黎明星，許妮妮，周艷平，文亦磊，黃 羽，何國珍*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

口腔組織病理學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中重要的基礎(chǔ)課程之一，是口腔專業(yè)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從普通醫(yī)學(xué)過渡到口腔醫(yī)學(xué)中的必修課，也是正確認(rèn)識(shí)口腔各組織器官的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，掌握口腔常見疾病的病理變化，從而為診斷和治療口腔疾病打下基礎(chǔ)的重要課程。這門課程包括胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)三方面內(nèi)容，其本身就是一門整合課程，原教材是按照胚胎學(xué)（口腔頜面部發(fā)育和牙的發(fā)育）、組織學(xué)（牙體組織、牙周組織、口腔黏膜、唾液腺、顳下頜關(guān)節(jié)）和病理學(xué)（牙發(fā)育異常、齲病、牙髓病、根尖周炎、牙周組織病、口腔黏膜病、頜骨疾病、顳下頜關(guān)節(jié)病、唾液腺疾病、口腔頜面部囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變、口腔黏膜上皮腫瘤和瘤樣病變、口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤和瘤樣病變）的順序進(jìn)行編排和教學(xué)，其中很多內(nèi)容有密切的相關(guān)性，如口腔黏膜發(fā)育、口腔黏膜正常組織結(jié)構(gòu)、口腔黏膜疾病三部分內(nèi)容就是從發(fā)育、出生后正常組織結(jié)構(gòu)和疾病狀態(tài)下的異常結(jié)構(gòu)三個(gè)方面循序漸進(jìn)的教學(xué)（含三門課程內(nèi)容）。所謂整合醫(yī)學(xué)即整體整合醫(yī)學(xué)，指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系［1］。基于該整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，筆者在2018級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)中實(shí)行模塊教學(xué)，把口腔組織病理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新整合，通過教學(xué)實(shí)踐，在教學(xué)內(nèi)容的連貫性和整體性上不斷進(jìn)行調(diào)整和思考，整合優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，旨在建立相對(duì)完整的知識(shí)體系。

1 口腔組織病理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 教學(xué)模式 筆者之前采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即按胚胎學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)的順序依次教學(xué)。此種教學(xué)模式有利有弊，優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生可以按照教材順序?qū)W習(xí)，無需進(jìn)行教材內(nèi)容的重整，比較符合中國學(xué)生的認(rèn)知。缺點(diǎn)就是知識(shí)點(diǎn)之間的連貫性和完整被打破，使學(xué)生無法將所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)形成完整知識(shí)體系，也認(rèn)識(shí)不到胚胎學(xué)和組織學(xué)知識(shí)與病理學(xué)知識(shí)之間的聯(lián)系，這種教材的編寫方式使前后相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的安排脫節(jié)，容易造成當(dāng)學(xué)習(xí)病理學(xué)知識(shí)的時(shí)候?qū)Φ谝黄＝M織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相關(guān)知識(shí)的遺忘，也忽略了各章節(jié)的相互聯(lián)系。同時(shí)在后面病理學(xué)章節(jié)中將所有的疾病放在一起講述，種類繁雜，沒有規(guī)律，造成學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)極易混淆，導(dǎo)致厭學(xué)和疲憊的心態(tài)，思維方式固化，難以培養(yǎng)其獨(dú)立思考能力和解決問題的能力［2-3］。

1.2 學(xué)生前期醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)情況 目前我校口腔組織病理學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)（該專業(yè)每年招收學(xué)生35～50 人）開設(shè)，為考試科目。在人才培養(yǎng)方案中，口腔醫(yī)學(xué)屬于臨床學(xué)科，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士，在課程上的設(shè)置與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣，均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、口腔解剖生理學(xué)以及病理學(xué)等相關(guān)課程，因此在學(xué)習(xí)口腔組織病理學(xué)的時(shí)候，學(xué)生一般都具備解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)以及病理學(xué)的專業(yè)知識(shí)，有比較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，但因相隔了一段時(shí)間，對(duì)部分課程知識(shí)有遺忘現(xiàn)象，普遍缺乏臨床思維。

2 整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念在口腔組織病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

針對(duì)以上口腔組織病理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀和困惑，筆者在近年的教學(xué)實(shí)踐中導(dǎo)入整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念。整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的目標(biāo)是打破以學(xué)科為中心的課程模式，以器官系統(tǒng)為主線重組課程體系，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的有機(jī)整合，避免了基礎(chǔ)教育與臨床教育的脫節(jié)斷檔［3］，使學(xué)生能夠更早接觸臨床，培養(yǎng)整體的臨床思維能力和終生學(xué)習(xí)能力［4］。筆者將相關(guān)的內(nèi)容重新整合成七個(gè)模塊，將同一組織的發(fā)育、正常結(jié)構(gòu)、病理變化劃分為一個(gè)模塊進(jìn)行講述，使同一組織結(jié)構(gòu)在一個(gè)比較短的時(shí)間段內(nèi)講述完畢，減少學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)遺忘的現(xiàn)象，同時(shí)前后內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，強(qiáng)化記憶，降低學(xué)生對(duì)課程知識(shí)的理解難度［2］，并能用所學(xué)知識(shí)解決生活問題，從而激發(fā)學(xué)生的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和臨床思維能力。

2.1 模塊編寫 教材采用人民衛(wèi)生出版社出版、于世鳳主編的普通高等教育十二五國家級(jí)規(guī)劃教材《口腔組織病理學(xué)》，把整本教材分為七個(gè)模塊，每個(gè)模塊按照胚胎學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)的順序進(jìn)行重新編排。重新編排后的內(nèi)容如下，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分講述口腔頜面部發(fā)育（包括面部的發(fā)育、腭的發(fā)育過程和舌的發(fā)育過程），疾病部分包括面部發(fā)育異常、腭的發(fā)育異常、舌的發(fā)育異常；第二模塊為牙的發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分講述牙的發(fā)育過程，疾病部分包括牙的發(fā)育異常、牙源性囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變；第三模塊為牙體組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述牙體組織正常的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，疾病部分講述齲病、牙髓病、根尖周??；第四模塊為牙周組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述牙周組織正常的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，疾病部分講述牙周組織??；第五模塊為口腔黏膜基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，基礎(chǔ)部分主要講述口腔黏膜的發(fā)育、口腔黏膜的正常組織結(jié)構(gòu)，疾病部分講述口腔黏膜病常見的病理變化以及臨床常見口腔黏膜病的病理變化和臨床表現(xiàn)、病因；第六模塊為唾液腺基礎(chǔ)與疾病模塊，基礎(chǔ)部分主要講述唾液腺的發(fā)育、唾液腺正常的組織結(jié)構(gòu)，疾病部分主要包括唾液腺各類疾病；第七模塊為口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變，主要講述除牙體組織、口腔黏膜和唾液腺外的其他來源的疾病部分。

2.2 授課方式 將重新編排的模塊學(xué)習(xí)的內(nèi)容作為課程導(dǎo)讀，課前在智慧樹翻轉(zhuǎn)課堂上發(fā)布，使學(xué)生在課前對(duì)新編排的內(nèi)容有所了解。并布置PPT 匯報(bào)的內(nèi)容，以了解模塊學(xué)習(xí)的真正目的和意義。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活運(yùn)用不同的課堂形式。①傳統(tǒng)課堂：大課授課按胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的順序進(jìn)行授課，上課前在智慧樹平臺(tái)上發(fā)布課程內(nèi)容，課堂上反復(fù)強(qiáng)調(diào)模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容之間的邏輯性，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容連續(xù)性的認(rèn)識(shí)。②翻轉(zhuǎn)課堂：把一些重要的知識(shí)點(diǎn)整理出來，如神經(jīng)嵴、鰓弓、牙胚、成釉器等。提前將不同知識(shí)點(diǎn)分配給每個(gè)學(xué)生，要求學(xué)生將每個(gè)知識(shí)點(diǎn)的概念、組織結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)和功能以及臨床的應(yīng)用做成PPT 在課堂上進(jìn)行匯報(bào)，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床以及生活中的能力，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。③小組病例討論：將全班同學(xué)按每個(gè)小組5～6 人的規(guī)模分成若干小組，指定組長，每個(gè)小組分配不同的病例，按照以案例為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的方式（CBL 和TBL）進(jìn)行小組病例討論，其主要目的一是要不斷強(qiáng)化理論課內(nèi)容的復(fù)習(xí)，學(xué)習(xí)疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)、胚胎學(xué)基礎(chǔ)、組織學(xué)基礎(chǔ)以及病理學(xué)基礎(chǔ)，第二是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，第三是學(xué)習(xí)如何對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行診斷以及鑒別診斷，學(xué)習(xí)如何從病理變化去聯(lián)系臨床癥狀。④線上課程：利用智慧樹共享課程作為理論教學(xué)的補(bǔ)充，如把山東醫(yī)科大學(xué)的口腔組織病理學(xué)的共享課程作為學(xué)生課余學(xué)習(xí)的補(bǔ)充。

2.3 理論考核方式 理論考核由期末考試、線上課程學(xué)習(xí)時(shí)間、每個(gè)模塊的測(cè)驗(yàn)成績、小組討論成績、翻轉(zhuǎn)課堂成績組成。要按教學(xué)的基本要求命題，結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，主要考核學(xué)生知識(shí)體系的掌握程度以及考核其知識(shí)的應(yīng)用能力，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和臨床思維。

2.4 教學(xué)效果 通過問卷星針對(duì)模塊學(xué)習(xí)進(jìn)行問卷調(diào)查，2018級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生47人，共43人參加本次問卷調(diào)查，其中37 人（86.05%）認(rèn)為該課程整合后的教學(xué)效果很好，可以讓知識(shí)更系統(tǒng)化和具有連貫性；5 人（11.63%）認(rèn)為效果差不多，改革意義不大；1人（2.33%）認(rèn)為效果不好，感覺很混亂，總體上大多數(shù)的同學(xué)認(rèn)可整合后模塊學(xué)習(xí)的方式。

3 體 會(huì)

采用模塊教學(xué)在根本上改變了胚胎學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)三段教學(xué)模式，打破了三者的界線，使其前后貫通和早期融合成為可能，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)病理時(shí)已有了比較扎實(shí)而且記憶猶新的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)［2］。在教學(xué)實(shí)踐過程中，雖然大多數(shù)學(xué)生比較認(rèn)可這種教學(xué)模式，但仍然有5 位學(xué)生感覺這種教學(xué)模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式差別不大，有1 位學(xué)生感覺整合后的教學(xué)內(nèi)容比較混亂，因此這種模塊學(xué)習(xí)方法仍有待于更進(jìn)一步的改進(jìn)和完善，使其更符合學(xué)生的認(rèn)知水平，同時(shí)在往后的教學(xué)中不斷完善教學(xué)模式，使之更符合教學(xué)規(guī)律?，F(xiàn)就一些教學(xué)問題討論如下。

3.1 學(xué)生對(duì)前期醫(yī)學(xué)課程知識(shí)點(diǎn)存在遺忘現(xiàn)象 本教學(xué)模式主要用于口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，由于該專業(yè)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)過解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué)，所以在教學(xué)模式上可以直接進(jìn)入到模塊學(xué)習(xí)，但大多數(shù)學(xué)生對(duì)前期醫(yī)學(xué)課程知識(shí)點(diǎn)概念已模糊不清，仍需要在課前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。針對(duì)這一問題，可在模塊學(xué)習(xí)之前，加入四大基本組織、胚胎學(xué)以及病理學(xué)總論的一部分內(nèi)容（可放在智慧樹翻轉(zhuǎn)課堂上，作為模塊學(xué)習(xí)的補(bǔ)充），加強(qiáng)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握，利于后續(xù)整合后模塊化教學(xué)的進(jìn)行。

3.2 模塊編排不夠合理和完善 人體頜面部由多個(gè)不同的器官構(gòu)成，每個(gè)器官在發(fā)育來源有較大的相關(guān)性。如頭面部的結(jié)締組織、軟骨和骨以及肌肉均來源于外胚間充質(zhì)。上皮組織可來源于內(nèi)胚層，也可來源于外胚層，因此在組織結(jié)構(gòu)上有相似之處，在發(fā)育相關(guān)疾病的組織來源上有一定的相關(guān)性，因此原來編排的七個(gè)模塊之間的內(nèi)容部分仍有相關(guān)性，比如第一模塊口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病和第二模塊牙發(fā)育及發(fā)育相關(guān)疾病中的口腔頜面部囊腫中就有較大的相關(guān)性，囊腫的囊壁上皮大多數(shù)來源于口腔頜面部發(fā)育過程中的外胚層上皮殘留，兩個(gè)模塊有相關(guān)性，卻分成兩個(gè)模塊去學(xué)習(xí)，容易造成學(xué)生認(rèn)知上的混亂。針對(duì)這個(gè)問題，筆者擬對(duì)現(xiàn)有的模塊進(jìn)行部分調(diào)整和修改，仍然分為七個(gè)模塊，但每個(gè)部分模塊的內(nèi)容進(jìn)行了一些調(diào)整。實(shí)際上整個(gè)口腔頜面部可以分為兩個(gè)部分，牙和非牙組織，非牙組織中包括口腔黏膜、唾液腺、舌、腭、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)等。疾病方面也可分為發(fā)育性和非發(fā)育性疾病塊。因此重新進(jìn)行模塊的編排，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及其相關(guān)疾?。òㄑ赖陌l(fā)育和非牙組織的發(fā)育），內(nèi)容包括與牙發(fā)育和口腔頜面部非牙組織發(fā)育的過程、發(fā)育異常和導(dǎo)致的由于口腔頜面部發(fā)育過程中殘留的外胚層上皮來源的各種牙源性囊腫和非牙源性囊腫、牙源性腫瘤及瘤樣病變，主要是與發(fā)育相關(guān)的常見疾?。坏诙K為牙體組織的基礎(chǔ)和疾病，主要講述牙體組織的正常組織結(jié)構(gòu)以及后天因?yàn)楦鞣N非發(fā)育性病因?qū)е碌难荔w組織的疾病（包括齲病、牙髓炎和根尖周炎）；第三模塊為牙周組織基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，主要講述牙周組織的正常組織結(jié)構(gòu)及其非發(fā)育性的與牙周組織相關(guān)的疾??；第四模塊為口腔黏膜基礎(chǔ)與相關(guān)疾病，主要講述口腔黏膜的正常組織結(jié)構(gòu)以及非發(fā)育性口腔黏膜的相關(guān)疾病；第五模塊為唾液腺基礎(chǔ)與疾病，主要講述唾液腺的正常組織結(jié)構(gòu)及其非發(fā)育性唾液腺相關(guān)疾病；第六模塊為口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤和瘤樣病變，主要講述口腔內(nèi)非發(fā)育性的腫瘤和瘤樣病變；第七模塊為頜骨以及顳下頜關(guān)節(jié)基礎(chǔ)與疾病，主要講述頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)及其相關(guān)疾?。ㄔ撃K為自學(xué)部分）。

3.3 導(dǎo)讀內(nèi)容沒有認(rèn)真解讀 教材重新編排整合后，教學(xué)順序與原教材完全不同，同時(shí)模塊教學(xué)法也對(duì)教師及教材提出了新的要求，原有的教科書已經(jīng)不是模塊教學(xué)的最適合教材，教師須對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式進(jìn)行大范圍調(diào)整，包括教學(xué)大綱、教案和講稿的內(nèi)容都要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修改，使模塊教學(xué)內(nèi)容成為有一條明確主線的一體化教學(xué)內(nèi)容，筆者前期在這個(gè)方面上只是在教學(xué)方式、講稿上形成一個(gè)導(dǎo)讀，但教學(xué)大綱上沒有同步調(diào)整，同時(shí)沒有組織學(xué)生認(rèn)真解讀導(dǎo)讀內(nèi)容，使得部分學(xué)生可能對(duì)所實(shí)施的教學(xué)模式認(rèn)識(shí)不夠，從而導(dǎo)致與教師上課的節(jié)奏不能保持同步，影響了教學(xué)效果。針對(duì)這個(gè)問題，筆者將在往后的教學(xué)中先把導(dǎo)讀部分上傳到智慧樹的翻轉(zhuǎn)課堂，讓學(xué)生先了解這一教學(xué)模式，并在教學(xué)中不斷強(qiáng)化和解讀模塊學(xué)習(xí)的意義。

此外，本教學(xué)模式對(duì)于教師的要求會(huì)更高，不僅要求教師掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，能融會(huì)貫通，同時(shí)也需要教師不斷學(xué)習(xí)，把最前沿的研究成果引入到教學(xué)中；同時(shí)這種教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生也是一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)用不好，可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)極端，一是學(xué)習(xí)能力比較強(qiáng)的學(xué)生會(huì)得心應(yīng)手，舉一反三，但可能對(duì)于一些領(lǐng)悟力稍微弱一些、習(xí)慣應(yīng)試教育模式的學(xué)生而言，這個(gè)模式會(huì)讓他們感覺比較混亂，不知所云，導(dǎo)致厭學(xué)。因此如何引導(dǎo)學(xué)生有效高效地學(xué)習(xí)，需要師生共同努力。

本教學(xué)方法目前主要在大二學(xué)生中實(shí)施，由于學(xué)生在這個(gè)階段學(xué)習(xí)中對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)知還不是很深，因此知識(shí)的應(yīng)用和內(nèi)化收效也不是很高，針對(duì)這個(gè)問題，除了要繼續(xù)執(zhí)行的模塊教學(xué)，也應(yīng)該增加如學(xué)生PPT匯報(bào)、小組討論、PBL以及情景模擬教學(xué)等多種教學(xué)方法及手段的綜合應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的內(nèi)容，并根據(jù)學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)，探索一種更好地以培養(yǎng)學(xué)生綜合能力為目標(biāo)的教學(xué)模式。