賀恒禎，梁 鴻，逯克娜，馬平蘭

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導 林寒梅

圍絕經期指婦女絕經前后的一段時期，包括血清激素水平顯示絕經趨勢的變化，一直到最后一次月經后1年結束。因卵巢功能衰退，引起機體內分泌失調、免疫力低下和植物神經功能紊亂的癥候群，即為圍絕經期綜合征，臨床癥狀可見月經紊亂、潮熱汗多、煩躁易怒、焦慮不安、心煩失眠、性交疼痛、排尿困難等不適癥狀。這些不適癥狀不僅讓患者苦不堪言，還嚴重影響了個人的生活和家庭的和諧。目前，圍絕經期綜合征西醫(yī)治療主要以激素治療（MHT）為主，而大部分患者因為存在對激素制劑的誤解和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應如增加子宮內膜癌、乳腺癌等風險的恐懼心理，使患者的依從性降低而影響療效，在一定程度上也限制了臨床推廣。據(jù)統(tǒng)計，全國有1.3 億圍絕經期婦女，預計2030 年將達約2.8 億（全球將增長到12億）［1］，圍絕經期婦女群體越來越龐大。隨著社會的發(fā)展、居民生活水平的提高及保健意識的提升，人類期望壽命逐漸延長，提高圍絕經期女性的生活質量已經被列入了21 世紀健康的三大主要課題之一［2］。中醫(yī)重在治本，具有副作用小的優(yōu)勢，讓越來越多的圍絕經期綜合征患者更期待中醫(yī)治療。

林寒梅教授是廣西名中醫(yī)，博士研究生導師，廣西中醫(yī)藥大學重點學科中醫(yī)婦科學的學科帶頭人。林教授從醫(yī)三十余載，精于懸壺之術，融古匯今，臨床運用補腎疏肝、調理陰陽法治療圍絕經期綜合征，收效滿意。筆者有幸侍診于側，將林教授經驗試作擷菁，以供同道參詳。

1 圍絕經期綜合征的中醫(yī)病機

雖然在中醫(yī)古代醫(yī)籍中沒有圍絕經期綜合征病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)當屬于“臟躁”“百合病”“老年血崩”“年老經斷復來”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病的病因病機有諸多認識，林教授認為腎虛為根本病機，肝郁為關鍵病機。

1.1 腎虛為圍絕經期綜合征的根本病機 女性的一生經歷了經、孕、產、乳的生理過程，耗傷精血，天癸近竭之時，任脈和太沖脈虛衰，精虧血少，處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)。腎陰虧虛，無以制陽，陽失潛藏，虛熱內生，而致熱伏沖任，擾動血海，出現(xiàn)月經紊亂等。腎主藏精，精能化血，血能養(yǎng)精，癸水過少，精無以養(yǎng)，腎精不足，精虧血枯，腎氣亦無以化，腎氣衰而月經絕。腎主蟄守位，當腎失封藏機能，加之“陽常有余”，則心之君火、肝腎之相火妄動，出現(xiàn)心神不安，焦慮、心煩、失眠等癥。“五臟相移，窮必及腎”，腎為五臟陰陽之根本，若出現(xiàn)腎氣虧虛，腎陰陽無以滋生，精血不足，沖任空虛，亦會使其他臟腑出現(xiàn)陰陽失調。故林教授認為，腎虛為圍絕經期綜合征的根本病機。

《黃帝內經》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……”“七七”是女子由“壯”到“老”的一個轉折點，機體通過陰陽消長變化適應這種“腎精匱乏”的狀態(tài)，以期達到低水平的“陰平陽秘”狀態(tài)，正如《素問·生氣通天論》指出：“陰平陽秘，精神乃治。”而臨床上部分圍絕經期婦女因各種社會、心理或生理因素導致機體不能適應這種急劇的生理變化，導致陰陽失衡而生諸癥。故林教授認為，陰陽失調是本病諸癥產生的原因。

1.2 肝郁是圍絕經期綜合征發(fā)病的關鍵病機 《本草綱目》云：“女子，陰類也，以血為本……”說明女子以血為本，女性一生中所經歷的經、孕、產、乳均以血為用，經過三十余年的消耗，屢脫于血，而肝主藏血，其貯藏血液、調節(jié)血量的機能恰為其所用，故有“肝為女子之先天”之說。肝的疏泄生理機能正常，則全身氣機暢達，氣血的運行輸布正常，情志舒暢，月經正常來潮等。絕經前后的女性有著社會和家庭雙重責任，經濟、精神雙重壓力等，影響其情志，使肝失條達，氣機不暢，故在七七天癸竭絕，精血虧虛之時，極易出現(xiàn)“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘”，正如朱丹溪所說：“……一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！庇指螢槟I之子，肝氣郁滯，疏泄失司，使腎失封藏，腎氣固攝失調，出現(xiàn)經期紊亂等；另一方面若肝血不足，引起腎陰虧虛而相火偏亢，水不涵木，同時陰不能制約陽，而致肝陽上擾，出現(xiàn)失眠等癥，子盜母氣，加重腎虛之征。肝腎同源，精血互生，腎精肝血，榮則俱榮，損則俱損。故林教授認為，肝郁是本病發(fā)生的關鍵病機。

1.3 本病與任督二脈關系密切 任督二脈屬于奇經八脈，均起于胞中，下出會陰，胞中即女子胞、胞宮，主持月經的生理機能，是月經來潮的主要器官，二脈同出會陰，故圍絕經期出現(xiàn)的諸癥與任督脈關系密切。任脈循行于腹面正中線，多次與足三陰經及陰維脈交會，調節(jié)陰經氣血，為“陰脈之?！?，任脈虛衰，陰經氣血失調，患者可出現(xiàn)月經紊亂。督脈絡腦、絡腎，循行于背部正中，多次與手足三陽經及陽維脈相交會，總督一身之陽氣，為“陽脈之?！薄！端貑枴吩啤岸矫}，任脈和諸陽皆起于頭”，故任督脈異常，與心腦功能關系密切，易影響陽氣的運行，使陽不入陰，導致心神不寧，失眠，加上女性“七七”天癸近于竭絕，任脈虛，精虧血少，腎水不足，陰不斂陽而陽獨亢，陰陽失調出現(xiàn)失眠、煩躁易怒，甚至抑郁等癥。

2 臨證治療經驗

林教授結合古今醫(yī)家對圍絕經期綜合征病機的論斷和自己的理解，在臨床實踐中常以腎虛肝郁、陰陽失調為辨證切入點，治療本病常常以內調肝腎陰陽為主，輔以心理疏導，并將治未病思想融入其中，充分利用中醫(yī)整體觀念和辨證論治的獨特優(yōu)勢，在臨床治療本病時靈活施以內外同治之法，在提高臨床療效的同時提升患者的生活質量。

2.1 內治以補腎為主，兼以疏肝 林教授認為，天癸的至與竭、任脈的盛與衰，決定于腎氣的充盛及肝氣的調達，“七七”前后，腎氣將逐漸從旺盛走向衰敗，沖任失養(yǎng)，精血開始耗竭虧虛，肝腎又同宗同源，腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)、疏泄，進而出現(xiàn)一系列的圍絕經癥狀，故在治療中注重補腎、疏肝，并注意治療的個體化。林教授根據(jù)多年臨床經驗擬制林氏更年康經驗方：白薇10 g，山茱萸15 g，白術10 g，珍珠母30 g，遠志6 g，黃芪 20 g，熟地黃 15 g，麻黃根9 g，川芎 10 g，首烏藤15 g，浮小麥 15 g，北沙參 10 g，合歡花 15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。全方使腎陰得滋，肝陽得潛，陰陽調和。在兼證的治療上，林教授提出：頭暈目眩者加用菊花、天麻清肝明目、平肝熄風；氣虛甚者黃芪加量；陰虛明顯者加用枸杞子、旱蓮草滋補腎陰。

2.2 外治以任督姜灸治療，平調陰陽 任脈主陰，為“陰脈之?！保靼?，具有調月經、促進女子生殖功能等作用；督脈主陽，為“陽脈之海”，維系一身之陽氣。任督二脈維持著人體陰陽脈氣的平衡，保證正常生理功能。林教授在采用中藥方劑進行治療的同時善于配以任督姜灸平調陰陽加強療效，每周施灸1～2 次，3周為1 個療程，間隔1 周，共治療3 個療程，收效較好。具體方法：在人體背部督脈走罐后，將任督姜療藥粉（組方：當歸10 g，炒川楝子6 g，大血藤12 g，醋香附10 g，郁金6 g，三七3g，白芷10 g，丹參15 g，川芎9 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，醋延胡索10 g）姜汁調敷于督脈部位（自大椎穴至腰俞穴），再施以隔姜灸20 min，另取一份藥粉以姜汁調敷于任脈神闕、陰交、氣海、石門、關元、中極等。姜療藥粉方中炒川楝子、醋香附、郁金、醋延胡索疏肝解郁，行氣止痛；川芎、白芷為婦科經典用藥，川芎活血兼能行氣，為血中之氣藥，使氣行則血行，白芷祛風止痛；三七、丹參、大血藤活血化瘀，當歸、雞血藤補血活血；肝藏血，且經水出諸腎，故用續(xù)斷、桑寄生壯水之主，補腎填精。任督姜灸適用于腎陰虛、腎陽虛或肝腎陰虛的患者，原理是以灸促藥，以藥強灸，通過大面積、大劑量滲透的溫熱方式使經絡暢通，激發(fā)經氣，最大程度調節(jié)五臟六腑及全身氣血，內達臟腑，外通肢節(jié)，從而達到益腎通督、溫陽散寒、補腎調肝、調理沖任、強壯真元、溫通氣血的功效。林教授調理陰陽從主一身之陰經和陽經的任督二脈入手，引陽入陰，達到平衡臟腑氣血陰陽，使機體達到最佳的健康狀態(tài)，平安度過圍絕經期。

2.3 調暢情志，貫穿始終 圍絕經期是卵巢功能衰退后周身內分泌平衡失調的過渡時期，在該階段女性雌激素分泌不足，引起情感變化的敏感性增加［3］，而此時婦女正當在事業(yè)和家庭中處于重要的地位，她們需要旺盛的精力和健康的體魄。圍絕經期出現(xiàn)的各種癥狀讓患者苦不堪言，煩躁、抑郁癥發(fā)生率也顯著升高。林教授在臨床中尤其注意心理疏導的重要性，在臨證時常常以言語慰藉此類患者，平衡患者心理，讓患者樹立信心，消除顧慮，少動怒，加強心理保健，以期取得更好的治療效果。

2.4 未病先防 林教授從《黃帝內經》“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”感悟到，五七之齡，女性機體開始衰老，陽明經氣血不再旺盛，六七三陽脈衰，機體各大系統(tǒng)均開始出現(xiàn)衰老，因而在門診常建議35 歲以上的女性患者，做日常保健可配合任督姜灸進行調治全身經氣血，激發(fā)經氣，最大程度調節(jié)五臟六腑及全身氣血，達到強壯真元、調和陰陽的作用，還可以在相應的腧穴（如三陰交、足三里、腎俞等）上給予適宜的針灸刺激或按摩以補氣血調陰陽，其中三陰交為足三陰經之交會穴，針刺其能培補后天之本；足三里為足陽明胃經之合穴，補法針刺可促進陰血化生，使機體氣血充盛，榮養(yǎng)沖任；腎俞是腎的背俞穴，是腎氣轉輸、輸注之穴，主治下元諸虛。同時叮囑患者經常練習八段錦、太極等，以激發(fā)機體自我調整并維持機體的陰陽平衡，扶助正氣，改善體質狀態(tài)，提高機體抵抗疾病的能力，從而達到防病保健、延緩衰老的目的。

林教授認為，在防治圍絕經期綜合征時，應基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治之道，以《黃帝內經》經典理論發(fā)微圍絕經期綜合征的病因病機，并通過補腎疏肝、調理陰陽之法來治療圍絕經期綜合征諸癥。同時，提倡女性在圍絕經期到來之前配合治未病方法，積極預防以推遲圍絕經期和衰老的到來或減輕圍絕經期的各種不適癥狀，阻止圍絕經期綜合征或其并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量。

3 驗案舉隅

患者，女，49 歲，初診時間：2021 年 7 月 30 日。訴停經3個月，潮熱盜汗，煩躁易怒，頭暈，腰酸，夜寐差，多夢，納差，大便干而難解，1次/2天，小便調。查體見舌紅少苔，脈細弦。查性激素六項顯示：FSH 23.3 mIU/ml，LH 8.36 mIU/ml，E2＜10 pg/ml，P 0.4 ng/ml，T 0.31 ng/ml，PRL 16.29 ng/ml?？箍娎展芗に兀ˋMH）0.05 ng/ml。子宮附件B超提示：子宮內膜厚4 mm，雙側卵巢萎縮。西醫(yī)診斷：圍絕經期綜合征；中醫(yī)診斷：經斷前后諸證，證屬腎虛肝郁、陰陽失調。治以滋陰疏肝，平調陰陽，予林氏更年康加減口服，處方：煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃芪20 g，首烏藤15 g，浮小麥15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，珍珠母15 g，合歡花15 g，白薇10 g，白術10 g，川芎10 g，石決明 10 g，北沙參10 g，麻黃根 9 g，遠志 6 g，五味子 6 g。10 劑，每日 1 劑，水煎分早晚溫服，配合任督姜灸治療和心理疏導，并囑其適當鍛煉。8 月10 日復診，訴上癥好轉，夜寐轉佳，腰酸，舌質稍紅，苔薄白，脈細，上方去石決明、珍珠母、麻黃根、浮小麥，加黃精、枸杞子各10 g，10 劑，并按療程行任督姜灸，配合練習八段錦。8 月19 日復診，諸證皆除，此時需固護其本，效不改方繼續(xù)服藥10劑。后電話隨訪3個月，患者上癥未發(fā)，納寐可，二便調。

按語：患者年七七，天癸竭，腎氣漸衰，陰陽失調，營衛(wèi)不和，故腰酸，潮熱盜汗，腎虛精虧，陽不入陰，夜寐差，多夢，腎藏精，肝藏血，精血互生，肝腎同源，腎精逐漸虧損，腎中元陰得不到補充致水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，煩躁易怒；肝失疏泄，脾胃樞轉不利，故納運失常、納差；水谷精微布散不到頭面，故頭暈，氣機不暢，大腸傳導失司，則大便干而難解。治當予補腎疏肝、調理陰陽之法，使各臟腑功能協(xié)調。一診方中黃芪、白術、麻黃根、浮小麥益氣斂陰止汗，白薇、北沙參、熟地黃滋陰除煩，山茱萸、熟地黃補益肝腎，珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣育陰潛陽、鎮(zhèn)靜安神，石決明平肝潛陽，遠志、首烏藤養(yǎng)心安神，五味子滋腎、寧心安神，川芎、合歡花、煅牡蠣舒郁行氣、活血安神，配合任督姜灸，平調陰陽。二診上癥好轉，夜寐轉佳，腰酸，舌質稍紅，苔薄白，脈細，上方去石決明、珍珠母、麻黃根、浮小麥，加黃精、枸杞子以滋水涵木。三診諸癥皆除，繼服前方以固護其本，鞏固療效。