司勝林

（南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000）

乳蛾病為兒童常見的肺系疾病之一，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“急性扁桃體炎”“急性化膿性扁桃體炎”“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”等疾病，臨床較為常見。張國亭是南陽市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，長期從事教學(xué)、臨床及科研工作，善用中醫(yī)藥辨治各科疾病，深受患者好評。其依據(jù)乳蛾病的臨床演變特征，運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將該病辨為風(fēng)火犯肺證、熱毒熾盛證、陰虛痰瘀證，分別對應(yīng)西醫(yī)所論述急性化膿性扁桃體炎的急性期、成膿期、恢復(fù)期，針對該病臨床表現(xiàn)及演變特點，運用中醫(yī)藥理論辨證施治，療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張師辨治乳蛾病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗介紹如下，以供參考。

1 乳蛾病病因病機

乳蛾為兒科常見病，以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童常見。本病由邪氣客犯咽喉、喉核，致使喉核內(nèi)氣滯血壅甚者血敗肉腐而發(fā)病，因喉核紅腫、形似蠶蛾，故名乳蛾，又名喉蛾、雙蛾風(fēng)；發(fā)于一側(cè)的為單蛾，發(fā)于雙側(cè)者為雙蛾［1］，喉核潰爛者為爛乳蛾。該病以發(fā)熱或高熱，咽喉腫痛漸起，喉核漸變腫大、色澤漸轉(zhuǎn)深紅或黯紅直至喉核潰爛化膿、伴見吞咽不舒為主要臨床表現(xiàn)。因邪氣循經(jīng)犯咽結(jié)聚于咽喉或邪毒直接侵襲喉核，導(dǎo)致喉核部位氣滯血壅、肌膜灼傷、血敗肉腐而致病發(fā)［2］。

2 臨床經(jīng)驗

2.1 對乳蛾病病因病機、治則治法的認(rèn)識 張師指出，乳蛾發(fā)病途徑分為三類：一是風(fēng)火（或暑熱，或濕熱，或燥熱，或風(fēng)寒之邪侵襲機體后從陽化熱；言風(fēng)火而不言風(fēng)熱者，以火為熱之極者）之邪自外經(jīng)口鼻侵入肺衛(wèi)，循經(jīng)上犯，結(jié)聚于肺之門戶咽喉；二是機體內(nèi)蘊之熱毒直接上犯喉核；三是自外侵入之風(fēng)火誘動內(nèi)蘊之熱毒共同結(jié)聚于咽喉。三種發(fā)病途徑致使咽喉部位氣滯血壅、喉核灼傷而發(fā)病，進而造成津煎成痰、血敗成瘀、肉腐成膿、痰瘀互結(jié)、陰血耗傷等；風(fēng)火、熱毒為致病的邪氣因素，痰、瘀、膿為發(fā)病后生成的病理產(chǎn)物，陰血耗傷為邪正斗爭過程中機體正氣被損耗后出現(xiàn)的病理狀態(tài)。急性期以風(fēng)火侵襲肺衛(wèi)的衛(wèi)分證為主要病機，可涉及熱毒熾盛的氣分證；化膿期以熱毒熾盛、肉腐成膿、生痰致瘀的氣分證為主要病機，可涉及風(fēng)火留戀的衛(wèi)分證、陰血耗傷的營分證；恢復(fù)期以陰液（氣陰）耗傷、痰瘀互結(jié)的營分證、血分證為主要病機，可涉及熱毒留戀的氣分證。因此，在治療方面，急性期以疏散風(fēng)火為主，兼以清熱；化膿期以清熱解毒、消癰排膿為主，兼以疏散風(fēng)火或養(yǎng)陰解毒；恢復(fù)期以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為主，兼以清解熱毒。通過針對性的辨證施治，可使乳蛾病由重轉(zhuǎn)輕、及時向愈。

2.2 中醫(yī)藥序貫辨治

2.2.1 風(fēng)火犯肺證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作期，以風(fēng)火之邪外襲或風(fēng)寒之邪外襲肺衛(wèi)蘊熱之體而從陽化熱，再加上小兒多食肥甘等而致積熱內(nèi)蘊，“火熱陽邪，其性炎上”，咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)火之邪侵入，咽喉首當(dāng)其沖。復(fù)加小兒“純陽”之體、“發(fā)病容易，傳變迅速”“臟腑嬌嫩””易虛易實”的生理病理特點，邪氣外襲易從火化，隨之邪熱結(jié)聚咽喉而發(fā)為本病。此正如《瘍科心得集》中所述的“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”［3］。癥見：咽痛、咽干不適，口渴，發(fā)熱漸起、惡寒或不惡寒，扁桃體發(fā)紅充血，可伴見鼻塞、流涕、頭痛、咳嗽，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)；治療以疏散風(fēng)火、清熱利咽為法，方選銀翹散合散蛾湯［4］572，或選清咽解毒湯［5］化裁治療。基礎(chǔ)方（本文藥量為10 kg 體重患兒所需用量，臨證可據(jù)體重差異調(diào)整用量）：金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，炒牛蒡子5 g，荊芥5 g，薄荷2 g，蘆根10 g，桔梗2 g，甘草2 g，蟬蛻2.5 g，僵蠶2.5 g，山豆根5 g。風(fēng)邪偏盛加防風(fēng)5 g，菊花5 g；流涕明顯加炒蒼耳子2～4 g，蔥白適量（0.5～1根）；發(fā)熱明顯加大蘆根用量至20 g，可另加浮萍5 g、黃芩5 g；咳嗽頻繁加前胡5 g；部分現(xiàn)脾胃虛寒之征、服藥易嘔患兒加生姜2 g、陳皮2 g。本證病程較短，治療顯效則風(fēng)火疏、蘊熱散而病解，治療效差則病情可在1～2 d時間內(nèi)急速演變?yōu)闊岫緹胧⒆C［6］。

2.2.2 熱毒熾盛證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作的釀膿期、成膿期，系風(fēng)火犯肺證失治、誤治或治療失敗急速演變而來。熱毒之邪熾盛，灼于咽喉，“火邪易致瘡瘍腫毒”，致乳蛾紅腫熱痛，熱毒自衛(wèi)氣內(nèi)侵營血致氣血壅滯、郁而化熱、熱盛肉腐、成膿；正如《醫(yī)宗金鑒》“外科心法要訣——癰疽總論歌”中所論“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”［7］。癥見：咽部熱痛較劇伴見咽部腫脹感（痛脹可連及耳根，腫脹明顯者可導(dǎo)致吞咽困難），扁桃體紅腫、有黃白色膿點或滿布膿片，咽峽紅腫，頜下腫痛，高熱反復(fù)或高熱持續(xù)難退，多伴有咳嗽、口臭、腹脹、便秘，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈洪數(shù)；治療以清熱解毒、消癰排膿為法，方選五味消毒飲、白虎湯合桔梗甘草湯化裁治療。基礎(chǔ)方：金銀花10 g，菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，天葵子10 g，石膏20 g，知母5 g，桔梗2～4 g，甘草2～4 g。可加入黃芩10 g、連翹10 g、焦梔子10 g 增強清熱解毒之功；高熱持續(xù)不退加蘆根20 g、羚羊角5 g（可以6 倍量山羊角或足量市售羚羊角口服液代替）；咳嗽有痰加浙貝母5～10 g；大便干結(jié)加大黃3～10 g，后下；部分現(xiàn)脾胃虛寒之征、服藥易嘔患兒加干姜2～10 g、陳皮2～10 g以溫中止嘔、寒熱同治。本證治療顯效則可在2～3 d內(nèi)熱清毒散、氣血流通而痛腫減輕、體溫漸平，遂轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，治療效差或失敗則病情在1～3 d 內(nèi)演變?yōu)楹戆b［8］（咽周膿腫）之熱毒熾盛證。

2.2.3 陰虛痰瘀證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作的恢復(fù)期，系熱毒熾盛證治療有效后演變而來。本證因熱毒熾盛、氣血壅滯、肉腐成膿過程中導(dǎo)致陰津或（和）肺脾之氣耗傷，痰瘀互結(jié)于乳蛾而成；或臟腑功能失調(diào)，氣機不暢，痰濁內(nèi)生，邪毒滯留，氣滯血瘀，脈絡(luò)閉阻，痰瘀互結(jié)，易與熱毒交結(jié)，留戀咽喉而成。癥見：乳蛾痛脹緩解、紅腫消退但膿跡未凈或不脫，熱勢已退，咳嗽有痰或頻頻清嗓子，舌紅、苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。治療以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為法，方選養(yǎng)陰清肺湯化裁治療。基礎(chǔ)方：生地黃5 g，玄參5 g，麥冬5 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙貝母5～10 g，薄荷2 g，甘草2 g。咽痛留戀可加連翹10 g，黃芩10 g，炒牛蒡子5 g；口渴明顯可加天花粉5 g；痰多加前胡5 g；頜下蕈核腫硬可加牡蠣15 g，夏枯草5 g，澤漆15 g；乏力少氣可加南沙參5 g，太子參5 g；納差口淡可加雞內(nèi)金2 g，砂仁2 g；大便稀溏可加炒山藥10 g，煨肉豆蔻2～5 g。本證治療顯效則可在2～4 d 之內(nèi)使痰瘀去而乳蛾膿跡剝脫并變小，氣陰復(fù)而乳蛾暗紫顏色漸恢復(fù)為鮮活之紅色，治療效差則病情可演變?yōu)殛幪撔皯僮C。

2.3 用藥特點

2.3.1 選藥用藥特點 ①藥選寒涼。以本病多為風(fēng)火之邪侵襲肺衛(wèi)蘊熱之體，再加上小兒多食肥甘且不自止而致積熱內(nèi)蘊，復(fù)加小兒“純陽”之體，使得本病呈現(xiàn)出一派風(fēng)火熱毒之相，故而在選藥上多選性味寒涼之品。②藥性清浮。咽喉為肺之門戶，位于上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”“風(fēng)為陽邪、易襲陽位”“火熱陽邪，其性炎上”，故而在選用寒涼之藥治療本病的同時，尤其是風(fēng)火犯肺的急性期，應(yīng)注意選擇輕清上浮之藥，如金銀花、菊花、連翹、竹葉、薄荷、蟬蛻、僵蠶等，以期藥物迅速在上焦發(fā)揮作用。③藥量宜重?！帮L(fēng)性善行而數(shù)變”“火邪易致瘡瘍腫毒”，本病重癥患者的病情進展迅速，可在1～2 d 內(nèi)迅速導(dǎo)致血敗肉腐成膿，因而治療上應(yīng)及時、速效，以直折病勢、截斷病情進展。為達到此治療目的，宜應(yīng)用較大劑量藥物甚至超大劑量藥物，以霸治法［4］241強迫病情按照預(yù)期效果改善，這一點在釀膿期的熱毒熾盛證階段尤為重要。需要指出的是，藥性輕清上浮與藥用重量并不矛盾——傳統(tǒng)上認(rèn)為治療上焦疾病不僅藥性宜輕清、藥量也應(yīng)小、服用次數(shù)宜頻，以期藥物能在上焦更好地發(fā)揮作用，但張師在臨床上經(jīng)反復(fù)實踐后證明，治療乳蛾時若藥量不夠足的話，無以迅速遏制病情進展，難以達到預(yù)期治療效果。④藥味宜甘。兒童服藥較成人困難，若藥物過于苦澀則往往導(dǎo)致患兒不配合用藥、配合用藥卻難以下咽或咽下后旋即嘔吐，家長失去治療耐心，最終導(dǎo)致治療失敗，故而藥物宜選甘甜之品，如蘆根、麥冬、生地黃、甘草等，可進一步加入冰糖、甜葉菊等矯味劑以期能順利用藥起效。⑤加用引經(jīng)藥。為使藥物直接發(fā)揮作用，應(yīng)加用引經(jīng)藥如桔梗、射干、炒牛蒡子，以引藥直達咽喉、直中病的。⑥佐制用藥、顧護脾胃。本病治療過程中多選用性味甘寒之品且用量較大，與脾胃性喜溫?zé)岬纳硖匦杂羞`，再加上兒童“臟腑嬌嫩”“易虛易實”“脾常不足”的生理特點，治療過程中需及時應(yīng)用顧護脾胃的藥物，如砂仁、陳皮、生姜、干姜、山藥來佐制甘寒藥物的偏性。

2.3.2 煎藥、服藥注意事項 中藥的煎煮方法事關(guān)藥物有效成分的留取和藥效好壞，礦石類藥物如石膏等每需先煎，性味輕清之品如金銀花、竹葉、菊花等每需后下，這些細(xì)節(jié)較費工耗時，再加上小兒抗拒服藥而不斷哭鬧、不喜藥味而服藥困難，煎煮藥液較多患兒不愿咽服或咽服量達不到需要量或服藥后旋即吐出等，使家長失去耐心而導(dǎo)致治療失敗。近年來隨著中藥配方顆粒在臨床中的推廣應(yīng)用，這類情況已大為改觀。中藥配方顆粒所需用量與上述飲片相同，使用時可先將混合好的配方顆粒倒入雙層保溫碗（優(yōu)點：散熱慢，保溫久，高溫維持時間長，相對提高了中藥配方顆粒的溶解度），加入適量沸水浸泡1 min 后均勻搖動藥液，中藥配方顆粒充分溶解后即可喂服；所用的水量可控制在與兒童年齡相符的范圍內(nèi)，因而使得喂藥和治療成功率大大提高。

3 典型病案

患者，男，8 歲，25 kg，2021 年 5 月 11 日初診。主訴：咽痛2 天，發(fā)熱1 天?；颊弑馓殷w化膿性病變反復(fù)發(fā)病5年有余，每次發(fā)病均化膿，需靜滴抗菌藥物及地塞米松方能緩解，愈后每2～3 個月復(fù)發(fā)1 次。2 天前患兒再次出現(xiàn)咽痛，經(jīng)服用蒲地藍(lán)消炎口服液效果不理想，昨日出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)測新型冠狀病毒核酸陰性后加用退熱藥物，但繼續(xù)口服用藥仍未收顯效，轉(zhuǎn)來中醫(yī)診療。刻診：發(fā)熱，間斷惡寒，咽痛于吞咽時加重，雙側(cè)乳蛾紅腫明顯、上布點狀及小片狀膿膜，口渴、口臭，咳嗽，面赤，溲黃便秘，舌紅，苔黃津少，脈數(shù)。查體：急性病容，體溫38.9 ℃，咽痛明顯，扁桃體Ⅱ°腫大、充血色黯，表面有黃白色膿性分泌物并呈點片狀分布，咽峽紅腫，頜周腫痛，呼吸快，心率快。血常規(guī)：WBC 20.86×109/L，NEUT% 85%，LYMP%8.6%，HCRP：112 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳蛾（熱毒釀膿、風(fēng)火傷津證）。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎化膿期，全身炎癥反應(yīng)綜合征。治法：清熱解毒，消癰排膿，疏風(fēng)養(yǎng)陰。方選五味消毒飲、白虎湯、桔梗甘草湯化裁，藥物組成：金銀花25 g，菊花25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，天葵子25 g，石膏50 g，蘆根50 g，知母10 g，桔梗10 g，甘草15 g，天花粉10 g，大黃5 g，神曲25 g。取中藥配方顆粒劑3 劑，每劑均分3 次服用，開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。服藥期間體溫升至38 ℃及以上時加用雙氯芬酸鈉片12.5～25 mg 碾碎后口服降溫。2021 年5 月14 日二診：述服藥4 次后解大便1 次，熱峰旋即降低，服藥6 次后體溫維持在正常范圍，自覺咽痛明顯減輕?？淘\：雙側(cè)乳蛾黯紅，邊際不整，上布散在點狀膿跡及粒狀突出，口渴，舌體紅瘦，苔薄津少，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫36.4 ℃，咽痛明顯，扁桃體Ⅰ°腫大、充血不明顯，表面有小點狀膿跡，咽峽紅腫消退，頜下蕈核質(zhì)硬，直徑約0.5 cm，觸之可移動，與周圍軟組織無粘連，呼吸、心率正常。血常規(guī)：WBC 9.8×109/L，HCRP：26 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳蛾（熱毒留戀、陰津耗傷、痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎恢復(fù)期。治法：解毒養(yǎng)陰、化痰散瘀。方選五味消毒飲合養(yǎng)陰清肺湯化裁，藥物組成：金銀花25 g，菊花 25 g，蒲公英 25 g，桔梗 10 g，甘草 10 g，生地黃10 g，麥冬 10 g，赤芍 10 g，牡丹皮5 g，浙貝母15 g，牡蠣25 g，夏枯草10 g，薄荷5 g。取中藥配方顆粒4 劑，每劑分3 次用，開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。2021年5 月19 日三診：患兒神清，精神可，無咽痛，雙扁桃體回縮，扁桃體及咽腔淡紅，扁桃體上無膿性分泌物及顆粒突出，頜下蕈核質(zhì)軟回縮，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，納眠及二便正常。血常規(guī)：WBC 6.3×109/L，HCRP：3.5 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳娥（陰津耗傷證）。治法：養(yǎng)陰增液。方選養(yǎng)陰清肺湯化裁，藥物組成：生地黃5 g，玄參5 g，麥冬10 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙貝母10 g，牡蠣25 g，夏枯草10 g。取中藥配方顆粒6 劑，每劑分3 次，用開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。7 個月后電話隨訪，家長告知一切正常。

按：患者初診時辨為熱毒釀膿、風(fēng)火傷津證，治以清熱解毒、消癰排膿、疏風(fēng)養(yǎng)陰；二診時辨為熱毒留戀、陰津耗傷、痰瘀互結(jié)證，治以解毒養(yǎng)陰、化痰散瘀；三診時辨為陰津耗傷證，治以養(yǎng)陰增液。根據(jù)病情序貫辨證治療，故療效靈驗。

4 結(jié) 語

張國亭主任中醫(yī)師認(rèn)為該病的致病因素可責(zé)之于外因、內(nèi)因、內(nèi)外因相合，隨病情進展出現(xiàn)病理產(chǎn)物并耗傷機體正氣；外因多為風(fēng)火犯肺，內(nèi)因多為熱毒蘊結(jié)，正氣耗傷多為陰液耗傷或氣陰耗傷。發(fā)病過程為外感風(fēng)火之邪侵犯肺系，循經(jīng)上擾，熱壅咽喉，或內(nèi)蘊之熱毒直犯喉核，進而導(dǎo)致津煎、血敗成瘀、肉腐成膿、痰瘀互結(jié)、陰血耗傷等。治療經(jīng)驗為分階段針對性辨證施治：風(fēng)火侵襲肺衛(wèi)的衛(wèi)分證階段以疏散風(fēng)火為主，兼以清熱；熱毒熾盛的化膿期氣分證以清熱解毒、消癰排膿為主，兼以疏散風(fēng)火或養(yǎng)陰解毒；陰液（氣陰）耗傷、痰瘀互結(jié)的恢復(fù)期營分證以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為主，兼以清解熱毒。

綜上所述，張國亭主任中醫(yī)師運用中醫(yī)藥理論序貫辨治乳蛾病的相關(guān)理論詳實，臨床療效穩(wěn)固，值得在臨床上推廣應(yīng)用。其治療乳蛾病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，值得吾輩繼承和發(fā)揚。