)后“多虛多瘀”，此時(shí)若單用破瘀則血愈傷，單用補(bǔ)益則血反滯。故方中用川芎、當(dāng)歸及桃仁攻舊血、生新血，佐以炮姜入血分協(xié)助化瘀生新，配炙甘草調(diào)和諸藥，使急中有緩，行中有補(bǔ)，“處置萬(wàn)全，必?zé)o一矢”。該方中姜不可隨意棄用，《傅青主女科》亦有言:“或云大熱而用姜何也?曰此熱非有余之熱，乃陰虛內(nèi)生熱耳?！睙嵋蜓撽幪?、瘀血內(nèi)阻所生，故雖高熱仍需用姜。炮姜色黑入營(yíng)，歸肝脾二經(jīng)，助歸、草以生新，佐芎、桃而化瘀，故能退熱。且患者看診時(shí)雖為盛夏，但其覆厚棉被取暖，寒冷可解，即為畏寒，正如《傷寒論》所云:“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！奔又}細(xì)澀，結(jié)合產(chǎn)后生理特點(diǎn)，故可用炮姜。此處正是“熱因熱用”。

1.2 溫脾補(bǔ)氣法治療糖尿病胃輕癱 患者，男，46歲。2型糖尿病病史8年，已出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變、腦梗死、冠心病等多種并發(fā)癥。近半年出現(xiàn)腹脹、納食不馨等，曾多次服用理氣消脹之品，腹脹不減，故來(lái)診。癥見:腹脹，進(jìn)食后加重，納差，偶惡心、呃逆，大便頭干，排解費(fèi)力，舌質(zhì)暗，苔微黃膩，脈初按弦大，沉取無(wú)力。程老詳詢病情后，考慮為脾胃虛寒，予艾灸足三里、中脘，并予以經(jīng)驗(yàn)方健脾降糖飲加減以溫脾補(bǔ)氣。方如下:黃芪45 g，太子參30 g，黃精15 g，麩炒白術(shù)15 g，山藥9 g，葛根30 g，雞內(nèi)金30 g，厚樸6 g，枳實(shí)6 g。水煎服，每日1劑。治療5 d后，腹脹明顯減輕、納食改善。

按語(yǔ):程老認(rèn)為，此病為糖尿病胃輕癱，屬于糖尿病胃腸功能紊亂的一種，表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐等。中醫(yī)辨證為脾胃虛寒之虛脹?；颊唢嬍巢还?jié)、消渴日久，損脾傷胃，加之屢用清熱消導(dǎo)、通腑泄?jié)嶂畡?，攻伐脾胃，使中焦虛寒，納化無(wú)力，脾胃升降失和，“清陽(yáng)不升，濁陰不降”，故致腹脹、納差、惡心、呃逆等。大便僅頭干，脈初按弦大，但沉取無(wú)力，為脾胃虛寒之佐證。治療以溫補(bǔ)脾胃為主，兼佐理氣，予經(jīng)驗(yàn)方健脾降糖飲加減。方中黃芪、太子參、麩炒白術(shù)、山藥等益氣補(bǔ)脾、健運(yùn)中焦，少佐厚樸、枳實(shí)理氣消脹兼以降濁，葛根升清，雞內(nèi)金消食化積。全方聯(lián)合艾灸治療，共奏溫補(bǔ)脾胃、理氣消脹之功。

1.3 大承氣湯治療腹瀉躁狂 患者，女，70歲，為程老于山區(qū)訪友時(shí)偶遇?；颊咂剿伢w健，近1個(gè)月發(fā)生腹瀉，每日3～5次，瀉下水樣便，心情煩躁，罵人毀物，納眠差，小便調(diào)。觀其舌，舌質(zhì)蒼老，舌苔略黃燥，脈弦。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用清熱利濕止瀉、安神鎮(zhèn)靜等藥無(wú)效，疑為躁狂證，囑患者到精神病?？浦委?。家屬聽聞程老為名老中醫(yī)，故請(qǐng)程老診治。程老詳詢病情后，辨證為陽(yáng)明腑實(shí)證，予大承氣湯原方治之。方如下:大黃12 g(后下)，厚樸15 g，枳實(shí)12 g，芒硝9 g。囑家屬注意觀察大便情況，每服1劑，即來(lái)告知情況。1劑后，患者排出燥屎三四枚，堅(jiān)硬如石，囑再服1劑，該劑后患者排出燥屎10余枚。此時(shí)調(diào)整處方，改予增液承氣湯加減。方如下:玄參30 g，麥冬15 g，生地黃20 g，大黃6 g。服2劑后患者大便通暢，無(wú)罵人毀物之舉，自訴身體輕健、心情舒暢，后服4劑養(yǎng)陰益氣調(diào)理之劑，遂痊愈。其后2年，曾向朋友問起，知該患者精神矍鑠、體健無(wú)虞。

按語(yǔ):程老言，該法即為“通因通用”法。患者年逾七旬，津氣漸衰，腸道失濡，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致大便不通;積滯日久，燥熱內(nèi)生，發(fā)為熱結(jié)旁流，辨證屬陽(yáng)明腑實(shí)。燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腸道阻塞，邪熱逼迫津液從旁路下泄，故腹瀉，瀉下水樣便，且氣味惡臭，無(wú)實(shí)物(此為辨陽(yáng)明實(shí)利之關(guān)鍵);實(shí)熱內(nèi)結(jié)，上擾神明，故煩躁、眠差、罵人毀物。舌苔略黃燥，六部脈相對(duì)患者年齡而言，均弦實(shí)有力，為陽(yáng)明腑實(shí)之佐證。結(jié)合《傷寒論》三急下證，燥熱內(nèi)結(jié)，煎灼津液，當(dāng)通腑泄熱，急下存陰，予大承氣湯。其中，大黃苦寒，泄熱通便，蕩滌胃腸;芒硝咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)散結(jié);佐以枳實(shí)、厚樸寬腸下氣，通腑除滿。四藥合用，則燥實(shí)可祛，下利自除。因大承氣湯方峻烈，且患者年事已高，故每服1劑，觀察情況后再服，排出燥屎后，即改予增液承氣湯養(yǎng)陰通便，最后以養(yǎng)陰益氣之劑收官。

2 應(yīng)用思路

筆者通過程老的分析，以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床工作中應(yīng)用反治法的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)臨床應(yīng)用反治法需注意以下幾方面。

2.1 治病求本 拓寬辨證思路，當(dāng)常規(guī)治療(正治法)無(wú)效時(shí)，需仔細(xì)辨證，考慮應(yīng)用反治法的可能。雖然臨床疾病中適合正治法者居多，但若應(yīng)用正治法無(wú)效時(shí)，當(dāng)重新審查病情，收集四診資料，辨明病因病機(jī)，考慮是否為反治法的適應(yīng)證。

《濟(jì)陰綱目》論述濕熱型赤白帶下的治療用藥，引方氏論:“丹溪作濕熱，而用苦寒之藥治之者，是矣。雖然，古人曾有用辛溫治之而愈者，不知苦寒之藥，正治之法也，辛溫之藥，從治之法也。蓋濕熱怫郁于內(nèi)，肚腹疼痛，赤白帶下，非辛溫從治，而能開散之乎?然濕熱未曾怫郁，但止赤白帶下，不若用苦寒正治之為當(dāng)也?！蓖瑯又委煗駸釒?，若濕熱未怫郁，則當(dāng)用正治法，清熱利濕;若濕熱已怫郁，濕熱郁結(jié)于里，則當(dāng)用反治法，以辛通溫散為主，此時(shí)若再用大劑清熱之品，則有寒凝之弊，使郁結(jié)更甚。

總體而言，兩種治法該如何選擇，當(dāng)遵循“必伏其所主，而先其所因”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”等原則，治病求本，抓住疾病的根本原因、本質(zhì)病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，才能處方精準(zhǔn)、效如桴鼓。

2.2 注重舌脈，取諸沉候 應(yīng)用反治法，通過望聞問切，需有明確舌、脈、癥等證據(jù)支持。臨床應(yīng)用反治法，須以扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為前提，并仔細(xì)辨證，找到證據(jù)支持，方可應(yīng)用，否則易致“虛虛實(shí)實(shí)”，病必不治。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰:“至如至實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾，至虛有盛候，反瀉含冤。陰證似乎陽(yáng)，清之必?cái)?陽(yáng)證似乎陰，溫之轉(zhuǎn)傷?！狈治鲆陨喜±梢钥闯龀汤贤ㄟ^進(jìn)一步詢問病情，按圖索驥，探查舌、脈、癥等，找到支持應(yīng)用反治法的有力證據(jù)，才放手施治。所以，在應(yīng)用反治法時(shí)，要詳察癥狀、體征，注意辨別相近情況，如病案1中惡寒與畏寒，病案3中脾虛之泄瀉與熱結(jié)旁流。如果證候不能提供有力證據(jù)，可參考舌脈，沉取更能發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)，如病案2?！夺t(yī)學(xué)心悟》云:“癥既不足憑，當(dāng)參之脈理;脈又不足憑，當(dāng)取諸沉候?！薄赌拷?jīng)大成》亦有此類記載:“大熱發(fā)躁，口舌燥渴……切脈沉小而無(wú)力，或豁大不倫，此系……假陽(yáng)之癥……披裘向火，手足厥冷……倘視其色滯，切脈微大而數(shù)，重按益有力，此寒在皮膚，熱在骨髓，假寒之癥?！?/p>

2.3 中病即止 反治法多在急病、重病時(shí)應(yīng)用，正所謂“陽(yáng)邪不深，不能至于厥逆;陰邪不甚，不能至于煩躁”“水極似火，火極似水”，其用方多峻烈，故應(yīng)中病即止，后續(xù)隨證處方。如病案3中大承氣湯，每服1劑即要求患者家屬及時(shí)反饋，排出10余枚燥屎后即改予滋陰潤(rùn)腸通便之劑，即考慮大承氣湯過用傷正。

2.4 精研古籍 歷代醫(yī)籍對(duì)反治法論述不多，但凡論及此法者，多正反對(duì)比、論其原理，故可反復(fù)揣摩，必有進(jìn)益。如上文已提到的《濟(jì)陰綱目》論治濕熱帶下，濕熱怫郁于內(nèi)，非辛溫從治，不能開散，若未怫郁，則治以苦寒?！妒颐劁洝分幸嘤幸园宋稖?主藥為吳茱萸、丁香、肉桂等)治療“下部冰涼、上部大熱、渴欲飲水、下喉即吐”的真寒假熱證，以附子、肉桂等治療“氣喘不安，痰涎如鋸而不止”，因人以為熱，而非熱也，“乃下元寒極，逼其火而上喘也”。當(dāng)然對(duì)古籍也不可盲從，“需要繼承，也需要揚(yáng)棄”[2]。

2.5 區(qū)別反佐 反治法當(dāng)與反佐相區(qū)別。反治法是一種治法，反佐則為一種組方方法。用熱藥治療寒病，而在熱藥中加入少量寒藥，這種組方之法即為反佐。可用于患者對(duì)藥物產(chǎn)生格拒等情況，包括配伍反佐、服法反佐?！夺t(yī)碥》對(duì)反佐法機(jī)制有詳盡描述:“以純熱證雖宜用純寒，然慮火因寒郁，則不得不于寒劑中少佐辛熱之品，以行散之，庶免凝閉郁遏之患。(寒藥熱服，亦此意也。)純寒證雖宜用純熱，然慮熱性上升，不肯下降，則不得不于熱劑中少佐沉寒之品，以引熱藥下行，(如加膽汁、童便入熱藥中，引入肝腎之類。又熱藥寒服，亦此意也。)此反佐之義也?！贝颂幙膳c上文第1條中提及的濕熱帶下證相參，反治是以辛散溫通之品為主，以溫為主。反佐則是在大劑寒藥中少佐一兩味辛熱之品，其本質(zhì)是以寒為主。二者相差甚大，臨床應(yīng)用時(shí)不可混淆。

3 小結(jié)

以上為筆者在程老指導(dǎo)下總結(jié)的反治法的辨治思路，反治法不僅可用于處方用藥，在中醫(yī)其他治療中也可應(yīng)用。如《古今醫(yī)鑒》中，用隔蒜灸治療瘡毒，認(rèn)為毒隨火散，火以暢達(dá)，拔引郁毒。在臨床工作中，應(yīng)用反治法注意遵循治病求本、注重舌脈、取諸沉候、中病即止、精研古籍、區(qū)別反佐等原則，四診合參、準(zhǔn)確辨證，必能事半功倍。