梁 堯，劉 強(qiáng)，黃貴華，鄭超偉

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

著名中醫(yī)劉力紅教授師從欽安盧氏醫(yī)學(xué)當(dāng)代傳人盧崇漢先生，發(fā)揚(yáng)其師扶陽(yáng)一脈學(xué)問(wèn)，致力于醫(yī)道傳承。筆者近年有幸從學(xué)于劉力紅教授，臨床習(xí)用欽安盧氏醫(yī)學(xué)桂枝法、四逆法治療脾胃病、肝病，現(xiàn)將治療陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎體會(huì)總結(jié)如下。

1 欽安盧氏醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想概述

欽安盧氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為人之元?dú)庥址Q(chēng)元陽(yáng)，元陽(yáng)化生的相火寄于命門(mén)，藏于腎水，是為坎陽(yáng)；化生的君火藏于心陰之中，是為離火。離火下照生胃土，坎水中的相火熏蒸生脾土，即鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪f(shuō)“二氣往來(lái)，化生中土”。心火下暖腎水，腎水上潤(rùn)心火，水火既濟(jì)，二火相照，“相火以位，君火以明”，中土健運(yùn)不息，氣血生化有源，氣機(jī)周流不止。元陽(yáng)之氣子時(shí)發(fā)動(dòng)，始于太陽(yáng)，終于厥陰，依太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰循序流行，周而復(fù)始，如環(huán)無(wú)端。六經(jīng)皆是一元陽(yáng)氣流行所化，皆受一元陽(yáng)氣主宰，故鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f(shuō)“仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣”。萬(wàn)病皆因坎中這一元陽(yáng)氣受損而生，六淫、飲食、七情、勞倦等阻礙一元陽(yáng)氣流行，影響了坎離水火的交濟(jì)，損陽(yáng)傷正，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。治病的過(guò)程就是去除影響一元?dú)鈾C(jī)周流的障礙，恢復(fù)坎離水火的既濟(jì)，臨床宜“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”，依六經(jīng)脈證，辨其病在何經(jīng)，治法或汗、或清、或下、或和、或溫，或補(bǔ)，及時(shí)解除障礙，使水火二氣正常往來(lái)，化生中土，在中土的和合作用下，水火交濟(jì)，氣血生化，氣機(jī)周流，精神氣血如日月往來(lái)盈虛消長(zhǎng)。

2 欽安盧氏醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 相火不足 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“邪之所湊，其氣必虛”。太陽(yáng)為六經(jīng)之藩籬，太陽(yáng)與少陰相表里，少陰乃太陽(yáng)之底，少陰真陽(yáng)充沛，推動(dòng)太陽(yáng)蒸騰氣化，太陽(yáng)經(jīng)氣充盛，才能抵御外邪，當(dāng)少陰真陽(yáng)虧損，命門(mén)相火不足，太陽(yáng)氣化功能變?nèi)酰h不固，則感受肝炎疫毒；相火受損，太陽(yáng)氣化不足，還易感六淫寒邪，致使上焦不能如霧、中焦不能如漚、下焦決瀆不利，水液代謝障礙，濕邪痰濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱互結(jié)可致黃疸；相火不足不能上溫脾土，脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，而見(jiàn)納呆、脘腹脹滿(mǎn)、疲乏等證；脾失火溫，土不養(yǎng)木，木氣不暢也可致肝氣不舒；相火不足，腎水不溫，水寒木郁，肝木不舒，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，可見(jiàn)肝經(jīng)循行的肋脅區(qū)疼痛不適；肝膽為表里，肝氣郁結(jié)易致膽失疏泄，膽氣不舒，膽汁不循常道而見(jiàn)口苦、皮膚黃染。

2.2 君火不明 君火與相火之間以相火為主，君火為從，相火不足易造成君火不明，君火不明則七情易郁，情志不暢而肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)氣機(jī)不暢易致血瘀，氣滯血瘀可見(jiàn)肝區(qū)（右肋脅）疼痛或不適，易怒，胸悶，喜太息；君火不能下潛暖胃而胃土不生，胃失受納而惡心甚至嘔吐；君火不明還可以表現(xiàn)為行為乖張，生活起居無(wú)常，不能自我管理，熬夜，酗酒，進(jìn)一步造成相火不足。

脾胃中土為后天之本，氣血生化之源，君相火不足，二火往來(lái)化生中土作用弱，化源不足，氣血生化乏源、精血不足而見(jiàn)眼睛干澀、視物模糊、頭暈?zāi)垦?、語(yǔ)聲低、息短懶言、面色青白、無(wú)神或少神等癥。化源不足無(wú)力養(yǎng)君相二火，形成惡性循環(huán)。

總之，陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎以陽(yáng)虛為本，氣滯、血瘀、濕邪、痰濁等內(nèi)生陰邪為標(biāo)。

3 陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎的六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證不僅僅用于外感疾病，還可以用于治療內(nèi)傷疾病。如清代名醫(yī)柯韻伯在《傷寒論翼》中說(shuō)：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專(zhuān)為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！迸R床上筆者常用六經(jīng)辨證治療慢性乙型肝炎。

《傷寒論》第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！钡?80條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)鞕?！钡?63條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。”第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！标?yáng)虛型慢性乙型肝炎表現(xiàn)為右肋脅疼痛或不適，勞累或休息不佳時(shí)發(fā)作加重，常伴脘腹脹滿(mǎn)，納呆，或饑而不欲食，腰背四肢拘緊，疲乏，語(yǔ)聲低，息短懶言，面色青白，無(wú)神或少神，畏寒肢冷，口水多，口苦或口淡無(wú)味，咽干，不口渴或口干欲飲熱，小便黃，皮膚黃染而色暗，大便溏或大便溏黏不暢，舌淡苔滑或潤(rùn)，脈浮緊或右關(guān)脈滯或短緊，左關(guān)脈沉滯，左尺脈沉按至骨多緊或弱或短。根據(jù)以上六經(jīng)病辨證綱要及本病脈癥，本病六經(jīng)辨證當(dāng)屬太陰病（太陰兼太陽(yáng)病、太陰兼少陽(yáng)病、太陰兼陽(yáng)明?。?、厥陰病、少陰病。

4 陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎的治療

《傷寒論》第276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！泵}浮，是兼有太陽(yáng)病，該條文提示太陰病兼太陽(yáng)可以桂枝湯治療。第279條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！贝藯l文提示太陽(yáng)表證誤下邪入太陰可用桂枝加芍藥湯治療，太陰兼陽(yáng)明病可用桂枝加大黃湯治療。第163條：“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝藯l文提示表證誤下邪入太陰，以里虛寒為主以理中湯內(nèi)溫太陰，加桂枝外解太陽(yáng)。第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！贝藯l文提示無(wú)表證、內(nèi)臟虛寒的太陰病用四逆輩溫里治療。從這些條文還可以得到啟發(fā)，太陰病兼太陽(yáng)、太陰兼陽(yáng)明均可以桂枝類(lèi)方進(jìn)行治療。欽安盧氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪犯少陽(yáng)未罷，易內(nèi)傳太陰，治太陰常兼治少陽(yáng)，少陽(yáng)病可用由桂枝湯變通而來(lái)的桂枝法治療；三陰病都是里虛寒證，皆可以由四逆湯變通而來(lái)的四逆法進(jìn)行治療。根據(jù)仲景理法及欽安盧氏醫(yī)學(xué)，筆者治療陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎、太陰病兼三陽(yáng)證常用桂枝法治療，三陰證（太陰、少陰、厥陰）用四逆法治療。

4.1 太陰兼三陽(yáng)證 太陰兼三陽(yáng)證的慢性乙型肝炎最常見(jiàn)是兼太陽(yáng)證，其主要表現(xiàn)為：脘腹飽脹，無(wú)食欲，乏力，右肋脅不適，腰背四肢拘緊不適，語(yǔ)低，面色白，畏寒肢冷，口淡無(wú)味，咽干，口不渴，小便清，大便溏爛，舌淡白，苔滑或潤(rùn)，脈浮緊，右關(guān)脈沉取滯緊，左關(guān)沉取脈弦或弦緊。其中腹?jié)M、便溏是太陰虛寒表現(xiàn)，腰背四肢拘緊不適，脈浮緊，是太陽(yáng)受寒表現(xiàn)。常用基本方：桂枝尖15 g，淫羊藿20 g，白術(shù)15 g，炒西茴香15 g，公丁香6 g，西砂仁9 g，生姜20 g，炙甘草9 g。盧鑄之言桂枝能“由少陰出于太陽(yáng)膀胱之囊也。引交太陰，太陰肺脾也，肺脾得其辛溫之性，一施化源交諸于心”“得淫羊藿一出一入，一開(kāi)一合，以引陽(yáng)而入陰，以宣陽(yáng)而化陰，使內(nèi)外宣通，陰陽(yáng)協(xié)和，而營(yíng)能守中，衛(wèi)能護(hù)外，人身內(nèi)外如一，百脈暢調(diào)，周身舒達(dá)矣”［1］9。白術(shù)健脾化濕，培土養(yǎng)木。西茴香微辛微溫，疏理肝脾，開(kāi)肝氣之郁結(jié)，宣肝脾之郁滯。公丁香大辛大溫，疏肝調(diào)脾，與生姜、炙甘草同用，調(diào)火土，使中焦得通。西砂仁理三焦之氣機(jī)，引水火之交濟(jì)［2］。全方諸藥配伍共奏內(nèi)溫太陰，外解太陽(yáng)，健脾化濕，溫肝疏肝，暢達(dá)三焦，交濟(jì)水火之功。若如兼見(jiàn)口苦、咽干、頭眩等少陽(yáng)樞機(jī)不利見(jiàn)證，可加白芷15 g、延胡索15 g、郁金15 g以理氣調(diào)樞，化濁升清。若如兼大便黏膩不暢，腹脹不喜按，口渴欲飲，脈滑大，是濕熱濁邪阻滯陽(yáng)明，可暫去西茴香、公丁香、生姜，仿桂枝加大黃湯意加藿香15 g、厚樸15 g、大黃10 g以通腑泄?jié)帷Ｈ羧缂嬗悬S疸，小便不利，大便不暢，是濕邪內(nèi)郁發(fā)黃，可加茵陳30 g、梔子10 g、茯苓20 g以化濕去黃。若如既有腰背四肢拘緊不適等太陽(yáng)證，還有精神短少、左尺脈沉按至骨多緊或弱或短，是兼有少陰病，可在上述基本方上加附子15 g治療。兼雜的三陽(yáng)證解除后，按下面方法治療三陰證。

4.2 三陰證 三陰證總的病機(jī)是里虛寒，治療總則是溫里，用四逆法治療?；痉剑褐聘阶?5 g，白術(shù)12 g，炒西茴香12 g，西砂仁9 g，公丁香6 g，青皮10 g，淫羊藿12 g，生姜15 g，炙甘草6 g。方解：盧鑄之言附子能“大溫腎水，水暖而氣行，氣行而木暢。木乃生火之源，所生之膽火，即腎中之真陽(yáng)所化寄居于命門(mén)，古人名曰相火，相火即真火也。所生之心火為離中之假火，即君火為凡火，真火居下，熏蒸于上”“得白術(shù)先后并舉，使水土合德，土覆其水，水不泛濫”“得砂仁使水中之陽(yáng)，隨辛潤(rùn)之氣，緣木上行，仍能歸極，本末皆治矣”“得淫羊藿引坤土之性，與水相合，如腎竅，環(huán)精室，啟男女氤氳之性，上通天，中達(dá)地，水火互功，乾坤返本，脾腎交固，先后永定矣”“得姜草使火土有用，陰陽(yáng)得理，氣血得調(diào)，健強(qiáng)脾胃”［1］5-8，青皮味苦、辛，氣味皆厚，能入足厥陰經(jīng)，可破滯氣，化堅(jiān)積。炒西茴香疏肝調(diào)脾，開(kāi)郁宣滯。丁香大辛大溫，溫腎暖肝調(diào)脾。全方諸藥共奏溫腎補(bǔ)脾，調(diào)和土木，理氣解郁，水火互功，脾腎交固，先后天互濟(jì)之功。臨證加減：①如肋脅部疼痛位置固定不移，呈刺痛，舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，是兼有厥陰血分瘀結(jié)。氣為陽(yáng)，血為陰，氣為血之主，氣行則血行，氣得溫而行，坎中一陽(yáng)充沛，坎水溫暖上升，才能滋養(yǎng)木，木才能升發(fā)暢達(dá)（水生木），故在溫扶陽(yáng)氣基礎(chǔ)上適當(dāng)加入鱉甲15 g、三七8 g、川芎10 g、地鱉蟲(chóng)10 g等血分藥，瘀血可化。②如神疲乏力，面色萎黃，舌淡苔少，脈細(xì)無(wú)力，為氣血不足，精血虧虛，上方可適當(dāng)加干姜15 g、黨參15 g、黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、補(bǔ)骨脂15 g、巴戟天15 g等以益氣補(bǔ)血，填精固本。③兼身目黃染，為寒濕內(nèi)郁，上方加茵陳30 g以化濕退黃。

5 病案舉隅

患者，男，42歲，2019年7月16日初診。主訴：反復(fù)腹脹、乏力、右肋脅不適3年余，再發(fā)伴肩背不適2天?，F(xiàn)病史：3年來(lái)，患者常感腹脹、乏力、右肋脅不適，多在疲勞或休息不佳時(shí)發(fā)作，反復(fù)就醫(yī)，診斷為慢性乙型病毒性肝炎（中度），予抗病毒、保肝治療（具體不詳）效果不穩(wěn)定，2天前因工作不順再發(fā)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹脹，乏力，右肋脅不適，肩背不適，食少，惡寒肢冷，面色晦暗，大便溏，每日3～4次，欠暢，寐淺，舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚膩，脈浮緊，右關(guān)脈沉取滯緊，左關(guān)沉取脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：ALT 175 U/L，AST 145 U/L，HB-sAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。彩超檢查提示：肝臟彌漫性損害。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎（中度）。中醫(yī)診斷：太陰病兼太陽(yáng)證。治宜內(nèi)溫太陰外解太陽(yáng)。處方：桂枝尖15 g，葛根30 g，茯神20 g，白術(shù)15 g，炒西茴香15 g，公丁香6 g，西砂仁9 g，生姜30 g，炙甘草9 g。5劑。每日1劑，水煎服。

2019年7月22日二診：患者惡寒及肩背不適消失，仍腹脹、乏力、右肋脅不適，納稍好轉(zhuǎn)，大便溏爛，每日2～4次，欠暢，寐淺，舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚膩，右關(guān)脈沉取滯緊，左關(guān)沉取脈弦。處方：上方去葛根，加白豆蔻15 g、法半夏9 g、陳皮12 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2019年7月30日三診：患者腹脹、乏力及右肋脅不適均稍減輕，納好轉(zhuǎn)，大便仍溏爛，每日2～4次，欠暢，睡眠稍改善，舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚膩，右關(guān)脈沉取滯緊，左關(guān)沉取脈弦，處方：上方加石菖蒲20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2019年8月14日四診：患者腹脹、乏力及右肋脅不適明顯減輕，納可，大便欠成形，每日2次，欠暢，睡眠繼續(xù)改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，右關(guān)脈沉取稍滯緊，左關(guān)沉取脈弦，處方：上方去生姜、白豆蔻加黨參15 g、干姜15 g。21劑，每日1劑，水煎服。

2019年9月5日五診：患者腹脹不明顯，乏力及右肋脅不適繼續(xù)減輕，納可，大便欠成形，每日2次，欠暢，睡眠尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，右關(guān)脈沉取稍滯緊，左關(guān)沉取脈稍弦。處方：制附子15 g（先煎），白術(shù)12 g，炒西茴香12 g，西砂仁9 g，公丁香6 g，青皮10 g，淫羊藿12 g，干姜15 g，黨參15 g，炙甘草6 g。21劑，每日1劑，水煎服。

2019年9月28日六診：患者無(wú)明顯不適，精神可，納佳，二便調(diào)，寐可，舌淡紅，苔薄白，右關(guān)脈沉取稍滯，左關(guān)沉取脈稍弦，實(shí)驗(yàn)室檢查提示:ALT 41 U/L，AST 39 U/L，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。彩超檢查提示：肝臟光點(diǎn)增粗。隨訪3個(gè)月均無(wú)不適。

按語(yǔ)：患者反復(fù)腹脹、乏力、肋脅不適，正氣內(nèi)虛，復(fù)因過(guò)勞受寒，內(nèi)外交逼，太陰兼見(jiàn)太陽(yáng)，在太陰兼三陽(yáng)證基礎(chǔ)方上加茯神、葛根，生姜加量，加強(qiáng)散寒解表之功，舒項(xiàng)背太陽(yáng)經(jīng)氣，利水安神；二診時(shí)患者惡寒及肩背不適消失，脈輕取已無(wú)緊象，太陽(yáng)表證已解，轉(zhuǎn)入中焦治療為主，加白豆蔻、法半夏、陳皮以化濕行氣，和胃暢中；三診因患者睡眠不佳，舌苔膩，加石菖蒲化濁通心竅以交水火；四診患者舌苔膩消失，中焦?jié)駶嵋鸦?，加黨參、干姜溫中益氣滋化源；五診以后患者腹脹已不明顯，納可，太陰已復(fù)，中焦通暢，改四逆法大溫中下，調(diào)和肝脾，化盡余邪。