向定成

胸痛中心是為以急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞為代表的急性高危胸痛患者提供快速診療的新型急救模式，我國(guó)胸痛中心的發(fā)展起源于2011年。十余年來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記始終將人民的健康放在首位，不斷地推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，我國(guó)胸痛中心建設(shè)的這十年，是在黨和政府的支持和推動(dòng)下，從理念形成及模式初創(chuàng)到快速普及發(fā)展，取得了顯著的成效，為急性高危胸痛患者帶來(lái)福音。

1 理念形成及模式初創(chuàng)

21世紀(jì)初，我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療技術(shù)發(fā)展很快，PCI數(shù)量快速增長(zhǎng)逐步取代美國(guó)成為全球第一。但與之不相適應(yīng)的是我國(guó)急性心肌梗死(AMI)患者的院內(nèi)病死率長(zhǎng)期維持在10%以上[1]，也意味著作為AMI的主要治療方法——PCI技術(shù)的快速發(fā)展并未有效降低AMI患者的院內(nèi)病死率。仔細(xì)分析其原因后發(fā)現(xiàn)，我國(guó)AMI救治面臨著以下幾個(gè)主要問(wèn)題[2]：(1)患者發(fā)病后延誤非常嚴(yán)重，急性胸痛發(fā)病后遲遲不就醫(yī)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑(CPACS)研究顯示[3]，AMI患者發(fā)病后平均5 h到達(dá)二級(jí)醫(yī)院，8 h到達(dá)三級(jí)醫(yī)院，而AMI患者的救治黃金時(shí)間窗是發(fā)病后的2 h，因此，患者就醫(yī)不及時(shí)錯(cuò)過(guò)了早期寶貴的救治黃金窗。(2)院前急救體系不能滿足急危重癥患者救治的需要，主要表現(xiàn)為：一是院前救護(hù)車秉承單純就近原則轉(zhuǎn)運(yùn)，沒(méi)有考慮送達(dá)醫(yī)院的救治能力，導(dǎo)致許多患者被送至不具備救治能力的醫(yī)院，需要實(shí)施二次轉(zhuǎn)診才能到達(dá)具有救治能力的醫(yī)院而導(dǎo)致延誤。二是院前救治與院內(nèi)救治完全脫節(jié)，院前救護(hù)車通常僅僅是一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，不開(kāi)展除心肺復(fù)蘇之外的其他救治措施，所有診療工作均在患者被送到急診室后才開(kāi)始啟動(dòng)，未能充分利用院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中這段寶貴時(shí)間啟動(dòng)真正的救治過(guò)程。(3)大量AMI患者首診于不具備行PCI能力的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院診療能力不足導(dǎo)致確診延遲而錯(cuò)過(guò)了救治時(shí)間窗。(4)具有PCI能力的醫(yī)院沒(méi)有建立AMI患者的快速綠色通道，患者到達(dá)醫(yī)院后需要經(jīng)過(guò)繁雜的流程，先交押金后辦理住院手續(xù)，待患者收進(jìn)監(jiān)護(hù)室后才啟動(dòng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，院內(nèi)延誤也非常嚴(yán)重。2012年我國(guó)接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者平均進(jìn)門—球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間為112 min[4]，與中國(guó)STEMI診治指南[5]要求的90 min相差很大，而當(dāng)時(shí)歐美指南[6-7]已將該指標(biāo)調(diào)整到60 min。

上述多方面共存的問(wèn)題顯示，在胸痛中心建設(shè)之前，我國(guó)醫(yī)療體系不適應(yīng)急危重癥患者救治的需要，導(dǎo)致AMI患者不能在發(fā)病早期得到及時(shí)再灌注治療，因此，患者的總體預(yù)后差。很顯然，如果僅僅建設(shè)院內(nèi)綠色通道，是無(wú)法解決院前和基層醫(yī)院延誤及患者延誤問(wèn)題的。為此，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)向定成等[8]率先提出了以具有急診PCI能力的醫(yī)院為核心，通過(guò)整合區(qū)域醫(yī)療資源，將周邊基層醫(yī)院和院前救護(hù)車納入到統(tǒng)一的急救體系進(jìn)行規(guī)劃，要求所有首次醫(yī)療接觸環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員必須在10 min內(nèi)完成急性胸痛患者的首份心電圖檢查，通過(guò)建立以信息技術(shù)為支撐的心電圖遠(yuǎn)程共享平臺(tái)和快速響應(yīng)機(jī)制而提高首診時(shí)的診斷正確率，并建立快速轉(zhuǎn)診機(jī)制，使AMI患者能夠在首次醫(yī)療接觸后及時(shí)確診，并能夠盡快轉(zhuǎn)送到南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受急診PCI治療，對(duì)于不能在“指南”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者，可在當(dāng)?shù)厝芩ㄖ委熀笤俎D(zhuǎn)運(yùn)。這便是中國(guó)胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治體系的基本理念。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011年3月27日創(chuàng)建了我國(guó)首家基于區(qū)域協(xié)同救治理念的胸痛中心急救模式，將以前各家醫(yī)院“單打獨(dú)斗”的局面轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域協(xié)同，將急救起點(diǎn)從大醫(yī)院急診科提前到基層醫(yī)院及救護(hù)車的首次醫(yī)療接觸點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了信息共享及時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，即在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成“指南”要求的診療工作，同時(shí)實(shí)行胸痛優(yōu)先及先救治后收費(fèi)。通過(guò)優(yōu)化流程建立了繞行急診及冠心病監(jiān)護(hù)室的工作機(jī)制，將患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI，大大縮短了救治時(shí)間，提高了救治效率并顯著降低了AMI及主動(dòng)脈夾層患者的院內(nèi)病死率[8-10]。

2 艱難的起步及推廣

南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸痛中心模式取得的顯著成效對(duì)全國(guó)胸痛中心的建設(shè)起到了積極的推動(dòng)和示范作用，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)大力支持下，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011年10月22日舉辦了首屆中國(guó)胸痛中心高峰論壇[11]，并于2012年9月9日召開(kāi)了全國(guó)規(guī)范化胸痛中心建設(shè)及STEMI區(qū)域協(xié)同救治現(xiàn)場(chǎng)示范及經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)[12]。但這個(gè)階段遇到的困難和阻力是巨大的：首先，在專業(yè)層面，并非所有心血管和急診醫(yī)學(xué)專業(yè)專家們均認(rèn)可區(qū)域協(xié)同救治體系的基本理念，認(rèn)為這項(xiàng)工作不是醫(yī)生能干的，應(yīng)該由政府主導(dǎo)；其次，實(shí)際工作中在整合資源時(shí)非常困難；再次，對(duì)胸痛中心要求優(yōu)化流程建立先救治后收費(fèi)機(jī)制缺乏信心，擔(dān)心增加醫(yī)療欠費(fèi)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛科室將非常被動(dòng)；最后，缺乏行政力量的支持，許多醫(yī)院提出沒(méi)有紅頭文件的事情原則上不會(huì)支持。可以說(shuō)從2011年到2013年應(yīng)該是我國(guó)胸痛中心建設(shè)起步最艱難的時(shí)期。盡管困難重重，但仍然推動(dòng)了10余家醫(yī)院開(kāi)始建設(shè)胸痛中心。

3 制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范建設(shè)

鑒于美國(guó)心血管病患者護(hù)理學(xué)會(huì)(society of cardiovascular patient care，SCPC)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)的國(guó)情而設(shè)置，而中美兩國(guó)在院前急救、醫(yī)院內(nèi)部診療流程、醫(yī)療管理體系及醫(yī)療支付體系等方面均存在較大的差異，SCPC的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中許多條款并不能完全適應(yīng)中國(guó)國(guó)情。為此，在原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局的大力支持下，由時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員霍勇教授領(lǐng)導(dǎo)，2013年9月14日在廣州召開(kāi)的第三屆中國(guó)胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布了中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系，該體系由認(rèn)證組織架構(gòu)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)組成[13]。從而開(kāi)啟了中國(guó)胸痛中心自主認(rèn)證的歷程。

認(rèn)證推動(dòng)了全國(guó)胸痛中心的健康發(fā)展，全國(guó)各地具有急診PCI能力的三級(jí)醫(yī)院紛紛開(kāi)始建立胸痛中心，但胸痛中心認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)亦顯示，首診于基層醫(yī)院的AMI患者在基層醫(yī)院存在嚴(yán)重延誤，為此，認(rèn)證工作委員會(huì)制訂并于2015年11月13日正式發(fā)布了基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[14]，進(jìn)一步完善了胸痛急救網(wǎng)絡(luò)。

胸痛中心建設(shè)和認(rèn)證所取得的成績(jī)受到了各級(jí)政府的充分肯定和高度贊譽(yù)，原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳于2015年3月17日發(fā)出了《關(guān)于提升我國(guó)急性心腦血管疾病急救能力的通知》，其核心內(nèi)容是要求各地衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)建立胸痛中心和卒中中心推動(dòng)心腦血管疾病的區(qū)域協(xié)同急救體系建設(shè)。該文件標(biāo)志著胸痛中心建設(shè)所倡導(dǎo)的區(qū)域協(xié)同急救模式正式得到國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門的肯定并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。

4 整合資源，加速推進(jìn)

2016年7月16日，中國(guó)心血管健康聯(lián)盟在蘇州成立了胸痛中心總部，通過(guò)匯集和整合社會(huì)資源共同促進(jìn)胸痛中心的快速發(fā)展，同時(shí)發(fā)起了中國(guó)胸痛中心加速計(jì)劃，該計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)是在嚴(yán)格堅(jiān)持認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的前提下，3年內(nèi)推動(dòng)全國(guó)1 000家胸痛中心通過(guò)認(rèn)證。

2017年10月22日，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳正式下發(fā)了《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》，要求二級(jí)以上醫(yī)院均應(yīng)建設(shè)胸痛中心。意味著國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門充分肯定了過(guò)去幾年胸痛中心建設(shè)所取得的成績(jī)，同時(shí)也加大了對(duì)胸痛中心建設(shè)的重視程度和支持力度?！缎赝粗行慕ㄔO(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》的發(fā)布推動(dòng)了全國(guó)胸痛中心的快速發(fā)展。截至2022年8月，全國(guó)已有5 300多家醫(yī)院建立了胸痛中心，其中2 200家醫(yī)院通過(guò)了認(rèn)證，通過(guò)認(rèn)證的胸痛中心AMI患者的救治效率已經(jīng)顯著提高，2021年全國(guó)平均進(jìn)門—導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間(D-to-W)已經(jīng)從2012年的112 min縮短至74 min，STEMI患者院內(nèi)病死率已經(jīng)降低至3%～4%，部分持續(xù)改進(jìn)機(jī)制健全的醫(yī)院月平均D-to-W時(shí)間已經(jīng)縮短至60 min以內(nèi)，STEMI院內(nèi)病死率已經(jīng)降至3%以內(nèi)[15]，接近甚至超越了歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平。

5 強(qiáng)根固本抓質(zhì)控，完善體系筑基層

2020年初，突如其來(lái)的新冠肺炎席卷全國(guó)，社會(huì)進(jìn)入為時(shí)2個(gè)多月的停擺狀態(tài)，但胸痛中心事業(yè)沒(méi)有停止前進(jìn)的腳步。1月23日南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院率先發(fā)布了新冠肺炎疫情期間胸痛中心運(yùn)行流程圖，隨后胸痛中心管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)組織專家在此基礎(chǔ)上制訂并發(fā)布了《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制中國(guó)專家共識(shí)》[16]，以指導(dǎo)全國(guó)胸痛中心在新冠肺炎流行期間做好急性胸痛患者的診療，使我國(guó)STEMI患者的院內(nèi)病死率未受疫情影響而顯著升高，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家形成了鮮明的對(duì)照[17]。

同年，還發(fā)布了《中國(guó)胸痛中心質(zhì)量控制方案》和《胸痛救治單元建設(shè)方案及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》等重要文件，都是針對(duì)當(dāng)前胸痛中心建設(shè)形勢(shì)提出的指導(dǎo)未來(lái)胸痛中心發(fā)展的最重要的文件，常態(tài)化質(zhì)控和胸痛救治單元建設(shè)也將是未來(lái)胸痛中心的兩項(xiàng)最重要的工作，前者是為了確保已經(jīng)通過(guò)認(rèn)證的胸痛中心能夠持續(xù)改進(jìn)，逐步提高救治效率，降低急性胸痛疾病的病死率；而胸痛救治單元?jiǎng)t是為了進(jìn)一步完善胸痛急救網(wǎng)絡(luò)的底層結(jié)構(gòu)，推動(dòng)最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好首診急救和大眾教育工作，跑好胸痛急救的起跑第一棒。未來(lái)幾年內(nèi)，在繼續(xù)推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心和基層版胸痛中心認(rèn)證和質(zhì)控的基礎(chǔ)上，帶動(dòng)胸痛救治單元的建設(shè)將是一項(xiàng)艱巨而重要的任務(wù)，只有建好最基層的胸痛救治單元，才能使整個(gè)急救體系真正快起來(lái)，有效縮短急性心肌梗死患者總?cè)毖獣r(shí)間，挽救更多的生命。

中國(guó)胸痛中心的發(fā)展歷程剛剛走完第一個(gè)十年，其中的每一步都是值得永遠(yuǎn)銘記的，因?yàn)槠渲心颂嗟钠诖⑵D辛甚至磨難，也包含了政府的大力支持、推動(dòng)，專家的探索、努力和無(wú)私奉獻(xiàn)。